射頻消融手術(shù)1

1、射頻消融手術(shù)概述,心臟射頻消融術(shù)（catheter radiofrequency ablation）是將電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈或動(dòng)脈血管送入心腔特定部位，釋放射頻電流導(dǎo)致局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌凝固性壞死，達(dá)到阻斷快速心律失常異常傳導(dǎo)束和起源點(diǎn)的介入性技術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管向心腔內(nèi)導(dǎo)入的射頻電流損傷范圍在1-3 mm，不會(huì)造成機(jī)體危害。射頻消融術(shù)目前已經(jīng)成為根治陣發(fā)性心動(dòng)過速最有效的方法。,射頻消融的手術(shù)機(jī)制,心臟射頻消融手術(shù)的機(jī)制,利用射頻電流（頻率

2、為485K Hz的正弦交流電）通過心肌組織時(shí)產(chǎn)生電磁熱,導(dǎo)致組織溫度升高,脫水,造成心肌凝固性壞死,以破壞異常傳導(dǎo)路徑或起源興奮點(diǎn)而達(dá)到治療心動(dòng)過速的目的.,心臟射頻消融的主治病癥,房室折返型心動(dòng)過速 （旁道）房室結(jié)折返型心動(dòng)過速（雙徑路）房撲、房速、房顫 （房性心律失常）室早、室速 （室性心律失常）,,（室上性

3、心律失常）,PS：對(duì)于我公司產(chǎn)品,主要治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,PSVT,如何進(jìn)行手術(shù),血管穿刺導(dǎo)管放置電生理檢查射頻消融治療,射頻消融手術(shù)在DSA手術(shù)室進(jìn)行，需要在血管造影機(jī)X線透視下進(jìn)行。,射頻消融儀,電生理工作站,備注：除顫器；心肺復(fù)蘇設(shè)備；血壓、氧飽和度監(jiān)護(hù)儀等,射頻手術(shù)需要的儀器耗材,穿刺及導(dǎo)管放置（1）,穿刺部位選擇：頸內(nèi)靜脈；鎖骨下靜脈；雙側(cè)股靜、動(dòng)脈電極導(dǎo)管的放置標(biāo)測(cè)電極一般都放：冠狀竇、希氏束、右室心尖及高

4、位右房，全部通過靜脈系統(tǒng)；消融導(dǎo)管則根據(jù)心律失常類型選擇通路；,Medtronic,穿刺及導(dǎo)管放置（1）,穿刺及導(dǎo)管放置（2）,消融導(dǎo)管根據(jù)心律失常類型選擇通路左側(cè)旁道或室早（室速）：由股動(dòng)脈逆行入左心室右側(cè)旁道、雙徑或室早（室速）：由股靜脈入右房、右室房顫：由股靜脈經(jīng)房間隔穿刺入左房房撲：由股靜脈入右房,記錄到的心電信號(hào)通過尾線輸入到記錄儀（多導(dǎo)儀）中通過標(biāo)測(cè)導(dǎo)管的任何 一個(gè)電極都可以進(jìn)行刺激,圖示：心腔內(nèi)標(biāo)測(cè)電極的

5、位置,標(biāo)測(cè)電極放置的最終位置,記錄的心內(nèi)信號(hào),心臟電生理檢查,心臟電生理檢查是以整體心臟或心臟的一部分為對(duì)象，記錄心內(nèi)心電圖、標(biāo)測(cè)心電圖和應(yīng)用各種特定的電脈沖刺激，藉以診斷和研究心律失常的一種方法。對(duì)于竇房結(jié)、房室結(jié)功能評(píng)價(jià)，預(yù)激綜合征旁路定位、室上性心動(dòng)過速和室性心動(dòng)過速的機(jī)理研究，以及篩選抗心律失常藥物和擬定最佳治療方案，均有實(shí)際重要意義。,PS:心臟電生理檢查是整個(gè)射頻消融手術(shù)的基石，由于內(nèi)容涉及整個(gè)心臟電生理學(xué)基礎(chǔ)，內(nèi)容繁雜，本

6、處不做詳細(xì)講解，另辟章節(jié)介紹。,射頻消融,,導(dǎo)管的定位病變部位的判斷“靶點(diǎn)”部位的定位手術(shù)成功與否的判斷,電生理記錄儀的作用,發(fā)送刺激脈沖刺激心臟，使心臟按刺激的頻率跳動(dòng)，從而誘發(fā)和終止心動(dòng)過速。 若用刺激儀不能誘發(fā)心動(dòng)過速，則滴加異丙腎心率逐步加快，從而誘發(fā)心動(dòng)過速。,刺激儀的作用,產(chǎn)生485K Hz的高頻交流電，通過消融導(dǎo)管送至標(biāo)測(cè)到的靶點(diǎn)位置，通過交流電產(chǎn)生的熱效應(yīng)，從而使病灶點(diǎn)的心臟內(nèi)膜脫水、壞死，失

7、去電傳導(dǎo)特性，從而達(dá)到根治心動(dòng)過速。目前，PSVT的根治率在98%,射頻消融儀的作用,射頻消頻手術(shù)中用到的器械,（1）穿刺針（2） 導(dǎo)絲：有長導(dǎo)絲和短導(dǎo)絲。（1F=0.33MM）(3)鞘管:包括內(nèi)鞘和外鞘,按用途分為動(dòng)脈鞘和靜脈鞘:按其外徑粗細(xì)分為5F,6F,7F,8F(其中6F=2MM)(4)標(biāo)測(cè)導(dǎo)管與射頻消融導(dǎo)管,射頻消融導(dǎo)管分類,5F6F7F8F1F=0.33MM (和鞘管大小配套使用),按外徑粗細(xì)分為,A：標(biāo)測(cè)導(dǎo)

8、管,射頻消融導(dǎo)管分類,按其用途分為,常用來標(biāo)測(cè)HRA，HBE，RVA，也可用來標(biāo)測(cè)冠狀竇，一般為四極導(dǎo)管。,冠狀竇是最大的心臟靜脈，位于左房和左室間的冠狀溝，流入右心室。 冠狀竇流入右心房的開口叫作冠狀竇口，冠狀竇口的確切位置因人而異，一般在三尖瓣、下腔靜脈和橢圓囊隱窩之間。 冠狀竇是有創(chuàng)電生理檢查和射頻消融手術(shù)的關(guān)鍵，導(dǎo)管插入冠狀竇記錄左房和左室的電信號(hào)。射頻消融室上速時(shí)，通過冠狀竇導(dǎo)管為大頭導(dǎo)管在左

9、房或左室定位。所以冠狀竇導(dǎo)管有的電極比較多，有四極，八極，十極或更多極（一般用四極或十極）,B：冠狀竇導(dǎo)管,射頻消融導(dǎo)管分類,射頻消融導(dǎo)管分類,因?yàn)閷?dǎo)管的第一個(gè)電極表面積是一般電極的4倍（電極寬度為4MM），所以叫大頭導(dǎo)管。用該極放電手術(shù)成功率比一般電極高。 該導(dǎo)管既可用來看波形，又可以用來放電，通過射頻轉(zhuǎn)換盒進(jìn)行切換。 手術(shù)中常用藍(lán)大頭，紅大頭，黃大頭和藍(lán)加硬大頭或其他加硬大頭導(dǎo)管。 射頻消

10、融導(dǎo)管的電性能必須保證其電阻<=6歐姆,C：大頭導(dǎo)管,按遠(yuǎn)端（插入心臟的一端）的彎度分為,藍(lán)導(dǎo)管(55MM)紅導(dǎo)管(45MM)黃導(dǎo)管藍(lán)加硬導(dǎo)管紅加硬導(dǎo)管黃加硬導(dǎo)管,射頻消融導(dǎo)管分類,射頻手術(shù)中可能用到SWARTZ鞘，該鞘既有一般鞘管作用，又有導(dǎo)引管的作用，可用來支撐導(dǎo)管，使導(dǎo)管很好的貼靠心肌組織，提高標(biāo)測(cè)和放電效果，從而縮短時(shí)間，提高手術(shù)成功率， 另外，射頻消融手術(shù)中還可能用到房間隔穿刺針，當(dāng)病例是左側(cè)旁道

11、時(shí)，導(dǎo)管大頭既可以通過股動(dòng)脈到達(dá)左心房，也可以通過穿刺房間隔到達(dá)左心房（特別是病人主動(dòng)脈瓣有病變時(shí)）,射頻手術(shù)中可能用到的其它器械,鹽酸利多卡因（局部麻醉用）肝素（抗凝血）異丙腎上腺素ATP（阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)）急救藥品等,射頻消融所用的藥品,監(jiān)測(cè)大頭溫度是為了防止熱量不能隨著血液流動(dòng)及時(shí) 散發(fā)出去監(jiān)測(cè)阻抗是心臟內(nèi)大頭電極與背極板之間的陰抗,正常 值在80-120歐姆之間,在冠狀竇內(nèi)放電時(shí),阻

12、抗會(huì)較高,可能超過160歐姆,血液結(jié)痂凝固在大頭電極上后,阻抗迅速升高,超過200歐,射頻消融手術(shù)中溫度監(jiān)測(cè)和阻抗監(jiān)測(cè)的意義,射頻消融的功能主治,射頻消融手術(shù)主要用來旁道，雙徑路引起的心動(dòng)過速（根治率在98%以上）還可以治療室速，房速，房撲，房顫，頻發(fā)早搏等。,射頻消融手術(shù)的機(jī)制,利用射頻電流（頻率為100KHZ-1.5MKHZ的正弦交流電）通過心肌組織時(shí)產(chǎn)生電磁熱,導(dǎo)致組織溫度升高,脫水,造成心肌凝固性壞死,以破壞異常傳導(dǎo)路徑或民位

13、興奮點(diǎn)而達(dá)到治療心動(dòng)過速的目的.,如何進(jìn)行手術(shù),穿刺插管技術(shù)(以股靜脈為例)一般選用右側(cè)股靜脈,腹股溝常規(guī)消毒,用左手中、食、無名指輕觸及股靜脈。以股靜脈為標(biāo)記，在腹股溝下不為2CM，股靜脈內(nèi)側(cè)1CM處，用1%-2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，與皮膚成30-45角度進(jìn)針，直至整個(gè)穿刺針進(jìn)入皮下或針頭碰觸骨骼，不能繼續(xù)進(jìn)入（針穿透股靜脈）。小心慢慢后退穿刺針，一旦進(jìn)入股靜脈內(nèi)，可見暗紅色靜脈血緩緩流出，經(jīng)針孔放入指引導(dǎo)絲。退出穿刺針，保留導(dǎo)絲，

14、在導(dǎo)絲進(jìn)皮處，用手術(shù)刀輕輕切開皮膚，經(jīng)導(dǎo)絲插入靜脈鞘，退出導(dǎo)絲和內(nèi)鞘，經(jīng)外鞘內(nèi)腔放入電極導(dǎo)管。參照X線透視下導(dǎo)管位置和記錄儀心內(nèi)心電圖形可確定導(dǎo)管位置是否正確。,常用穿刺部位,穿刺右股靜脈，經(jīng)過下腔靜脈：用來放HRA，HBE，RV等導(dǎo)管 穿刺左鎖骨下靜脈，經(jīng)過上腔靜脈——用來放CS導(dǎo)管;穿刺右股動(dòng)脈，逆行經(jīng)過主動(dòng)脈、右室——用來放大頭導(dǎo)管到左室（消融左側(cè)旁道）,射頻消頻手術(shù)中用到的器械,（1）穿刺針（2） 導(dǎo)絲：有長導(dǎo)絲和短導(dǎo)絲

15、。（1F=0.33MM）(3)鞘管:包括內(nèi)鞘和外鞘,按用途分為動(dòng)脈鞘和靜脈鞘:按其外徑粗細(xì)分為5F,6F,7F,8F(其中6F=2MM)(4)射頻消融導(dǎo)管,射頻消融導(dǎo)管分類,5F6F7F8F1F=0.33MM (和鞘管大小配套使用),,按外徑粗細(xì)分為,按遠(yuǎn)端（插入心臟的一端）的彎度分為,藍(lán)導(dǎo)管紅導(dǎo)管黃導(dǎo)管藍(lán)加硬導(dǎo)管紅加硬導(dǎo)管黃加硬導(dǎo)管,射頻消融導(dǎo)管分類,A：標(biāo)測(cè)導(dǎo)管,射頻消融導(dǎo)管分類,按其用途分為,常用來標(biāo)測(cè)HR

16、A，HBE，RVA，也可用來標(biāo)測(cè)冠狀竇，一般為四極導(dǎo)管：,冠狀竇是最大的心臟靜脈，位于左房和左室間的冠狀溝，流入右心室。 冠狀竇流入右心房的開口叫作冠狀竇口，冠狀竇口的確切位置因人而異，一般在三尖瓣、下腔靜脈和橢圓囊隱窩之間。 冠狀竇是有創(chuàng)電生理檢查和射頻消融手術(shù)的關(guān)鍵，導(dǎo)管插入冠狀竇記錄左房和左室的電信號(hào)。射頻消融室上速時(shí)，通過冠狀竇導(dǎo)管為大頭導(dǎo)管在左房或左室定位。所以冠狀竇導(dǎo)管有的電極比較多，有四極

17、，八極，十極或更多極（一般用四極或十極）,B：冠狀竇導(dǎo)管,射頻消融導(dǎo)管分類,射頻消融導(dǎo)管分類,因?yàn)閷?dǎo)管的第一個(gè)電極表面積是一般電極的4倍（電極寬度為4MM），所以叫大頭導(dǎo)管。用該極放電手術(shù)成功率比一般電極高。 該導(dǎo)管既可用來看波形，又可以用來放電，通過射頻轉(zhuǎn)換盒進(jìn)行切換。 手術(shù)中常用藍(lán)大頭，紅大頭，黃大頭和藍(lán)加硬大頭或其他加硬大頭導(dǎo)管。 射頻消融導(dǎo)管的電性能必須保證其電阻<=6歐姆,C：

18、大頭導(dǎo)管,射頻手術(shù)中可能用到SWARTZ鞘，該鞘既有一般鞘管作用，又有導(dǎo)引管的作用，可用來支撐導(dǎo)管，使導(dǎo)管很好的貼靠心肌組織，提高標(biāo)測(cè)和放電效果，從而縮短時(shí)間，提高手術(shù)成功率， 另外，射頻消融手術(shù)中還可能用到房間隔穿刺針，當(dāng)病例是左側(cè)旁道時(shí)，導(dǎo)管大頭既可以通過股動(dòng)脈到達(dá)左心房，也可以通過穿刺房間隔到達(dá)左心房（特別是病人主動(dòng)脈瓣有病變時(shí)）,射頻手術(shù)中可能用到的其它器械,鹽酸利多卡因（局部麻醉用）肝素（抗凝血）異丙腎

19、急救藥品等,射頻消融所用的藥品,X光機(jī)電生理記錄儀射頻機(jī)刺激儀除顫儀（備用：手術(shù)中病人發(fā)生惡性心動(dòng)過速和藥品不能終止的心動(dòng)過速）等。,射頻消融手術(shù)所用的醫(yī)療設(shè)備,射頻消融手術(shù)基本過程,（1）穿刺部位消毒、蓋手術(shù)單（2）穿刺、下導(dǎo)管（3）電生理檢查，找“靶點(diǎn)”：用刺激儀誘發(fā)心動(dòng)過速，然后用電極同步記錄心電活動(dòng)，找出心動(dòng)過速中發(fā)生電活動(dòng)的部位，即心動(dòng)過速的起源點(diǎn)，就是大頭消融的“靶點(diǎn)”（4）放電，直到心電圖改變，用刺激儀繼續(xù)

20、刺激，若能誘發(fā)心動(dòng)過速，重新標(biāo)測(cè)，放電；否則觀察十五分鐘，病人無異常情況，手術(shù)成功，撤出導(dǎo)管和內(nèi)鞘，壓迫穿刺部位，觀察十五到二十鐘（5）包扎傷口，手術(shù)結(jié)束,導(dǎo)管的定位病變部位的判斷“靶點(diǎn)”部位的定位手術(shù)成功與否的判斷,電生理記錄儀的作用,發(fā)送刺激脈沖刺激心臟，使心臟按刺激的頻率跳動(dòng)，從而誘發(fā)和終止心動(dòng)過速。 若用刺激儀不能誘發(fā)心動(dòng)過速，則滴加異丙腎心率逐步加快，從而誘發(fā)心動(dòng)過速。,刺激儀的作用,監(jiān)測(cè)大頭溫度