2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、電 子 病 歷,─構筑醫(yī)院信息大平臺,路 榮,logo,,,,醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)(CIS),區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)(GMIS ),醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(HIS),醫(yī)院信息化發(fā)展階段,logo,,內(nèi)容摘要,logo,病歷的演變,病歷的歷史可追溯到公元前5世紀,希波克拉底提倡病歷需實現(xiàn)以下兩個目標:①應準確地反映疾病的過程。②應指出疾病的可能原因。最初病歷僅記載醫(yī)生對患者的觀察和診療意見,其后隨醫(yī)療技術的不斷發(fā)展,病歷不斷豐富。隨著科

2、技的發(fā)展,紙質(zhì)病已遠遠不能滿足醫(yī)學發(fā)展,如高科技的影像圖片、音視頻等信息無法記錄在紙上,紙質(zhì)病歷不能進行直接的數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析,也難以作數(shù)據(jù)挖掘和知識發(fā)現(xiàn)。電子病歷應運而生。,logo,,電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機構信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。,電子病歷,電子病歷概念,logo,電子病歷特點,數(shù)據(jù)類型多

3、 有文本、數(shù)據(jù)表、圖像、音頻、視頻、波形和專用格式數(shù)據(jù)等,模態(tài)和結(jié)構化程序各不相同。來源多樣 有醫(yī)生手工錄入的文本病歷,有通過各種醫(yī)療儀器和設備、PACS、檢驗信息系統(tǒng)獲取的數(shù)據(jù)。涉及范圍廣 應用范圍廣,功能復雜,涵蓋住院、門診、醫(yī)技、藥房等不同科室,涉及醫(yī)護、管理、科研和患者等各類人員,包括數(shù)據(jù)錄入、數(shù)據(jù)瀏覽、數(shù)據(jù)分析、決策支持等多層次應用。,logo,電子病歷系統(tǒng),,電子病歷系統(tǒng),與相關

4、服務,它應該包括病人全部的臨床信息和豐富的醫(yī)學知識,在滿足病人信息安全性的前提下提供不同系統(tǒng)之間的電子病歷信息共享服務和互聯(lián)服務。,是以病人為中心的信息集成,logo,美國醫(yī)療信息與管理學會 HIMSS,HIMSS-電子病歷發(fā)展階段,logo,從分析報告可以看出美國70%的醫(yī)院處在0~2階段,其余多集中在第3階段,達到第6階段不到百分之一。其中600張床位以上的137家大型醫(yī)院平均得分為3.15553,意味著美國頂級大型醫(yī)院的信息

5、化建設水平平均處在第3階段。同時,在美國無線移動醫(yī)護工作站和腕帶標識系統(tǒng)應用廣泛,對于避免身份識別差錯,減少錯誤具有重大意義。,國外電子病歷現(xiàn)狀-美國,logo,電子病歷系統(tǒng)應用較普遍。臨床醫(yī)生和護士工作站整合了各種臨床信息系統(tǒng)和知識庫,功能非常強大,操作方便。同時采用筆記本電腦和PDA實現(xiàn)醫(yī)生移動查房和護士床旁操作,實現(xiàn)無線網(wǎng)絡化和移動化。 電子病歷特點:功能強大的醫(yī)囑系統(tǒng) 、規(guī)范的臨床路徑 、詳細的病人

6、信息 、 方便的提示信息 。,國外電子病歷現(xiàn)狀-日本,logo,20世紀90年代末開展了一些實驗性電子病歷項目。自2000年起,在醫(yī)院信息系統(tǒng)的基礎上,添加了給病人開醫(yī)囑、寫病歷、開化驗單、檢查單、查閱學習典型病歷等電子病歷初級功能。以Word類似的文本為主,主要著力點在利用計算機來加快病歷書寫速度。 衛(wèi)生部的《全國衛(wèi)生信息化發(fā)展規(guī)劃綱要(2003-2010)年》和《2006-2020年國家信息化發(fā)展戰(zhàn)略》對電子病歷的

7、發(fā)展做出了明確的說明。,我國電子病歷發(fā)展現(xiàn)狀,logo,目前很多大型醫(yī)院已經(jīng)擁有了醫(yī)護工作站、移動 醫(yī)護工作站、藥房系統(tǒng)、全院PACS等系統(tǒng),可以實 現(xiàn)部分界面和工作流程的集成,在某種意義上達到了 HIMSS第5 階段的閉環(huán)管理。但由于缺少第2階段要 求的受控醫(yī)學詞匯表以及支持臨床決策的臨床數(shù)據(jù)倉 庫,很難實現(xiàn)高效方便地獲取病人完整和準確的診 療信息。,我國電子病歷發(fā)展現(xiàn)狀,logo,借鑒

8、美國和日本的成功經(jīng)驗和優(yōu)點,研發(fā)和實施一系列平臺和系統(tǒng)。 主要包括:臨床數(shù)據(jù)中心、臨床信息服務平臺、電子病歷集成瀏覽視圖、計算機醫(yī)囑錄入系統(tǒng)、標準化結(jié)構化的醫(yī)療文檔編輯與管理系統(tǒng)、閉環(huán)醫(yī)囑管理系統(tǒng)、臨床知識庫管理系統(tǒng)、臨床決策支持系統(tǒng)、受控醫(yī)學術語管理系統(tǒng)、臨床路徑管理系統(tǒng)以及移動醫(yī)護工作站等系統(tǒng)。,我國電子病歷建設思路,logo,整體框架:構建一體化的醫(yī)院信息系統(tǒng)集成平 臺,實現(xiàn)不同科室和系統(tǒng)之間工作流和

9、數(shù)據(jù)的集成。 建立以臨床數(shù)據(jù)倉庫和受控醫(yī)學詞匯表為核心,可長 久存儲和管理臨床信息的醫(yī)療數(shù)據(jù)中心。建立一體化 醫(yī)護工作站,方便快捷地實現(xiàn)集成信息的一體化呈現(xiàn)。,我國電子病歷建設思路,logo,系統(tǒng)集成平臺:以IHE技術框架和互操作規(guī)范為基 礎構建系統(tǒng)集成平臺,建立基于HL7和DICOM等標準的 系統(tǒng)集成和交互接口,實現(xiàn)各獨立系統(tǒng)間的工作流集 成。建立標準化的臨床數(shù)據(jù)倉庫,實現(xiàn)臨床信息的計算

10、 機可處理性。建立基于WebService的數(shù)據(jù)服務接口, 滿足臨床診療和科研對于醫(yī)療信息的訪問。,我國電子病歷建設思路,logo,醫(yī)療數(shù)據(jù)中心:醫(yī)療數(shù)據(jù)中心是所有的醫(yī)療信息 的存儲倉庫,也是電子病歷的核心。既可以實現(xiàn)病人 醫(yī)學信息縱向的長期保存和管理,又可以實現(xiàn)不同專 業(yè)、不同系統(tǒng)、不同業(yè)務流程中病人相關醫(yī)學文檔和 信息橫向的抽取、整合和歸檔。,我國電子病歷建設思路,logo,功

11、能強大的醫(yī)護工作站:一體化的醫(yī)護工作站具 有住院醫(yī)生工作站、門診醫(yī)生工作站、護士工作站、移 動護士工作站、移動醫(yī)生查房系統(tǒng)和病歷討論系統(tǒng)的 功能,可以實現(xiàn)電子病歷的結(jié)構化存儲、數(shù)字簽名、 痕跡保留和模板錄入的功能,同時提供統(tǒng)一的電子病 歷集成視圖和數(shù)據(jù)集成瀏覽視圖,達到協(xié)同工作、優(yōu) 化工作流程和提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。,我國電子病歷建設思路,logo,,內(nèi)容摘要,logo,病歷書寫規(guī)

12、范(試行)》規(guī)定電子病歷包括門(急)診病歷、住院病歷。門(急)診病歷由病史、用藥記錄、處置記錄和各種檢驗報告、檢查結(jié)果組成,住院病歷由住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術記錄單、手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)和死亡病例討論等。隨著數(shù)據(jù)采集手段的發(fā)展,電子病歷的內(nèi)容被逐步擴充,如超聲、內(nèi)鏡、病理、放射影像

13、、手術影像等各類動態(tài)和靜態(tài)影像數(shù)據(jù)、心電圖、呼吸描記圖等各類波形數(shù)據(jù),以及醫(yī)囑執(zhí)行記錄等實時性很強的內(nèi)容都融入電子病歷中。,電子病歷的主要內(nèi)容,logo,電子病歷體系結(jié)構,終端應用系統(tǒng)電子病歷數(shù)據(jù)與服務注冊數(shù)據(jù)與服務輔助數(shù)據(jù)與服務數(shù)據(jù)倉庫服務醫(yī)療信息接入層服務,logo,電子病歷系統(tǒng)的功能框架,2003年美國國立醫(yī)學研究所(IOM)出版了《Key Capability of an Electronic Health Re

14、cord System》(電子病歷系統(tǒng)的關鍵能力)一書中總結(jié)電子病歷應含八大功能:健康信息與數(shù)據(jù)、結(jié)果管理、醫(yī)囑錄入與管理、決策支持、電子通訊和互通性、患者支持、管理過程、居民健康管理和公共衛(wèi)生報告等。 國際電子病歷功能規(guī)范:美國國家標準局(ANSI)的HL7功能模型,美國醫(yī)療信息技術認證委員會(CCHIT)的認證標準。,logo,電子病歷系統(tǒng)與其它系統(tǒng)的關系,與醫(yī)院管理系統(tǒng)相互依存 電子病

15、歷系統(tǒng)的病人信息來源于醫(yī)院管理系統(tǒng),而管理信息系統(tǒng)的醫(yī)囑來自于電子病歷。 電子病歷是臨床信息系統(tǒng)的核心 臨床信息系統(tǒng)的基礎是臨床數(shù)據(jù)即電子病歷,而真正的臨床信息系統(tǒng)必然以電子病歷為核心。電子病歷系統(tǒng)是一個信息高度集成的系統(tǒng),其實質(zhì)上是醫(yī)療工作的全面信息化,是整個醫(yī)療行業(yè)的全面信息化。電子病歷以完善的臨床信息系統(tǒng)為基礎 在很大程度上電子病歷依賴臨床信息系統(tǒng)的發(fā)展。,logo,電子病歷信

16、息集成層次,應用集成 指從界面、功能、流程上將電子病歷系統(tǒng)與其它系統(tǒng)緊密聯(lián)系在一起。數(shù)據(jù)集成 結(jié)合電子病歷數(shù)據(jù)的特點,按照多種方式對數(shù)據(jù)進行組織,定義統(tǒng)一和標準格式,采用適用的交換技術實現(xiàn)數(shù)據(jù)的交換與共享。網(wǎng)絡集成 是基礎和前提,應遵從國家相關的政策和標準,統(tǒng)一規(guī)范,采用標準協(xié)議實施建設,將各相關的網(wǎng)絡統(tǒng)一納入到醫(yī)院、區(qū)域甚至全國的電子病歷體系中。,logo,紙質(zhì)

17、病歷電子化與集成,以前的紙質(zhì)病歷,可拍攝膠片或掃描圖片將病歷內(nèi)容進行電子化。為了方便查閱歷史病歷,減少科研檢索的工作,建議縮微或掃描同時先將病案首頁的信息以現(xiàn)有的電子病歷的格式進行數(shù)字化。以后再建統(tǒng)一的檢索平臺,將病歷內(nèi)容結(jié)構化。,logo,電子病歷的結(jié)構化與標準化,電子病歷結(jié)構化 對大量的病歷信息進行二次利用才對會臨床形成決策支持與參考。而只有結(jié)構化的數(shù)據(jù)才能被計算機所識別和理解。目前電子病歷的

18、發(fā)展處于半結(jié)構化階段。識別自然語言是電子病歷發(fā)展的未來趨勢。電子病歷的標準化 醫(yī)療信息共享與交流是電子病歷的主要功能之一。2010年12月,衛(wèi)生部下發(fā)了《電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準(試行)》,從病歷的書寫格式、內(nèi)容、存儲方式、圖像格式、模板、接、傳送方式等給出的基本規(guī)范。,logo,電子病歷的技術基礎,建模技術數(shù)據(jù)采集技術結(jié)構化數(shù)據(jù)錄入技術數(shù)據(jù)存儲技術結(jié)構化多媒體技術電子簽名技術信息安全技術

19、信息集成技術,logo,電子簽名,2004年國家出臺了《中國人民共和國電子簽名法》,2010年1月4日衛(wèi)生部頒布了《電子認證服務管理辦法》。這些法律法規(guī)的出臺,為醫(yī)療文書電子化運作的實施和推廣提供了法律依據(jù)。 擁有電子認證服務資質(zhì)的第三方為衛(wèi)生系統(tǒng)使用方提供數(shù)字證書的頒發(fā)、更新、吊銷、密碼解鎖、密鑰恢復以及證書應用等服務,從而滿足衛(wèi)生信息系統(tǒng)在身份認證、授權管理、責任認定等方面的信息安全需求。,logo,電子病歷無

20、紙化,電子簽名的運用為電子病歷的無紙化提供了保障。 無紙化條件:完整性、及時準確性、不可抵賴性 。,logo,電子病歷信息交換與安全機制,電子病歷中患者隱私保護 醫(yī)院必須對電子病歷實現(xiàn)授權保密,同時制定相關的規(guī)章制度保護患者隱私。信息共享的基本原則 病歷信息共享應在統(tǒng)一可控范圍內(nèi)進行。信息交換與訪問控制 在醫(yī)護人員、患者及親屬、患者代理人、醫(yī)

21、院管理人員、醫(yī)療保險等相關人員、疾病控制等政府機構、醫(yī)學研究者等均有共享病歷信息的要求。電子病歷與信息安全 電子病歷信息作為數(shù)字化醫(yī)院的重要資源,需要在物理安全、網(wǎng)絡安全、信息安全、用戶安全、安全審計、安全管理方面做好保障工作。,logo,電子病歷實施的條件,完整的電子病歷是病人整個信息的集成,是包含多種數(shù)據(jù)格式的完整統(tǒng)一的多媒體臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)庫。因此電子病歷實施必須建立在醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展到一定程度,各子系統(tǒng)功

22、能成熟并能高度集成的條件下才能實施。,logo,電子病歷項目實施思路,電子病歷內(nèi)容包含門(急)診電子病歷、住院電子病歷等病歷的全部內(nèi)容。系統(tǒng)功能按照設計、實施、修正補充的PDCA質(zhì)量管理要求以期達到最佳效果。項目實施按照總體規(guī)劃、分步實施、以點帶面、先易后難、逐步擴大、培訓先行的原則,按照先應用再規(guī)范的思路進行實施。建立項目各項文檔管理制度,形成并完善含實施、功能、維護等相關項目文檔。,logo,項目實施準備階段,電子病

23、歷內(nèi)容包含門(急)診電子病歷、住院電子病歷等病歷的全部內(nèi)容。系統(tǒng)功能按照設計、實施、修正補充的PDCA質(zhì)量管理要求以期達到最佳效果。項目實施按照總體規(guī)劃,分步實施,以點帶面,先易后難,逐步擴大,培訓先行的原則進行實施。建立項目各項文檔管理制度,形成并完善含實施、功能、維護等相關項目文檔。,logo,項目實施試運行階段,項目實施領導小組 成立電子病歷實施領導小組,由主要領導親自掛帥,小組成員明確分工,

24、各司其職。設計流程及軟件本地化 梳理醫(yī)院各項跟電子病歷相關的業(yè)務流程,結(jié)合電子病歷系統(tǒng)信息流重新設計業(yè)務工作流程;將業(yè)務工作流程、質(zhì)量控制要求、管理思想及各部門的基本目標融入軟件系統(tǒng),進行軟件本地化。醫(yī)療文書格式及內(nèi)容 根據(jù)軟件系統(tǒng)要求設計統(tǒng)一的醫(yī)療護理文書格式,完成院級醫(yī)療文書的模板收集、制作及審核,要求從醫(yī)療及科研兩方面對醫(yī)療文書內(nèi)容進行把關。試點科室 選擇內(nèi)、外

25、、專各一至兩個科室進行系統(tǒng)試運行。,logo,項目實施試全院推廣階段,劃分片區(qū) 采用科室分期疊加的方式逐步推廣,完成電子病歷系統(tǒng)的平穩(wěn)過渡。劃分階段 第一階段收集科室醫(yī)療文書模板,上報科室網(wǎng)點及計算機數(shù)量,上報臨床醫(yī)生、護士、模板制作、科室質(zhì)控人員名單;第二階段制作模板并則科室審核,準備系統(tǒng)軟硬件及網(wǎng)絡環(huán)境;第三階段采用小班授課模式進行培訓,安裝計算機并調(diào)試系統(tǒng);第四階段系統(tǒng)上線順利過渡。,logo,規(guī)

26、范化與質(zhì)控實施階段,制定各項規(guī)章制度、操作規(guī)范、獎懲標準規(guī)范臨床應用。實施質(zhì)控相關科室,實現(xiàn)自評/科室質(zhì)控/全院質(zhì)控的三級質(zhì)控體系,從合理用藥、病歷質(zhì)量、感染監(jiān)控、傳染監(jiān)控等方面監(jiān)控病歷質(zhì)量,形成質(zhì)量反饋及修正機制以確保醫(yī)療質(zhì)量和信息質(zhì)量。實施管理部門、醫(yī)技科室等共享電子病歷的科室,實現(xiàn)信息共享。,logo,項目驗收階段,集中收集并解決系統(tǒng)存在的問題,公司和醫(yī)院或者由第三方權威機構對軟件進行整體測試并給出測試報告,準

27、備項目驗收相關文檔。,logo,電子病歷項目實施關鍵,站在醫(yī)院高度組織實施是關鍵有效的機制是實施的組織保證規(guī)范管理進一步保證實施效果應用、管理、信息化協(xié)同發(fā)展,logo,實施中可能出現(xiàn)的問題及解決,功能層面1、在項目實施之初扎實調(diào)研各部門需求,做好設計,盡量避免功能需求零散提出、前后有悖、僅從本單位本部門提需求而更改軟件,造成了軟件功能成熟度不夠。2、臨床信息系統(tǒng)其它系統(tǒng)未應用或成熟度不夠,造成電子病歷功能及信息流程受

28、應用受限。,logo,實施中可能出現(xiàn)的問題及解決,應用層面1、醫(yī)院目前僅注重病歷質(zhì)量,需要進一步加強依靠電子病歷提高醫(yī)療質(zhì)量,將電子病歷的功效發(fā)揮到最大。2、制作模板需充分考慮醫(yī)療和科研的需求。醫(yī)院需要解決模板制式化與患者個體差異和醫(yī)務人員描述自主性的矛盾。,logo,實施中可能出現(xiàn)的問題及解決,管理層面1、把握好信息共享與保護患者隱私、管理之間的度。2、領導小組各成員各司其職,管理部門充分參與,避免造成應用、管理、信息系統(tǒng)

29、之間的脫節(jié)。3、醫(yī)院應根據(jù)衛(wèi)生部床位與醫(yī)護人員配比要求配備醫(yī)務人員的數(shù)量,滿足國家法律法規(guī)對電子病歷時限等管理要求,保證電子病歷質(zhì)量,實現(xiàn)醫(yī)院最佳的運營效果。4、將項目管理機制引入電子病歷項目實施,嚴格按照項目管理的要求管理項目,以免造成時間拖延。5、信息科需提前調(diào)研電子病歷系統(tǒng)計算機跟科室床位之間比例并給出建議值,避免科室計算機硬件數(shù)量不足影響業(yè)務工作。6、注重信息質(zhì)量,按照PDCA機制不斷提高信息質(zhì)量。,logo,電子病歷包

30、含病人基本信息、臨床數(shù)據(jù)信息、臨床過程信息、管理信息、綜合醫(yī)療保健信息 ,實現(xiàn)以病人為中心的信息集成。涵蓋電子病歷、Word版病歷、紙質(zhì)病歷電子版所有歷史病歷記錄。 電子病歷平臺實現(xiàn)電子病歷與HIS及其它臨床信息系統(tǒng)之間的信息共享與交換。 電子病歷平臺聯(lián)接各臨床科室、醫(yī)技科室、職稱能科室、將與病歷質(zhì)量控相關的各個環(huán)節(jié)納入其中,形成了全過程、全方位質(zhì)量控制體系。 電子病歷平臺為醫(yī)院各個

31、部門提供信息共享和管理的有效的平臺,為臨床、醫(yī)技、管理、科研、教學等提供服務。,集成化的電子病歷平臺舉例,logo,臨床應用類 門診醫(yī)生站、住院醫(yī)生站、護士站、會診工作站、借閱工作站、隨訪工作站。 質(zhì)控及管理類 全院質(zhì)控站、科室質(zhì)控站、病案管理站、傳染監(jiān)控站、感染監(jiān)控站、核心制度管理站。 病歷信息共享類 醫(yī)技瀏覽站(檢查、檢驗、手術)、營養(yǎng)會診站、醫(yī)保工作站、在科病人瀏覽站、費用審核瀏覽站。 數(shù)據(jù)倉

32、庫與服務類 科研查詢工作站、醫(yī)療統(tǒng)計分析站。 維護 病歷維護、系統(tǒng)維護、模板維護、個性化設置,電子病歷平臺應用模塊,logo,住院登記,護士工作站,醫(yī)生工作站,科室質(zhì)控,病案管理,終末質(zhì)控,環(huán)節(jié)質(zhì)控,傳染控制,藥劑科擺藥系統(tǒng),檢查科室PSCS系統(tǒng),檢驗科室LIS系統(tǒng),ICU重癥監(jiān)護系統(tǒng),治療科室等其它系統(tǒng),手術科室手術麻醉系統(tǒng),住院預交,,,,,,,,,,,,,,血庫用血管理系統(tǒng),,感染控制,,費用審

33、核,,,重點病人監(jiān)控審批,,,,電子病歷平臺,出院結(jié)帳,,業(yè)務工作流與信息流相結(jié)合,logo,病歷質(zhì)控內(nèi)容首頁、醫(yī)療文書、醫(yī)囑、感染、傳染、信息系統(tǒng)采集醫(yī)療文書質(zhì)控分級環(huán)節(jié)質(zhì)控(在院、預出院)、科室質(zhì)控、終末質(zhì)控醫(yī)療文書質(zhì)控缺陷類型時限、書寫次數(shù)、病歷內(nèi)容缺陷醫(yī)療文書質(zhì)控機制時限、次數(shù):通過相應模板調(diào)用實現(xiàn)(病歷書寫規(guī)范相關要求)病歷內(nèi)容:人工查看,指出缺陷、改變顏色、扣除分數(shù)實現(xiàn),病歷質(zhì)量控制,logo,住院醫(yī)生

34、站,一線書寫病歷并按時提交上級醫(yī)生修改并審簽,自我評分測試修改缺陷,病歷完成,臨床科室質(zhì)控站,進行環(huán)節(jié)質(zhì)控并督促修改缺陷,質(zhì)控完成,質(zhì)量控制工作站,,,,環(huán)節(jié)質(zhì)控抽檢指出缺陷并評分,,,終末質(zhì)控,醫(yī)療質(zhì)量管理統(tǒng)計報表,電子病案管理,編碼,簽收,病歷審查,,,歸檔,,,病歷召回,提交病歷,,,,,取消完成,評分,,,預出院質(zhì)控,,,,,,出院前填寫首頁完善病歷下預出院醫(yī)囑,,,,病歷質(zhì)控流程,logo,1、醫(yī)生上報感染(同時

35、填寫病案首頁)2、感染辦審核3、感染辦查詢預出院病人病歷,查漏報及誤報4、感染辦進行統(tǒng)計匯總,提交千分制考核結(jié)果備注:1、在感染辦審核之前,醫(yī)生可以增、刪、改,之后不得修改 2、醫(yī)生不得修改感染上報時間,院內(nèi)感染上報流程,logo,1、醫(yī)生上報傳染2、保健室審核3、保健室進行統(tǒng)計匯總,提交千分制考核結(jié)果備注:1、在保健室審核之前,醫(yī)生可以增、刪、改,之后不得修改 2、醫(yī)生不得修改上報時間,傳染上報流程,

36、logo,檢查申請、結(jié)果回傳及寫回病歷 檢查申請、報告回傳及寫回病歷 血型檢測申請、結(jié)果回傳、用血申請流程,其它流程,logo,,,住院醫(yī)生站,logo,電子病歷借閱,縮微病歷借閱,借閱工作站,logo,科室質(zhì)控,logo,logo,醫(yī)療科 特殊病歷審批、召回審批、保密病歷審批 質(zhì)控科 模板審批 信息科 網(wǎng)絡中心負責用戶分配、病歷維護、系統(tǒng)初始化、系統(tǒng)維護,病案室負責病歷歸檔、借閱審

37、批。 病歷/醫(yī)囑修改、醫(yī)務人員用戶名分配及職稱更改、模板制作權限分配、科室質(zhì)控權限分配等均需管理部門審核。,電子病歷管理工作分工,logo,首頁內(nèi)容填寫及縮微病歷查閱(病案室)、醫(yī)囑(藥劑科)、病歷書寫(質(zhì)控科)、用血(血庫)、檢查申請及結(jié)果查看(各檢查科室)、檢驗申請及結(jié)果查看(檢驗科)、傳染(保健室)、院內(nèi)感染(感染辦)、費用控制(經(jīng)管科、收費室)、醫(yī)保病人(醫(yī)保辦)。,電子病歷規(guī)范化要求,logo,必須經(jīng)過培訓、考核

38、,且成績合格方可分配用戶名嚴格按照審批要求履行用戶名審批手續(xù)離院時按要求到信息科注銷用戶名必須也只能使用自己的用戶名,不允許冒用他人用戶名,規(guī)范化要求-用戶名管理,logo,電子病歷平臺按模塊及級別分配權限。 以醫(yī)生權限為例: 住院醫(yī)生用戶名分為有資質(zhì)醫(yī)生(有用戶名)和無資質(zhì)醫(yī)生(學生帳戶)兩類。有資質(zhì)醫(yī)生用戶按職稱分為主任副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級權限。,規(guī)范化管理-用戶權限分配,l

39、ogo,無資質(zhì)學生帳戶書寫的病歷由主管醫(yī)生負責審簽。 一線醫(yī)生書寫、修改病歷,有時限要求的按時提交。 二線醫(yī)生有權限修改審簽一線醫(yī)生書寫的病歷。 三線醫(yī)生有權限修改審簽一線、二線醫(yī)生書寫的病歷。,規(guī)范化管理-三級檢診,logo,手術申請、手術記錄、會診申請、會診意見、會診確認等必須在平臺上完成。,規(guī)范化要求-病歷完整性,logo,各類原因修改紙質(zhì)病歷時,必須先修改電

40、子子病歷再打印。保證紙質(zhì)病歷與電子病歷一致。,規(guī)范化要求-電子病歷一致性,logo,對醫(yī)護人員 電子病歷的實施首先有助于提高臨床醫(yī)療的效率;其次有助于實現(xiàn)醫(yī)療文檔質(zhì)量控制,大大提高醫(yī)療文檔質(zhì)量和病案甲級率;第三可以規(guī)范醫(yī)療行為,提高醫(yī)療質(zhì)量,降低醫(yī)療風險;第四可以方便進行病歷資料的共享、查詢、檢索與統(tǒng)計分析,為遠程醫(yī)療和科研教育服務。,電子病歷實施的意義,logo,對醫(yī)院管理者 可以改變傳統(tǒng)的事后管

41、理模式,實現(xiàn)實時、智能、全過程管理;支持實時的醫(yī)療信息監(jiān)控,促進醫(yī)療服務流程的優(yōu)化;可以實現(xiàn)醫(yī)療信息的共享;可以進行全病歷質(zhì)控和醫(yī)療任務管理、過程控制,減少醫(yī)療缺陷發(fā)生等等,同時效率的提高也意味著成本的降低與服務能力的提高,為現(xiàn)代醫(yī)院管理提供了新手段。,電子病歷實施的意義,logo,對患者 將因此擁有一份完整的個人電子健康擋案,再次就診無需攜帶各種病歷和資料,也為遠程診療服務提供便利。降低就診費用、減少就醫(yī)等待時

42、間,一定程度上緩解患者看病貴、看病貴社會的問題。,電子病歷實施的意義,logo,對政府和社會 一是能為相關行政部門和研究機構提供豐富的原始數(shù)據(jù),二是奠定完整的健康信息體系基礎,建立日常疾病監(jiān)測系統(tǒng),提升對于疾病發(fā)展的控制和管理能力;三是可以建立一個在多個醫(yī)療機構之間實現(xiàn)協(xié)同工作的區(qū)域醫(yī)療服務體系等。,電子病歷實施的意義,logo,前 景,電子病歷是信息時代科學技術發(fā)展的必然結(jié)果,是數(shù)字化醫(yī)院病歷管理的發(fā)展趨勢

43、。電子病歷的標準化、電子簽名的規(guī)范化及確保電子病歷的有效性、安全性和合法性等,是目前電子病歷應用的主要發(fā)展趨勢。電子病歷的發(fā)展與應用在醫(yī)學領域占有舉足輕重的地位,電子病歷是醫(yī)院信息管理現(xiàn)代化的重要標志,是醫(yī)院進入信息化社會的重要橋梁。進一步轉(zhuǎn)變思想觀念,完善法律法規(guī)建設,強化監(jiān)督管理措施,采用最新的技術手段是保證電子病歷在醫(yī)院中不斷健康發(fā)展的根本保證??梢灶A見,電子病歷在我國具有廣闊的發(fā)展前景。,logo,附錄,

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