三甲醫(yī)院中醫(yī)骨科電子病歷模板

1、病歷記錄姓名：姓名床號(hào)：北607床號(hào)科室：科室住院號(hào)：住院號(hào)1首次病程記錄2012年05月01日10:20患者，男性，58歲，以“左肩疼痛，活動(dòng)受限約14小時(shí)”為主訴，由急診以“左肱骨外科頸粉碎骨折”之診斷收入院?，F(xiàn)病史：該患于14小時(shí)前被車(chē)撞傷左肩，活動(dòng)受限。于職工醫(yī)院就診，X線(xiàn)檢查示：左肱骨外科頸骨折。未治療，來(lái)我院就診。傷后無(wú)呼吸困難，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)發(fā)熱。既往史：否認(rèn)高血壓和糖尿病病史。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)，外傷及輸

2、血史。預(yù)防接種史不詳。過(guò)敏史：無(wú)查體：體溫：36.4℃脈搏：80次分呼吸：18次分血壓:160100mmHg神色：神志清楚，面色潤(rùn)澤，形態(tài)：形體適中，扶入病室，語(yǔ)聲：語(yǔ)聲清晰，言語(yǔ)流利，氣息：呼吸平穩(wěn)，舌質(zhì)暗，苔白，脈弦。左上臂見(jiàn)專(zhuān)科檢查，余皮膚色澤正常，彈性好，無(wú)水腫，無(wú)瘀點(diǎn)及瘀斑，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)。無(wú)肝掌及蜘蛛痣。周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。顱型正常，未觸及包塊，無(wú)壓痛。眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血、蒼白，鞏膜無(wú)黃染，粗測(cè)視力正常，雙瞳孔等大

3、同圓，直接及間接對(duì)光反射正常。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，粗測(cè)聽(tīng)力正常。鼻腔無(wú)畸形，通氣良好?？诖綗o(wú)發(fā)紺，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，未見(jiàn)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，無(wú)局部隆起或凹陷，無(wú)壓痛，呼吸節(jié)律規(guī)整，無(wú)胸壁靜脈曲張及皮下氣腫。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，肋間隙無(wú)增寬或變窄。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度均等雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫正常無(wú)胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。雙肺呼吸音清雙肺呼吸音清未聞及干、濕

4、羅音。無(wú)胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起或凹陷未見(jiàn)心前區(qū)異常搏動(dòng)心尖搏動(dòng)位置不明顯。心尖搏動(dòng)位于第Ⅴ肋間鎖中線(xiàn)內(nèi)側(cè)0.5cm處各瓣病歷記錄姓名：姓名床號(hào)：北607床號(hào)科室：科室住院號(hào)：住院號(hào)33、體征：左肩腫脹，皮下瘀斑存在，壓痛陽(yáng)性，叩擊痛陽(yáng)性。左小腿上段外側(cè)壓痛陽(yáng)性。4、輔助檢查：左肩DR示：左肱骨外科頸粉碎骨折。左小腿正側(cè)位DR示：左腓骨骨折。西醫(yī)西醫(yī)鑒別診鑒別診斷：斷：左肩腫脹較重，筋膜室張力略高，但末梢血運(yùn)尚可，末梢動(dòng)脈搏動(dòng)清。毛細(xì)血

5、管充盈時(shí)間1秒，被動(dòng)牽扯痛陰性。可與筋膜間室綜合征鑒別。中醫(yī)中醫(yī)診斷：1、左肱骨外科頸粉碎骨折2、左腓骨骨折血瘀氣滯西醫(yī)西醫(yī)診斷：1、左肱骨外科頸粉碎骨折2、左腓骨骨折診療計(jì)診療計(jì)劃：劃：1、骨科二級(jí)護(hù)理。2、完善相關(guān)入院檢查，明確診斷。3、中醫(yī)治中醫(yī)治則：活血化淤，消腫止痛方藥：三七活血散三七15g紅花15g續(xù)斷20g乳香10g沒(méi)藥10g元胡20g大黃5g研末入膠囊每次5粒，日三次口服4、左肩三角巾懸吊固定，觀察末梢血運(yùn)及知覺(jué)。左下肢