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文檔簡介
1、病歷記錄姓名:[姓名]床號:[床號]科室:[科室]住院號:[住院號]首次病程記錄年月日:患者[姓名],[性別],[年齡],以“口渴多飲3個月”為主訴,于年月日時分由以“消渴”之診斷收入院?,F(xiàn)病史:患者無明顯誘因于3個月前出現(xiàn)口渴、多飲、乏力、小便頻數(shù),體重下降約3kg,未在意,近1周左右偶有下肢麻涼,今來診,門診查隨機血糖12.1mmolL心電圖示:竇性心律,正常心電圖,未用藥治療收入我病區(qū)。病后無發(fā)熱及惡心、嘔吐,現(xiàn)患者:口渴多飲、疲
2、乏無力,偶有下肢麻涼,飲食尚可,大便正常,尿頻量多,夜眠欠佳。既往史:既往“高血壓病”病史近5年,血壓最高可達180110mmHg,平素口服“依那普利片”降壓,血壓控制在15080mmHg左右;否認“冠心病”病史,無肝炎、結(jié)核等傳染病病史,無外傷、手術(shù)及輸血史。過敏史:無藥物及食物過敏史。查體:體溫:℃脈搏:次分呼吸:次分血壓:mmHg神清,語明,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,扶入病室,查體合作。舌質(zhì)暗,苔白,脈沉細。全身皮膚色澤正常,彈性好,無
3、水腫,無瘀點及瘀斑;無皮疹及出血點;無肝掌及蜘蛛痣;周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱正常,未觸及包塊,無壓痛;雙瞳孔等大同圓,直接及間接對光反射正常,視力、視野正常;耳鼻無異常分泌物;病歷記錄姓名:[姓名]床號:[床號]科室:[科室]住院號:[住院號]2、癥狀:口渴多飲、疲乏無力,偶有下肢麻涼,尿頻量多。3、查體:Bp160100mmHg雙足背動脈搏動減弱,雙膝關(guān)節(jié)以下皮溫減低,BMI:32.7kgm2。4、輔助檢查:隨機血糖12.1mm
4、olL心電圖示:竇性心律,正常心電圖。西醫(yī)鑒別診斷:患者年老起病,病程較短,可應(yīng)用口服藥控制,無酮癥酸中毒傾向,故可與1型糖尿病相鑒別。中醫(yī)診斷:消渴氣陰兩虛兼血瘀西醫(yī)診斷:1.2型糖尿病糖尿病周圍神經(jīng)病變2.3級高血壓病極高危診療計劃:1、內(nèi)科二級護理、低鹽低脂糖尿病飲食、監(jiān)測血糖、血壓。2、完善相關(guān)檢查。3、中醫(yī)治則:益氣養(yǎng)陰、活血化瘀方藥:“六味地黃丸合生脈飲”加減。黃芪15克麥冬15克丹皮15克丹皮15克熟地15克茯苓15克山藥
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