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認(rèn)證類型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：常**（實(shí)名認(rèn)證）

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IP屬地：河北 更新時(shí)間：2024-01-06 格式：ppt 頁(yè)數(shù)：90 大小：5.10MB 人氣指數(shù)：12 舉報(bào) 版權(quán)申訴

1、血?dú)夥治?六步法,血?dú)夥治鏊峁┬畔?肺泡通氣（通氣功能）氧合狀態(tài)（換氣功能）乳酸水平（組織換氣）酸堿平衡,肺泡通氣（通氣功能）,PaCO2是體現(xiàn)肺泡通氣狀態(tài)的唯一數(shù)值！VCO2：代謝產(chǎn)生并運(yùn)輸?shù)椒蔚腃O2量。VA：肺泡通氣量=（潮氣量-死腔量）*呼吸頻率,通氣功能障礙的發(fā)病環(huán)節(jié),,肺通氣功能障礙,氧合狀態(tài)（換氣功能）,PaO2和SaO2SaO2和SpO2 PaO2和肺泡-動(dòng)脈PO2差,PaO2和SaO2,PaO

2、2 溶解于血漿中的氧產(chǎn)生的壓力 僅反映溶解于血漿中的氧分子，而非結(jié) 合于Hb的氧分子。 僅由PAO2和肺本身結(jié)構(gòu)有關(guān)，與Hb無(wú)關(guān) SaO2 =——————=————————— 本公式解釋氧解離曲線的由來(lái)：SaO2主要由PaO2決定，不受Hb影響，所以產(chǎn)生氧合血紅蛋白解離曲線?。?！,氧容量,氧含量,PaO2*Hb質(zhì)和量,Hb質(zhì)和量,SaO2和SpO2,SpO2 ：R =——————=——

3、——————————— SpO2 和 R 呈負(fù)相關(guān)脈搏血氧飽和度測(cè)定儀不能區(qū)分HbCO和HbO2 (均僅反射660nm光) CO中毒患者不能用SpO2評(píng)判氧和狀態(tài),660nm紅光 Hb吸收多,氧含量,氧容量,940nm紅外光 HbO2吸收多,PaO2和肺泡-動(dòng)脈PO2差,PaO2:動(dòng)脈血氧分壓PAO2：肺泡氧分壓理想狀態(tài)下： PAO2 = PaO2PAO2 =713 * FIO2 – PacO2 ／0.8P

4、(A-a)O2(肺泡-動(dòng)脈PO2差）= PAO2 - PaO2,P(A-a)O2:肺泡-動(dòng)脈PO2差,中青年 FIO2=0.21 5-15mmHg(<10mmHg)老年人 FIO2=0.21 15-25mmHg(<20mmHg)局限性：正常值隨FIO2變化明顯 計(jì)算繁瑣,P(A-a)O2 = PAO2 – PaO2,PaO2和肺泡-動(dòng)脈PO2差,例：服用過(guò)量催眠藥物的一位40

5、歲女性病人 PaCO2=65mmHg， PaO2=60mmHg (FIO2=0.21,大氣壓=760mmHg) PaO2/FIO2(氧合指數(shù))=60/0.21=286 P(A-a)O2 =0.21*713-65／0.8-60=9mmHg結(jié)論：病人通氣不足，但無(wú)肺部交換障礙,PaO2/FIO2(氧合指數(shù)),PaO2/FIO2(氧合指數(shù))= ————— 簡(jiǎn)單易計(jì)算,PaO2,FIO2,酸堿

6、平衡,酸堿失衡,血液pH正常范圍 7.35 - 7.45呼吸或代謝性疾病導(dǎo)致的酸中毒/堿中毒,堿中毒,酸中毒,如何代償或代償?shù)姆较?,呼酸,代堿,代酸,呼堿,,,,,,,,PaCO2,正常值: 動(dòng)脈血35～45mmHg 平均值40 mmHg 靜脈血較動(dòng)脈血高5～7mmHg PCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)●PCO2＞45mmHg時(shí),為呼酸或代堿的呼吸代償●PCO2＜35mmHg時(shí),為呼堿

7、或代酸的呼吸代償,正常值:22～26 mmol／L平均值:24 mmol／L 動(dòng)、靜脈血HCO3-大致相等 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo) HCO3-＜22mmol/L,可見(jiàn)于代酸或呼堿代償 HCO3-＞26mmol/L,可見(jiàn)于代堿或呼酸代償,HCO3-,酸堿平衡（需要充分理解所有內(nèi)容）,HCO3-、PaCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償性變化。原發(fā)失衡變化必大于代償變化酸堿失

8、衡的代償性變化有一定限度,代償規(guī)律,原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸抑或偏堿HCO3-和PaCO2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在PaCO2和HCO3明顯異常同時(shí)伴有pH正常，應(yīng)考慮混合型酸堿失衡存在,結(jié) 論,病例一,男性22歲，糖尿病病史，伴有嚴(yán)重上呼吸道感染,Step 1 數(shù)據(jù)是否可靠？,[ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3- = 24 

9、5;15 / 6 = 60酸堿數(shù)據(jù)基本符合,Step 2 判斷酸堿,是酸中毒還是堿中毒？pH ＞ 7.45 堿中毒pH ＜ 7.35 酸中毒pH = 7.19 ＜ 7.35 酸中毒,Step 3 判斷呼吸還是代謝,原發(fā)變化是什么？,原發(fā)變化是代謝性酸中毒,,Step 4 是否代償范圍內(nèi),代償情況如何？,,,,Step 4 是否代償范圍內(nèi),PaCO2 = 1.5 ×

10、 6 + 8 ± 2 = 17 ± 2患者paco2 為 15mmHg ，在預(yù)計(jì)代償范圍內(nèi)，所以，paco2的變化是生理性代償變化,,,Step 5 – 計(jì)算AG,陰離子間隙（ AG ）：未測(cè)定陰離子（ UA ）與未測(cè)定陽(yáng)離子（ UC ）之差 根據(jù)電中和定律：陰陽(yáng)離子電荷總數(shù)相等 Na++UC=CL- +HCO3- + UAAG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-)

11、 正常范圍：8-16mmol/l,,,,,,,Na,Cl,HCO3,,AG,Step 5 – 計(jì)算AG,AG = 128 – 94 – 6 = 28高AG代謝性酸中毒,Step 5 – 計(jì)算AG,Na+,Na+,Na+,AG,AG,AG,HCO3,HCO3,HCO3,Cl-,Cl-,Cl-,正常,AG正常,AG升高,Cl- ↑HCO3 ↓,Cl- 正常HCO3 ↓,

12、為什么升高的AG通常提示代謝性酸中毒？,陰離子,陽(yáng)離子,AG意義,AG正常,AG升高,AG注意事項(xiàng),1、對(duì)于低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低于 12 mEq/L。低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降 1 gm/dL，陰離子間隙“正常值”下降約 2.5 mEq/L（例如，血漿白蛋白 2.0 gm/dL 患者約為 7 mEq/L）,2、AG升高不能用明顯的原因（DKA，乳酸酸中毒，腎功能衰竭）解釋?xiě)?yīng)懷疑中毒,,,Step 6 –

13、計(jì)算△AG 判斷三重紊亂,A-的增加值等于HCO3-的下降值 △AG = △ HCO3- ΔAG=測(cè)得的AG-正常的AG     預(yù)計(jì)的[HCO3-]= ΔAG+測(cè)得的[HCO3-]If＜22, 還有酸中毒       If＞26, 代謝性堿中毒 22-26之間說(shuō)明是單純性的酸堿平衡紊亂,,,,,,,Na,Cl,HCO

14、3,,AG,AG=128-6-94=28△AG = 28 – 12 = 16 預(yù)計(jì)HCO3- = 16 + 6 = 22 單純性高AG代謝性酸中毒,Step 7 – 臨床解釋,診斷：代謝性酸中毒臨床原因： 糖尿病酮癥酸中毒,病例二,男性32歲，長(zhǎng)期酗酒，惡心、嘔吐、腹痛3天入院。神清，查體無(wú)特殊異常，入院前因腹痛進(jìn)某種食物。,Bun 14mmol/l 血酒精濃度106，尿常規(guī)：蛋白（-），酮體（-），有尿結(jié)晶,Ste

15、p 1,[ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3- = 24 ×10 / 4 = 60酸堿數(shù)據(jù)基本符合,Step 2,是酸中毒還是堿中毒？pH ＞ 7.45 堿中毒pH ＜ 7.35 酸中毒pH = 7.25 ＜ 7.35 酸中毒,Step 3,原發(fā)變化是代謝性酸中毒,Step 4,代償情況如何？,,Step 4,PaCO2 =

16、 1.5 × 4 + 8 ± 2 = 14 ± 2患者paco2 為 10mmHg ，超出預(yù)計(jì)代償范圍，所以，患者存在呼吸性堿中毒,,,,Step 5 - AG,AG = 132 – 82 – 4 = 46高AG代謝性酸中毒,,,,,,,Na,Cl,HCO3,,AG,,,Step 6 - △AG,ΔAG=測(cè)得的AG-正常的AG    

17、預(yù)計(jì)的[HCO3-]= ΔAG+測(cè)得的[HCO3-]If＜22, 還有酸中毒       If＞26, 代謝性堿中毒 22-26之間說(shuō)明是單純性的酸堿平衡紊亂△AG = 46 – 12 = 34 預(yù)計(jì)HCO3- = 34 + 4 = 38 代謝性堿中毒,,,,,,,Na,Cl,HCO3,,AG,病例二,男性32歲，長(zhǎng)期酗酒，惡心、嘔吐、腹痛3天入院。神清，查體無(wú)特殊

18、異常，入院前因腹痛進(jìn)某種食物。,Bun 14mmol/l 血酒精濃度106，尿常規(guī)：蛋白（-），酮體（-），有尿結(jié)晶,AG升高代酸+呼堿+代堿,AG升高,Step 7 – 臨床解釋,診斷：代謝性酸中毒 呼吸性堿中毒 代謝性堿中毒臨床原因： 乙二醇中毒導(dǎo)致代謝性酸中毒，嘔吐導(dǎo)致代謝性堿中毒，呼吸過(guò)度代償。,AG升高,病例三,一個(gè)46歲女性，因COPD逐漸加重的呼吸困難，CXR提示

19、右下肺滲出.,Step 1,[ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3- = 24 ×66 / 30 = 52.8酸堿數(shù)據(jù)基本符合,Step 2,PH 〈7.35酸中毒,Step 3,原發(fā)變化是呼吸性酸中毒,Step 4,,Step 4,HCO3-=24+(66-40)/10 =24+2.6 =26.6HC

20、O3-=24+(66-40)/3 =24+8.6 =32.6,30在27和33之間，慢性過(guò)程急性加重,病例三,一個(gè)46歲女性，因COPD逐漸加重的呼吸困難，CXR提示右下肺滲出.,COPD并肺炎，慢性過(guò)程急性加重,病例四,一個(gè)62歲男性，因嚴(yán)重的呼吸困難收住ICU,身邊發(fā)現(xiàn)一些瓶子，包括速尿、依那普利，氯化鉀和阿斯匹林。胸部X片提示肺水腫,Step 1,[ H+ ] = 24

21、× PCO2 / HCO3- = 24 ×16 / 10 = 38.4酸堿數(shù)據(jù)基本符合,Step 2,PH 正常酸中毒and堿中毒,Step 3,代酸+呼堿,Step 4,,,Step 4,PaCO2=1.5*10+8 ±2 =23 ±2,代酸,呼堿,,,HCO3- =24-(40-16)/5

22、 =24-4.8 =20.8,,此步完全可以略過(guò),結(jié) 論,原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸抑或偏堿HCO3-和PaCO2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在PaCO2和HCO3明顯異常同時(shí)伴有pH正常，應(yīng)考慮混合型酸堿失衡存在,,,,Step 5 - AG,AG = 140 – 108 – 10 = 22高AG代謝性酸中毒,,,,,,,Na,Cl,HCO3,,AG,,,Step 6 - △AG,ΔAG

23、=測(cè)得的AG-正常的AG     預(yù)計(jì)的[HCO3-]= ΔAG+測(cè)得的[HCO3-]If＜22, 還有酸中毒       If＞26, 代謝性堿中毒 22-26之間說(shuō)明是單純性的酸堿平衡紊亂△AG = 22 – 10 = 12 預(yù)計(jì)HCO3- = 12 + 10 = 22 無(wú)代謝性堿中毒,,,,,,,Na,Cl,HCO3,

24、,AG,病例四,一個(gè)62歲男性，因嚴(yán)重的呼吸困難收住ICU,身邊發(fā)現(xiàn)一些瓶子，包括速尿、依那普利，氯化鉀和阿斯匹林。胸部X片提示肺水腫,AG升高,AG升高代酸+呼堿,水楊酸,肺水腫,,,,病例五,女性47歲，飲酒，惡心、嘔吐、發(fā)熱入院,胸片示：右中肺，下肺，左上肺浸潤(rùn)影，尿酮體 4+,Step 1,[ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3- = 24 ×49 / 18

25、 = 65.3酸堿數(shù)據(jù)基本符合,Step 2,PH 〈7.35酸中毒,Step 3,原發(fā)變化是什么？,原發(fā)變化是代酸+呼酸,結(jié) 論,原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸抑或偏堿HCO3-和PaCO2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在PaCO2和HCO3明顯異常同時(shí)伴有pH正常，應(yīng)考慮混合型酸堿失衡存在,,Step 4,,,,Step 5 - AG,AG = 140 – 96 – 18 = 26高AG代

26、謝性酸中毒,,,,,,,Na,Cl,HCO3,,AG,,,Step 6 - △AG,ΔAG=測(cè)得的AG-正常的AG     預(yù)計(jì)的[HCO3-]= ΔAG+測(cè)得的[HCO3-]If＜22, 還有酸中毒       If＞26, 代謝性堿中毒 22-26之間說(shuō)明是單純性的酸堿平衡紊亂△AG = 26 – 10 = 16 預(yù)計(jì)HC

27、O3- = 16 + 18 = 34 代謝性堿中毒,,,,,,,Na,Cl,HCO3,,AG,病例五,女性47歲，飲酒，惡心、嘔吐、發(fā)熱入院,胸片示：右中肺，下肺，左上肺浸潤(rùn)影，尿酮體 4+,AG升高,AG升高代酸+呼酸+代堿,,,,嗜酒,肺炎,嘔吐,病例六,一個(gè)28歲的女性，她拿著有機(jī)溶劑擦自己的摩托車后出現(xiàn)不能解釋的譫妄和酸中毒入院,腎功：BUN=7Cr=114尿液分析： pH=6.5尿比重1.020  沒(méi)有細(xì)胞

28、和結(jié)晶,Step 1,[ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3- = 24 ×28 / 12 = 56酸堿數(shù)據(jù)基本符合,Step 2,PH 〈7.35酸中毒,Step 3,原發(fā)變化是代謝性酸中毒,Step 4,,Step 4,PaCO2 = 1.5 × 12+ 8 ± 2 = 26 ± 2患

29、者paco2 為 28mmHg ，未超出預(yù)計(jì)代償范圍，所以，患者不存在呼吸性堿中毒,,,Step 5 - AG,AG = 139 – 115 – 12 = 12AG正常性代謝性酸中毒,,,,,,,Na,Cl,HCO3,,AG,病例六,一個(gè)28歲的女性，她拿著有機(jī)溶劑擦自己的摩托車后出現(xiàn)不能解釋的譫妄和酸中毒入院,腎功：BUN=7Cr=114尿液分析： pH=6.5尿比重1.020  沒(méi)有細(xì)胞和結(jié)晶,AG正常,AG正常

30、代酸或高氯性酸中毒,腹瀉,,無(wú)機(jī)酸,,,RTA,病例七,女性，嘔吐病史,Step 1,[ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3- = 24 ×41 / 36 = 27酸堿數(shù)據(jù)基本符合,Step 2,PH ＞7.35堿中毒,Step 3,原發(fā)變化是代謝性堿中毒,Step 4,,Step 4,PaCO2 = 40+0.75*（36-24）

31、 = 49患者paco2 為 41mmHg ，所以，患者存在呼吸性堿中毒,病例七,女性，嘔吐病史,代謝性堿中毒+呼堿,,,嘔吐,妊娠？,病例八,中年女性，T1DM10余年，剖宮產(chǎn)術(shù)后2天病史,血糖持續(xù)維持在20mmol/L,午睡后憋醒后無(wú)喘憋，胸悶，胸疼等R:30bpm肺部聞及水泡音，與體位明顯相關(guān)FIO2:21%,SpO2 92-94%Cl:,氧合狀態(tài),PaO2和肺泡-動(dòng)脈PO2差PAO2 =713 *

32、FIO2 – PacO2 ／0.8 =713*0.21-26/0.8 =150-33 =117P(A-a)O2 = PAO2 - PaO2 =117-81=36(正常＜25),肺換氣功能障礙,（diffusion disorder）,（increased anatomic shunt）,（ventilation/perfusion imbalance）,

33、Step 1,[ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3- = 24 ×28 / 18 = 37酸堿數(shù)據(jù)基本符合,Step 2,PH =7.45偏堿,Step 3,代酸+呼堿,Step 4,,,Step 4,PaCO2=1.5*18+8 ±2 =35 ±2,代酸,呼堿,,,HCO3- =24-(40-