風(fēng)濕熱、川崎病

1、風(fēng)濕熱,(Rheumatic fever),華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 第一臨床學(xué)院兒科學(xué)系教研室,鄭 孝 清,急性風(fēng)濕熱 （Acute Rheumatic Fever） 目的與要求： 1、了解急性風(fēng)濕熱的病因及病理過程； 2、掌握急性風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)； 3、熟悉急性風(fēng)濕熱的鑒別診斷； 4、掌握急性風(fēng)濕熱的治療及預(yù)防。,一、概述 該

2、疾患是一種常見的反復(fù)發(fā)作的全身結(jié)締組織性疾病。與A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)。心臟和關(guān)節(jié)最易受累。嚴(yán)重威脅兒童的健康。,二、流行病學(xué)及病因（一）流行病學(xué)特點(diǎn)： ﹡ 發(fā)病率 ﹡ 發(fā)病季節(jié) ﹡ 發(fā)病地區(qū) ﹡ 發(fā)病年齡,2,433例急性風(fēng)濕熱年齡分布 年齡 例數(shù) % ＜4歲 30

3、 1.21 4～6歲 217 8.95 7～10歲 918 37.74 11～14歲 1,268 52.10 即將近90%的病例屬于7歲以上，性別差異不大。,,,,,89.84%,（二）病因 1、鏈球菌感染 2、病毒感染 3、體液免疫 4、細(xì)胞免疫 5、免

4、疫遺傳易感性,鏈球菌感染后的證據(jù)： 1、風(fēng)濕熱經(jīng)常發(fā)生在鏈球菌感染后的2~3周內(nèi)； 2、其流行與分布地區(qū)和溶血性鏈球菌感染一致； 3、風(fēng)濕熱患者的咽拭培養(yǎng)A組溶血性鏈球菌陽性率 達(dá) 70-90%，血清中多種鏈球菌抗體均有升高； 4、積極預(yù)防鏈球菌感染可使風(fēng)濕熱的發(fā)生降低。,,三、發(fā)病機(jī)理 與A組乙型溶血型鏈球菌感染后的免疫 反應(yīng)有關(guān)。 ﹡變態(tài)反應(yīng) ﹡自身免疫,四、 病

5、理變化 滲出期（exudative period） 結(jié)締組織中的膠原纖維分裂、腫脹、 玻璃樣纖維素樣變性（2-3周）增殖期（proliferative period） 風(fēng)濕性肉芽腫或風(fēng)濕小體（Aschoff body） 病變主要局限于心肌、心內(nèi)膜（3-4月）硬化期 (sclerotic period) 心臟瓣膜、心肌、心內(nèi)膜形成瘢痕組織， 增厚、變形引起M、A

6、狹窄、關(guān)閉不全。,,,滲出性改變,增殖期的風(fēng)濕小體形成,硬化期的疤痕形成,五、臨床表現(xiàn)1、 fever2、 rheumatic carditis ﹡ myocarditis ﹡ endocarditis ﹡ pericarditis3、 rheumatic arthritis4、chorea5、lesion of skin (1) exudative type: erythema

7、 marginatum (2) proliferative type: subcutaneous nodules,環(huán)形紅斑,皮下結(jié)節(jié),六、實(shí)驗(yàn)室檢查 △ Blood R △ E S R △ A S O △ A S K △ A H △ C R P,七、診斷標(biāo)準(zhǔn) The Joues Criteria Revised with Addit

8、ion of World Health Organization Recommendations Major Criteria Minor CriteriaCarditis FeverPo

9、lyarthritis,migratory ArthraigicErythema marginatum Previous rheumatic fever Chorea Elevated acute-phase reactants

10、Subcutaneous nodules Prolonged P-R interval on an ECG PlusEvidence of a preceding group A streptococcal infection (culture, rapid antigen, antibo

11、dy rise/elevation, scarlet fever),,,,診斷條件： ★ 兩個(gè)主要表現(xiàn)+ 近期S.I 證據(jù) ★ 一個(gè)主要表現(xiàn)＋2個(gè)次要表現(xiàn)＋近期的 S.I 證據(jù),風(fēng)濕活動(dòng)存在的幾點(diǎn)提示：1、具有任何臨床癥狀，特別是發(fā)熱、乏力、蒼白、 脈搏增快等。2、實(shí)驗(yàn)室資料：ESR↑,Mucop↑,進(jìn)行性貧血等。3、ECG：P-R間期持續(xù)延長。,八、鑒別診斷1、Heart diseases 2、Tu

12、berculosis3、Leukemia4、Arthritis,關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷項(xiàng) 目 風(fēng)濕性 化膿性 類風(fēng)濕性熱 型 低熱、中度熱 急熱、稽留 弛張熱型中毒癥狀 一般 明顯 一般受累部位 大關(guān)節(jié)為主 不定 小關(guān)節(jié)為主性 質(zhì) 游走性、

13、多發(fā)性 局限于一個(gè) 對(duì)稱性 → 不留畸形 有膿液 易致畸形實(shí) 驗(yàn) 室 ASO↑,ASK↑ wbc↑,血,膿培養(yǎng)+ RF+,ANA+X 線 無特殊 后期有骨質(zhì)破壞 關(guān)節(jié)周圍呈梭 形腫脹，關(guān)節(jié)

14、 面融合纖維化,,,,九、預(yù)后預(yù)后的取決因素： ﹡首次發(fā)作的病變部位 ﹡再發(fā)的頻率 ﹡心臟受累的性質(zhì)與程度,十、 治療1. 一般治療 ★ 休息與活動(dòng)量 無心臟受累 1月 左右 心臟受累者 2-3月 心臟擴(kuò)大者 6月 ★ 飲食2. 清除鏈球菌感染,3. 抗風(fēng)濕藥物治療 阿司匹林 80

15、-100mg/kg/日 （無心臟受累者用）療程<12周 強(qiáng)的松 1.5-2mg/kg/ 日或 地塞米松0.15-0.3mg/kg/日 療程8-12周4. 充血性心力衰竭的治療5. 舞蹈病的治療,十一、預(yù)防 ﹡防止呼吸道感染 ﹡早期診斷和治療鏈球菌感染 ﹡去除鏈球菌慢性感染灶 ﹡藥物預(yù)防鏈球菌再感染,,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 第一臨床學(xué)院兒科學(xué)系教研

16、室 鄭 孝 清,川崎病,(Kawasaki disease),目的與要求 1、掌握本病的臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn); 2、了解本病的病理變化特點(diǎn)及對(duì)小兒健康的影響; 3、熟悉本病的治療方案; 4、了解相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查。,一、概述（General consideration） The disease is characterized by prolonged

17、high fever, conjunctivitis, stomatitis, palmar and solar erythema with subseguent desguamation of the digits, lymphadenopathy, and erythema, multiforme like rashes.Myocarditis, percarditis,

18、 arthralgin or arthritis, pyuria or proteinuria, aseptic meningitis, and mild hepatitis may also occur.,川崎?。╧awasaki disease KD.）又稱皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征（ MCLS.Mucocutaneous lymphnode syndrome) 1967年由日本的

19、川崎富作提出 1972年首次發(fā)現(xiàn)了冠狀動(dòng)脈瘤的改變 死亡率：1.5-2% 心臟后遺癥：13% 其中男：15%、女：10% 巨大瘤占1%，其中男：1.6%，女：0.3%,發(fā)病情況 年齡：<3歲占80% ，1-2歲最多 性別：男：女 1.2-1.8：1 季節(jié)：4?5月，11-1月較多 中國：1983年報(bào)告為139例 日本：

20、1990年報(bào)告有10萬人 1995年報(bào)告為3991例（福岡） 每年以5倍以上的速度增長,病因不詳，可能與以下因素有關(guān)： 1. 感染因素： 與感染性疾病相似，但證據(jù)不足 2. 免疫反應(yīng)： 機(jī)體對(duì)感染原的過敏反應(yīng)參與了發(fā)病 3. 其他因素： 環(huán)境因素、化學(xué)因素,二、病因（Etiology）,分為以下四期： Ⅰ期（初期）約1-9天 Ⅱ期

21、（極期）約10-26天 Ⅲ期（肉芽腫期）約27-60天 Ⅳ期（陳舊期）數(shù)月至更長時(shí)間,三、病理變化(Pathology),正常冠狀動(dòng)脈,病例變化初期,病理變化極期,╳ 200,發(fā)病第10天，內(nèi)彈性板斷裂、內(nèi)膜炎及肥厚,,,四、臨床表現(xiàn)及體征（Clinical manifestations and signs）發(fā)熱 2. 皮膚粘膜表現(xiàn) ? 皮疹 ? 粘膜表現(xiàn)

22、 ? 肢端變化,3、淋巴結(jié)腫大4、心血管損害（1）心臟炎(carditis) 發(fā)生在川崎病的急性期內(nèi)，占90%以上，此時(shí)死因多為心力衰竭或心律失常 ? 心內(nèi)膜炎、瓣膜炎 中度以上的瓣膜反流可致心臟擴(kuò)大、肺水腫如雜音長期存在，提示瓣膜變形 ? 心肌炎 ? 心包炎 30%有心包積液,（2）冠狀動(dòng)脈病變 ? 冠狀動(dòng)脈炎 發(fā)生率50% ? 冠狀動(dòng)脈瘤

23、 第12天出現(xiàn)擴(kuò)大，8周最明顯，急性期內(nèi) 瘤的發(fā)生率最高為25～30%，之后瘤的發(fā)生率僅為10～20%。,急性期一過性冠狀動(dòng)脈擴(kuò)大 持續(xù)性冠狀動(dòng)脈瘤 瘤持續(xù)到發(fā)病60天以后稱之， 多數(shù)病人在一年內(nèi)恢復(fù)正常， 約5-6%不恢復(fù)。 冠狀動(dòng)脈瘤血栓性閉塞,? 冠狀動(dòng)脈狹窄 4-7周開始發(fā)生，Suzuki從4,562例中對(duì)1,392例進(jìn)行冠脈造影，發(fā)現(xiàn)395例有病變; 其中62例冠狀動(dòng)脈分

24、支呈節(jié)段性狹窄。,冠狀動(dòng)脈病變,冠狀動(dòng)脈梗阻性病變,冠狀動(dòng)脈梗阻后再通,巨大冠狀動(dòng)脈瘤,（3）缺血性病變 ? 心絞痛 ? 心肌梗塞 ¾ 發(fā)生在1年內(nèi)， 5 年內(nèi)發(fā)病者占95% 5.其他 尿道炎、嘔吐、腹痛、腹瀉、 肝腫大、黃疸等。,五、實(shí)驗(yàn)室及特檢血液改變 ? 血小板明顯↑ ? CRP(＋)

25、 ? 蛋白電泳 球蛋白?2明顯↑ ? 低蛋白血癥 ? 血沉↑, ASO正常,,2、心電圖（E.C.G） ST段，T波該變、 P-R、 Q-T間期延長、低電壓、心律失常等，R波和T波下降是預(yù)測冠脈病變的主要線索。,3. 心臟超聲心動(dòng)圖(U.C.G) 正常冠狀動(dòng)脈主干內(nèi)徑 -3歲 正常范圍或冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑與主動(dòng)脈根部內(nèi)徑之比>0.3，提示擴(kuò)張。,冠狀動(dòng)脈病變

26、的分級(jí)： 0 級(jí) 冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑8mm，廣泛、累及一支以上冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑在3-5mm之間為擴(kuò)大；>6mm或呈球狀、紡錘樣改變者稱為瘤。,冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)圖,,,,,,,,,,4. 冠狀動(dòng)脈造影 (Coronary arteriograghy) （請(qǐng)見下面圖例）,,,,六、診斷（Diagenosis） 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)日本川崎病研究會(huì)1984年 修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：主要表現(xiàn)

27、 1、 持續(xù)發(fā)熱5天以上； 2 、手足癥狀 : 急性期：手足硬性水腫，掌跖及指趾紅斑； 恢復(fù)期：在指趾末端甲床皮膚交界處有膜 樣脫皮，此癥狀為川崎病的特征性表現(xiàn) 。,3、多形性紅斑或腥紅熱樣皮疹；4、雙球結(jié)膜充血；5、口唇潮紅、干裂、楊梅舌、口咽粘膜彌漫性 充血；6、急性非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大。 在6項(xiàng)主要表現(xiàn)中，如有5條以上者即

28、可診斷。但如二維超聲心動(dòng)圖或冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變，又能排除其他疾病時(shí)，則有4項(xiàng)主癥即可確診。,七、鑒別診斷（Differential diagnosis） 1、猩紅熱(Scarlet fever) 2、滲出性多形紅斑(Erythema exudatium) 3、兒童類風(fēng)濕病(Still’s disease),,八、治療（Treatment） 1、 阿司匹林（ASA） 1975年開始使

29、用，77年淺井利夫在80屆日本小兒科學(xué)會(huì)上報(bào)告 作 用：抑制血小板環(huán)氧酶產(chǎn)生，阻斷血栓素A2產(chǎn)生達(dá)到防止血小板聚集及血栓形成。 急性期：預(yù)防冠狀動(dòng)脈損害; 恢復(fù)期：退縮冠狀動(dòng)脈瘤、預(yù)防瘤內(nèi)血栓形成;發(fā)病的第1周給藥比此后給藥動(dòng)脈瘤的發(fā)病減低 （血小板凝集亢進(jìn)在第2-3周最為明顯）。,阿斯匹林劑量：30-50 mg /kg/日一般病人： 熱退后減至5-10mg/kg/日，一次性給藥到癥狀消失、血沉正常，共1

30、-3個(gè)月。冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張者： 用至冠狀動(dòng)脈正常（Ø<3mm）為止。,2、 丙種球蛋白 1984年由古莊提出作用： 封閉血管內(nèi)皮細(xì)胞,單核-巨噬細(xì)胞和血小板表面的Fc受體，提供了未知特異性抗體和抗毒素。明顯降低冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生。 單用ASA，冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生率24.4%，加用丙球?yàn)?3%。,丙種球蛋白劑量： 400mg/kg/日×5天 配成5%濃度 1g/kg/日

31、×2天 2g/kg/日×1天 （熱退迅速）注意事項(xiàng)： 大劑量用藥應(yīng)于8-12小時(shí)內(nèi)緩慢輸入, 發(fā)病10天內(nèi)應(yīng)用才能有效防止瘤形成。,3. 血栓溶解療法 冠狀動(dòng)脈有血栓形成或發(fā)生心肌 梗塞時(shí)應(yīng)用尿激酶 （Urokinase）,作用： 抑制凝血因子Хa 和凝血酶，具有抗凝和抗血拴形成作用，降低血粘度和改善血液流變學(xué)參數(shù)靜脈給藥： 5000u/kg 1小時(shí)內(nèi)給予×3次/日，持續(xù)1

32、-2周與肝素400 u/kg/日合用。,大劑量療法： 2萬u/kg，總量96-120萬u 溶于2-3ml注射用水再加入葡萄糖中，1小時(shí)輸液。維持量3000-4000 u/kg持續(xù)3-10小時(shí)。 凝血時(shí)間延長1倍或纖維蛋白原<1 g/L , 有出血的危險(xiǎn)性。,4. 維生素E、潘生丁治療 有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張者需加用，早期有預(yù)防血栓形成的作用。 劑量：潘生丁 3-5 mg/kg/

33、日 維生素E 20-30mg/kg/日 5. 氟比洛芬（Flurbiprofen) 劑量：2-4mg/kg/日 為非留體抗炎藥，抑制血小板功能作用強(qiáng)， 潰瘍病、哮喘者慎用。,6. 冠狀動(dòng)脈搭橋適應(yīng)癥： ? 有心絞痛癥狀 ? 可逆性的心肌缺血癥狀 ? 冠狀動(dòng)脈高度狹窄或閉塞,冠狀動(dòng)脈搭橋示意圖,八、預(yù)后（Prognosis）1、再發(fā)率: