兒科李敏風(fēng)濕熱

1、宜賓市第一人民醫(yī)院兒科 李敏,風(fēng)濕熱,概述風(fēng)濕熱是A組乙型溶血性鏈球菌感染后引起的全身結(jié)締組織免疫性炎性疾病，各器官有非細(xì)菌性炎癥，臨床上以多發(fā)性游走性關(guān)節(jié)炎、心臟炎、舞蹈病、皮膚環(huán)形紅斑及皮下結(jié)節(jié)等為主要表現(xiàn)。其特點(diǎn)為反復(fù)風(fēng)濕活動(dòng)發(fā)作，若波及心臟則產(chǎn)生心臟瓣膜永久性損害，導(dǎo)致風(fēng)濕性心臟病。,流行病學(xué),本病多發(fā)生于氣候多變的冬春季節(jié)，在潮濕擁擠的環(huán)境中發(fā)病較多，好發(fā)年齡5－15歲，復(fù)發(fā)多在初發(fā)后的3－5年內(nèi)，復(fù)發(fā)可導(dǎo)致心臟損害加重。

2、近年來(lái)由于抗生素的應(yīng)用及居住。營(yíng)養(yǎng)條件等的改善，發(fā)病率已明顯下降。,發(fā)病機(jī)理　　一、鏈球菌方面的研究　　?。ㄒ唬┣v膜是鏈球菌的最外層透明質(zhì)酸酶，其結(jié)構(gòu)與人體透明質(zhì)酸酶類似，完整而粘滑的莢膜可抗細(xì)胞的吞噬作用，無(wú)抗原性。（二）細(xì)胞壁：從外向內(nèi)可分為三層：　　1．蛋白質(zhì)抗原　為特異性抗原含M、T、R、S，抗原成分，其中M抗原與致病有關(guān)，與人體心肌與原肌球蛋白有交叉抗原性?！　?．多糖成分　含有M－乙酰氨基葡萄糖，與人體心臟瓣膜糖

3、蛋白有交叉抗原性?！　?．粘多肽　由丙胺酸等組成，有抗原性，與結(jié)締組織結(jié)節(jié)性損害有關(guān)?！　。ㄈ┘?xì)胞膜　為脂蛋白形成，與人心肌有交叉抗原性。,二、風(fēng)濕熱的發(fā)病機(jī)理　　風(fēng)濕熱的發(fā)病機(jī)理目前提出中毒免疫學(xué)說(shuō)　　中毒免疫學(xué)說(shuō)　風(fēng)濕熱發(fā)病于鏈球菌感染后的2－3周，恰是機(jī)體受染后的細(xì)胞體液的反應(yīng)過(guò)程。機(jī)體與鏈球菌有相似的免疫結(jié)構(gòu)的心肌和結(jié)締組織，在感染后，人體的心肌和結(jié)締組織成份發(fā)生了變化，也具備了抗原性，并產(chǎn)生自身抗體，當(dāng)再次受到鏈球

4、菌感染后，在鏈球菌抗原與自身組織抗原存在的情況下，抗體與之結(jié)合，產(chǎn)生交叉免疫反應(yīng)，抗原抗體免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體，吸引白細(xì)胞聚集，粒細(xì)胞分解，分離水解酶，產(chǎn)生組織損傷和炎癥反應(yīng)。,病理　　風(fēng)濕病病理變化可累及全身結(jié)締組織中的膠原纖維，以關(guān)節(jié)、心臟、血管及漿膜等處改變?yōu)樽畛Ｒ?jiàn)，但以心臟病變最為重要，可波及心內(nèi)膜、心肌及心包，心肌間質(zhì)內(nèi)膠原纖維及血管周?chē)浒l(fā)展過(guò)程可分為三個(gè)階段?！　∫弧⒆冃詽B出期　　　膠元纖維腫脹變性，周?chē)辛馨图?xì)胞

5、及漿細(xì)胞浸潤(rùn)及漿液滲出。本期可持續(xù)1－2月?！　《?、增殖期　　　主要發(fā)生于心肌和心內(nèi)膜，特點(diǎn)為形成風(fēng)濕小體，即阿少夫小體（Aschoff 體），是風(fēng)濕熱的特征病變，小體中心膠元纖維變性壞死，周?chē)袡E圓多形細(xì)胞，體積大，胞漿豐富呈嗜鹼性。并有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，此期持續(xù)3－4月?！　∪⒂不凇　　“⑸俜蛐◇w中央變性壞死物質(zhì)吸收，周?chē)装Y細(xì)胞減少，病變纖維化，形成瘢痕組織?！　∮捎诒静》磸?fù)發(fā)作及慢性遷延過(guò)程，上述三期常交

6、叉存在。,風(fēng)濕病變可侵及心臟各部分，心肌炎和心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)和最重要。,,,A組β鏈球菌感染,臨床表現(xiàn),風(fēng)濕熱主要表現(xiàn)為多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、心臟炎、皮膚環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)與舞蹈病等，于鏈球菌感染后，單獨(dú)或不同組合出現(xiàn)。隨著社會(huì)進(jìn)步、醫(yī)療衛(wèi)生居住營(yíng)養(yǎng)條件的改善，風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)與以前已有明顯的不同。除發(fā)病率下降外，不典型及輕型病例增多，心臟受累嚴(yán)重程度均有明顯減輕?！“l(fā)病前1－5周有鏈球菌咽峽炎病史，皮膚或其他部位的A組乙型溶血性鏈球菌感染不會(huì)

7、引起風(fēng)濕熱。有些病人可有發(fā)熱、乏力、出汗、貧血、體重下降等癥狀，部分人亦可無(wú)任何不適。,一、心臟炎　　　為最嚴(yán)重的病變，多見(jiàn)于青少年風(fēng)濕熱患者，心臟炎發(fā)病率和嚴(yán)重程度隨發(fā)病年齡增長(zhǎng)而漸減低。輕者無(wú)癥狀，心包、心肌、心內(nèi)膜可個(gè)別受累，或同時(shí)三層不同程度受累稱為全心炎?！　。ㄒ唬┬募⊙住“Y狀取決于心肌受侵的范圍與程度，可有心悸及心前區(qū)不適；嚴(yán)重者并發(fā)心力衰竭，出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、出汗等，常是急性期患兒死亡的主要原因。查體：可有與體溫

8、不成比例的心動(dòng)過(guò)速，心臟普遍增大，心尖第一心音減低，可以出現(xiàn)舒張期奔馬律，心臟雜音等及其他心衰體征。心電圖有房室傳導(dǎo)阻滯、早搏、房顫、T波平坦或倒置，ST段下移及Q-T延長(zhǎng)，提示心肌損害。　?。ǘ┬膬?nèi)膜炎　急性期可無(wú)明顯體征。初發(fā)風(fēng)濕熱可由于血流加速，心臟擴(kuò)大或者由于瓣膜水腫，炎癥反應(yīng)而產(chǎn)生相應(yīng)雜音，心臟雜音多數(shù)源于二尖瓣，小部分源于主動(dòng)脈瓣。由于心肌病變及二尖瓣炎癥反應(yīng)所產(chǎn)生的舒張中期雜音，又名Carey-Coombs雜音。急性

9、期的雜音常需追蹤觀察，輕者隨風(fēng)濕熱控制可消失。若反復(fù)風(fēng)濕活動(dòng)可產(chǎn)生瓣膜永久損害，雜音可持續(xù)存在。產(chǎn)生永久損害一般約需2年以上，約有1／2心臟炎患者初始無(wú)癥狀而最終發(fā)生慢性心瓣膜病?！　。ㄈ┬陌住轱L(fēng)濕性全心炎或漿膜炎的一部分。常先有纖維蛋白的滲出，患者有胸痛，可聞及心包摩擦音，繼之可有漿液滲出形成心包積液，但液量常不多?？赏瑫r(shí)有胸膜炎或肺炎。心電圖可有ST段上移及T波倒置?！　?jù)統(tǒng)計(jì)約有1／3心臟炎患者無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，最終發(fā)

10、展為慢性心瓣膜病。多見(jiàn)于成年人。,,二、關(guān)節(jié)炎　　　是風(fēng)濕熱最常見(jiàn)的主要表現(xiàn)，隨著患者年齡的增長(zhǎng)，關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)，為不對(duì)稱性，游走性，大關(guān)節(jié)炎。其嚴(yán)重程度差異較大，輕者只有關(guān)節(jié)痛而無(wú)炎癥表現(xiàn)，典型者可有紅腫熱痛，活動(dòng)受限。炎癥消退后不遺留關(guān)節(jié)功能障礙。關(guān)節(jié)炎與心臟炎癥嚴(yán)重程度不相關(guān)。成人風(fēng)濕熱患者多以關(guān)節(jié)炎為突出表現(xiàn)，而青少年幼兒則以心臟病變?yōu)橹鳌?,,,,,,三、皮膚表現(xiàn)　　　環(huán)形紅斑及皮下結(jié)節(jié)為特征性。環(huán)形紅斑多發(fā)生于軀干或四肢

11、的內(nèi)側(cè)，為一種輪廓清楚易消退的淡紅色環(huán)形紅斑，周邊可有葡行疹，中央蒼白，常呈一過(guò)性。皮下結(jié)節(jié)為2－5毫米大小的皮下硬結(jié)，圓形或橢圓形，不與皮膚粘連，無(wú)壓痛，可移動(dòng)。常出現(xiàn)于大關(guān)節(jié)的伸側(cè)，尤其是肘、膝及腕關(guān)節(jié)，枕骨區(qū)或胸腰椎棘突等部位。皮下結(jié)節(jié)多與心臟炎同時(shí)存在。近年來(lái)皮下小結(jié)較為少見(jiàn)。,四、舞蹈癥　　　成人中少見(jiàn)，在兒童中發(fā)生率也很低，多見(jiàn)于女孩。在鏈球菌感染后數(shù)月出現(xiàn)。由于風(fēng)濕腦血管病變引起，為無(wú)意識(shí)不協(xié)調(diào)的手足動(dòng)作，有時(shí)面部抽搐

12、，常與心臟炎并存。,五、其他表現(xiàn)　　　其他心外風(fēng)濕活動(dòng)如①風(fēng)濕性肺炎或胸膜炎。②以腹痛為主的腹膜炎，③風(fēng)濕性腎炎，其腎功正常，可有蛋白尿及血尿，④風(fēng)濕性脈管炎，可發(fā)生在大小動(dòng)脈，如肺、腦小動(dòng)脈可造成肺、腦梗塞、累及冠狀動(dòng)脈可出現(xiàn)心絞痛。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查　　一、反映鏈球菌感染指標(biāo)　　（一）咽拭子培養(yǎng)　要采取新鮮標(biāo)本，采后立即培養(yǎng)。陽(yáng)性者只說(shuō)明有此菌感染，陰性者不能排除風(fēng)濕熱。　?。ǘ╂溓蚓贵w測(cè)定　常用的為抗鏈球菌溶血

13、素O或ALSO。在感染后1周開(kāi)始升高，至第5、6周達(dá)高峰，下降較慢，抗“O”滴度≥500u才有意義。滴度的高低與下降速度與病的嚴(yán)重性及預(yù)后無(wú)關(guān)。升高只說(shuō)明近期有溶血性鏈球菌感染，不是本病特異性診斷指征?！　∑渌杏锌雇该髻|(zhì)酸酶（AH）、抗鏈球菌激酶（ASK）、抗脫氧核糖核酸（抗DNA酶）。后者維持陽(yáng)性時(shí)間較長(zhǎng)。若＞20萬(wàn)u／L（＞200u／ml）說(shuō)明有鏈球菌感染。,二、非特異性炎癥指標(biāo)　?。ㄒ唬┌准?xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，并

14、有貧血。　?。ǘ┭猎鰤K，可能與球蛋白及纖維蛋白原升高有關(guān)，前者與免疫反應(yīng)有關(guān)，后者與炎癥反應(yīng)有關(guān)，心衰時(shí)血沉可正常?！　。ㄈ┱车鞍咨?，正常為30－70g/L（30－70mg/ml）?！　。ㄋ模〤反應(yīng)蛋白陽(yáng)性，C反應(yīng)蛋白是炎癥時(shí)血中出現(xiàn)的蛋白。貧血時(shí)血沉增快，C反應(yīng)蛋白陰性，心衰病人血沉正常，C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性?！　∫陨蠈?shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)僅能反應(yīng)疾病的活動(dòng)情況，對(duì)診斷本病無(wú)特異性。,纖維素樣壞死，成團(tuán)的風(fēng)濕細(xì)胞及伴隨的淋巴

15、細(xì)胞、漿細(xì)胞等共同構(gòu)成了特征性肉芽腫即風(fēng)濕小體或阿少夫小體（Aschoff body），它可小到由數(shù)個(gè)細(xì)胞組成大到近1cm，以致眼觀可見(jiàn)。呈球形、橢圓形或梭形。典型的風(fēng)濕小體是風(fēng)濕病的特征性病變，并提示有風(fēng)濕活動(dòng)。此期約2~3個(gè)月。,診斷　　風(fēng)濕熱缺乏特異的診斷方法，主要參考修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)?！　∮墟溓蚓腥镜囊罁?jù)同時(shí)有兩個(gè)主要表現(xiàn)或一個(gè)主要加兩項(xiàng)次要表現(xiàn)，則風(fēng)濕熱可能性很大?！　?981年華北東北心血管協(xié)作會(huì)議時(shí)風(fēng)濕熱

16、診斷補(bǔ)充建議：心電圖除P－R延長(zhǎng),可有ST－T改變，Q－T延長(zhǎng)或心律失常，可有風(fēng)濕性肺炎、胸膜炎、腹膜炎、脈管炎，風(fēng)濕性腦病，風(fēng)濕性腎炎等，作為診斷參考條件。,*如果有A族鏈球菌感染的依據(jù)而有兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，則指示有急性風(fēng)濕熱的高度可能性?！　∫?、以心臟炎為主要臨床表現(xiàn)時(shí)，若沒(méi)有明顯的雜音，需注意與病毒性心肌炎鑒別?！　《?、若以關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱、血沉快為主要臨床表現(xiàn)時(shí)需注意與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)

17、性關(guān)節(jié)炎（Poncet氏綜合征）、結(jié)締組織病進(jìn)行鑒別?！　∪?、鏈球菌感染后病情輕，心臟不受侵，僅有關(guān)節(jié)酸痛，常為鏈球菌感染后狀態(tài)?！　∷?、已有慢性風(fēng)濕性瓣膜病，判斷有無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)的診斷參考條件：　　（一）原有器質(zhì)性雜音性質(zhì)變化或有新的病理性雜音。　?。ǘ┙鼇?lái)出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的心臟增大或心力衰竭?！　。ㄈ┬牧λソ唠y以控制，毛地黃耐受量降低，且出現(xiàn)中毒表現(xiàn)?！　。ㄋ模┬陆霈F(xiàn)各種心律失常，或未用毛地黃而安靜情況下竇性

18、心動(dòng)過(guò)速＞100次／分?！　。ㄎ澹┬乃r(shí)血沉正常，心衰控制后或心臟手術(shù)后出現(xiàn)能排除其他原因所致的血沉增速?！　。┙谏细泻蟪霈F(xiàn)發(fā)熱、出汗、乏力、關(guān)節(jié)酸痛，心衰癥狀出現(xiàn)或加重。　?。ㄆ撸┏霈F(xiàn)風(fēng)濕熱的心外表現(xiàn)?！　。ò耍┛癸L(fēng)濕試驗(yàn)治療后病情顯著好轉(zhuǎn)。,治療　　控制炎癥，預(yù)防復(fù)發(fā)，保護(hù)心臟?！　∫?、一般治療　　休息，臥床休息的期限取決于心臟受累程度和心功能狀態(tài)，急性期無(wú)心臟炎患兒應(yīng)臥床休息2周，有心臟炎無(wú)心力衰

19、竭者臥床休息4周，心臟炎伴充血性心力衰竭者臥床休息8周，以后逐漸恢復(fù)活動(dòng)?！　《?、抗生素　　　清除鏈球菌感染，應(yīng)用青霉素每日160-480萬(wàn)u，持續(xù)兩周。若對(duì)青霉素過(guò)敏時(shí)可用紅霉素。,三、　非甾體類抗炎藥 　　此藥能抑制前列腺素的合成。從而減輕炎癥反應(yīng)。成人每日4－6g，小兒100mg/kg體重，分3－4次口服。癥狀控制后可酌情減量，風(fēng)濕活動(dòng)停止后2－4周方可停藥。其副作用為出血或／及消化道反應(yīng)。　　四、腎上腺皮質(zhì)激素　

20、　　有心臟炎癥者可選用腎上腺皮質(zhì)激素和 阿司匹林。激素常用潑尼松．每日2mg/kg，最大量小于60mg/天, 分3次口服，病情緩解后減量至停藥，對(duì)病情嚴(yán)重者,有充血性心力衰竭時(shí)及時(shí)短期靜脈滴注大劑量糖皮質(zhì)激素,如氫化可的松或甲基潑尼松龍每日1次,計(jì)量為10-30mg/kg,共1-3次,病情好轉(zhuǎn)口改為潑尼松口服.心力衰竭時(shí)慎用或不用洋地黃制劑,以免發(fā)生洋地黃中毒.,預(yù)防　　主要為預(yù)防與控制鏈球菌感染　　一、注意防寒保暖，加強(qiáng)抵

21、抗力?！　《?、患過(guò)風(fēng)濕熱者，應(yīng)用長(zhǎng)效青霉素肌注，（芐星青霉素）每月一次，預(yù)防注射期限至少5年，最好持續(xù)至25歲。青霉素過(guò)敏者可口服紅霉素類藥物。　　三、風(fēng)濕熱或風(fēng)濕性心臟病患兒，手術(shù)前后抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。,對(duì)于不典型或輕型病例可從以下幾方面進(jìn)行診斷,①詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查．以 確定有無(wú)主要或次要表現(xiàn)。如輕癥的心臟炎臨床上?？蓛H 有頭暈、疲乏、心悸、氣短等癥狀，過(guò)去的多發(fā)性游走性 關(guān)節(jié)炎目前多為關(guān)節(jié)痛所取代，皮下結(jié)節(jié)較

22、過(guò)去明顯少見(jiàn)， 皮疹多不典型等，應(yīng)具體情況具體分析。②特異性免疫指 標(biāo)檢查對(duì)風(fēng)濕性心臟炎有重要意義．如A組鏈球菌菌壁多 糖抗體(ASP)和外周血淋巴細(xì)胞促凝血活性(PCA)陽(yáng)性高 度提示風(fēng)濕性心臟炎存在。3.超聲心動(dòng)圖、心臟核素檢查 可發(fā)現(xiàn)輕癥心臟炎，亞臨床經(jīng)過(guò)的心臟炎中二尖瓣受累證 據(jù)僅在超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)明顯㈣。,對(duì)于不典型或輕型病例可從以下幾方面進(jìn)行診斷,④試驗(yàn)性治療如風(fēng)濕性關(guān) 節(jié)炎對(duì)阿司匹林較敏感，一般服用幾小時(shí)后，最晚48—72

23、h 癥狀就可減輕，可以通過(guò)服阿司匹林診斷或排除風(fēng)濕熱。 ⑤排除性診斷是確診風(fēng)濕熱的一個(gè)不可少的診斷步驟，應(yīng) 除外類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、結(jié) 核感染過(guò)敏性關(guān)節(jié)炎(Poncet病)、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、 病毒性心肌炎等。因上述疾病的早期與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或心 臟炎常易混淆，容易造成誤診。因此，目前大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn) 為Jones修訂標(biāo)準(zhǔn)只是診斷本癥的線索，不能機(jī)械套用。,臨床表現(xiàn)方面,兒童風(fēng)濕熱發(fā)生心臟病數(shù)量并未減少。 但嚴(yán)重程

24、度減輕，臨床上以輕度二尖瓣關(guān)閉不全多見(jiàn)，并 發(fā)心力衰竭減少，殘留嚴(yán)重瓣膜病變減少，急性期死亡減 少舊。同樣風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫、熱、功能障 礙，輕癥及不典型病例增多，只表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)不適。 偶有小關(guān)節(jié)受累，其實(shí)風(fēng)濕熱主要表現(xiàn)中關(guān)節(jié)炎最缺少特異性，因而患兒只有關(guān)節(jié)炎時(shí)診斷最為困難，應(yīng)小心尋找 風(fēng)濕熱其他表現(xiàn)舊。舞蹈病為風(fēng)濕熱后期表現(xiàn)，當(dāng)舞蹈病 不能確定是否為風(fēng)濕性，則需與其他神經(jīng)系統(tǒng)的舞蹈癥相 鑒別，可通過(guò)檢查血中抗下丘腦抗體