免疫性疾病風(fēng)濕熱

1、返回目錄,第九章 免疫性疾病,教學(xué)內(nèi)容,第一節(jié)：概述第二節(jié)：免疫缺陷病第四節(jié)：風(fēng)濕性疾病概述第六節(jié)：幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎第七節(jié)：過(guò)敏性紫癜第八節(jié)：川崎病復(fù)習(xí)與病例,,?,兒科學(xué),2,教學(xué)目的和要求,1.掌握:幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷與治療；過(guò)敏性紫癜的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療；川崎病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷與治療。2.熟悉:過(guò)敏性紫癜的病因與發(fā)病機(jī)理。3.了解：免疫性疾病的概述，免疫缺陷病的分類和常

2、見免疫缺陷病的特點(diǎn)；風(fēng)濕性疾病的概述，幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因和發(fā)病機(jī)理與病理；過(guò)敏性紫癜的病理；川崎病的病因和發(fā)病機(jī)理、病理、鑒別診斷與預(yù)后。4.自學(xué)：支氣管哮喘；風(fēng)濕熱。,?,兒科學(xué),3,風(fēng) 濕 熱 （Rheumatic fever , RF ),風(fēng)濕熱( Rheumatic fever,RF),RF是與A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)反復(fù)發(fā)作傾向的全身性疾病，主要表現(xiàn)為心臟炎、游走性關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑和皮下小結(jié)。 6~1

3、5歲多見，<3歲少見。冬春季多見北方多見無(wú)性別差異,?,兒科學(xué),5,病因與發(fā)病機(jī)制,與A組乙型溶血性鏈球菌感染有密切關(guān)系1-4w前有鏈球菌咽峽炎病史血清中有多種抗鏈球菌抗體(ASO↑)青霉素治療可預(yù)防GBSI, RF發(fā)病率↓自身免疫反應(yīng)(autoimmune reation)自身抗體: 鏈感→抗鏈/抗其代謝產(chǎn)物抗體→Ag-Ab沉積在CT中→組織溶解破壞(起抗原作用) →產(chǎn)生自身抗體(抗心肌抗體) →自身免疫反應(yīng)(Ⅲ

4、型)交叉抗體: GBS的多糖成分與心瓣膜糖蛋白抗原類似, 感染后產(chǎn)生抗心肌瓣膜的交叉抗體(II型),?,兒科學(xué),6,,一、病因與發(fā)病機(jī)制1、病因,(1)風(fēng)濕熱是A組乙型溶血性鏈球菌咽峽炎后的晚期并發(fā)癥。約0.3%~3%因該菌引起的咽峽炎患兒1~4W后發(fā)生風(fēng)濕熱。(2)影響因素： -鏈球菌在咽峽部存在時(shí)間↑,發(fā)病率↑ -特殊菌株致病,如M血清型和粘液樣菌株 -遺傳學(xué)背景,?,兒科學(xué),7,2、發(fā)病機(jī)制（-）,分子模

5、擬鏈球菌抗原與機(jī)體抗原有同源性，抗鏈球菌免疫反應(yīng)與人體組織產(chǎn)生交叉免疫反應(yīng)，致器官損害:莢膜的透明質(zhì)酸≈關(guān)節(jié)、滑膜 細(xì)胞壁外層的蛋白、多糖≈心肌、瓣膜 細(xì)胞膜的脂蛋白≈心肌肌膜和丘腦下核、尾狀核,?,兒科學(xué),8,,自身免疫反應(yīng)免疫復(fù)合物?。鹤陨砜乖c抗鏈抗體形成免疫 復(fù)合物沉積于關(guān)節(jié)滑膜、心肌、 心瓣膜，激活補(bǔ)體產(chǎn)生炎癥

6、反應(yīng)。細(xì)胞免疫反應(yīng)異常：淋巴細(xì)胞對(duì)心肌的細(xì)胞毒作 用↑、NK細(xì)胞功能↑、扁 桃體的單核細(xì)胞對(duì)鏈球菌抗 原免疫反應(yīng)↑,2、發(fā)病機(jī)制（二）,?,兒科學(xué),9,二、病理,基本病變: 炎癥+風(fēng)濕小體(Aschoff小體)病理過(guò)程:滲出期(2~3

7、w): CT腫脹(透明樣、纖維素樣變性壞死) 、滲出。增殖期(3~4M):風(fēng)濕性肉芽腫或風(fēng)濕小體形成(是確診依據(jù),也是活動(dòng)指標(biāo)之一)。硬化期: 纖維組織增生、疤痕形成。,?,兒科學(xué),10,病 理 分 期,,急性滲出期:1月.增生期 （肉牙腫期）: 3-4月,限于心肌及瓣膜， 風(fēng)濕小體形成(Aschoff

8、 小體)是基本病理改變. 硬化期（纖維瘢痕期):>6月,風(fēng)濕小體附近纖維 增生,瘢痕形成.,?,兒科學(xué),11,三、臨床表現(xiàn),流行病學(xué): 發(fā)病前1~4w有GBSI史,5~15y,冬春季.一般表現(xiàn): 發(fā)熱,多汗,蒼白,乏力，納差.心臟炎: 心肌炎:心率、心律、 心音、雜音.心內(nèi)膜炎:心肌受累

9、者幾乎都同時(shí)存在心內(nèi)膜炎， 二尖瓣最多，主動(dòng)脈瓣次之。心尖區(qū): 全SM, DM中期, 器質(zhì)性損害: 二閉:半年 二狹:2年心包炎:早期:心前區(qū)疼痛、呼吸困難、端坐呼吸、 心包摩擦音 量多:心濁音界擴(kuò)大、X線,EKG 、超聲波

10、.,?,兒科學(xué),12,,關(guān)節(jié)炎(Arthritis) 游走性、多發(fā)性、大關(guān)節(jié)為主.舞蹈病(chorea): 不自主的無(wú)意識(shí)運(yùn)動(dòng):伸舌歪嘴，擠眉弄眼，聳肩縮頸，精神癥狀(情感沖動(dòng)、神經(jīng)過(guò)敏、喜怒無(wú)常),提示病變累及錐體外系.皮損 皮下結(jié)節(jié) 環(huán)形紅斑:最常見,分布于軀干和四肢曲側(cè).,?,兒科學(xué),13,結(jié)節(jié)性紅斑及多形性紅斑,?,兒科學(xué),14,四、輔助檢查,化驗(yàn)血常規(guī)ESR ↑ 、CRP↑ASO(2w后 ↑ 、2

11、m后↓) 、AH↑、ASK↑MPT(粘蛋白) ↑ 心電圖、心動(dòng)圖、胸片、關(guān)節(jié)片、皮下小結(jié)病理活檢,?,兒科學(xué),15,五、診斷,是否為風(fēng)濕熱:(診斷標(biāo)準(zhǔn)) (2項(xiàng)主要指標(biāo)/ 1項(xiàng)主要指標(biāo)+2項(xiàng)次要指標(biāo)+GBSI證據(jù) +排除其它類似的疾病),?,兒科學(xué),16,,是否伴有心臟炎風(fēng)濕活動(dòng)性如何ESR ↑、CRP↑ 、粘蛋白↑、貧血WBC↑ 、核左移現(xiàn)象,?,兒科學(xué),17,三種特殊情況診斷,舞蹈病可作為鳳濕熱的惟一表現(xiàn)隱匿性心臟炎

12、可為鳳濕熱數(shù)月后惟一表現(xiàn)部分復(fù)發(fā)病例可達(dá)不到診斷標(biāo)準(zhǔn),?,兒科學(xué),18,六、鑒別診斷1 與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：3歲以下起病，指趾小關(guān)節(jié)，無(wú)游走性，可留有關(guān)節(jié)畸形，X線有關(guān)節(jié)面破壞。急性化膿性關(guān)節(jié)炎：中毒癥狀重，大關(guān)節(jié)，血培養(yǎng)（+），多為金葡菌感染。,第一課件網(wǎng)站 www.1kejian.com,?,兒科學(xué),19,,急性白血?。?發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、貧血、出血、肝脾淋巴結(jié) 腫大，外周血片可見幼稚細(xì)胞，骨

13、穿鑒別。生長(zhǎng)痛： 非特異性肢痛，多于下肢，夜間或入睡甚，喜按，無(wú)紅腫。,?,兒科學(xué),20,2、與風(fēng)濕性心臟炎鑒別,感染性心內(nèi)膜炎：先心或風(fēng)心合并感染性心內(nèi)膜炎：有貧血、脾大皮膚瘀斑、栓塞癥狀，血培養(yǎng)（+）,超聲心動(dòng)圖有瓣膜或心內(nèi)膜贅生物。病毒性心肌炎：雜音不明顯，多有心率失常，少有心內(nèi)膜炎，可查到病毒感染證據(jù)。,?,兒科學(xué),21,七、治療,一般治療休息及限制活動(dòng):無(wú)心臟炎2+2周,心臟炎無(wú)心衰

14、 4+4周,心臟炎伴心衰 8周+3月. 飲食:營(yíng)養(yǎng)多,易消化,少食多餐.控制感染灶：PG 80萬(wàn)U ,2周。PG過(guò)敏用紅霉素.抗風(fēng)濕治療抗心衰 限鹽+吸氧+鎮(zhèn)靜+激素+洋地黃(毛地黃量減半) +利尿劑+擴(kuò)血管藥+ 鉀鹽.5、舞蹈病 抗風(fēng)濕治療,對(duì)癥治療.,

15、?,兒科學(xué),22,臥床休息及限制活動(dòng),,?,兒科學(xué),23,,抗風(fēng)濕,阿斯匹林(Aspirin): 適應(yīng)證:以關(guān)節(jié)癥狀或發(fā)熱為主者首選,無(wú)心臟炎. 用法:80-100mg/kg.d,qid,2周后癥狀減輕、化驗(yàn) 指標(biāo)正常后減半量,共4-8周. 2.激素: 抗炎、抗過(guò)敏, 但不減輕瓣膜損害程度.首選用于:心臟炎、水楊酸無(wú)效或不耐受.用法:強(qiáng)的松1.5-2mg/kg.

16、d, tid, 2-4周后減量， 共8-12周停藥前1~2w加用阿司匹林×2W,,?,兒科學(xué),24,,舞蹈病的對(duì)癥治療,減少體力活動(dòng)和心理壓力，必要時(shí)采取保護(hù)措施芐星青霉素輕度：安定等鎮(zhèn)靜劑重癥：苯巴比妥鈉（15~30mg，q6~8h） 氟哌啶醇（從0.5mg開始漸增至2.0mg,q8h）,?,兒科學(xué),25,風(fēng)濕熱復(fù)發(fā),發(fā)生率：30~75%發(fā)生A族溶血性鏈球菌感染更易復(fù)發(fā).既

17、往有心臟炎者，30%復(fù)發(fā).既往無(wú)心臟炎者，10%復(fù)發(fā).每復(fù)發(fā)一次，心臟瓣膜損害加重一次.鏈球菌感染后，抗體滴度高者，復(fù)發(fā)率高.,?,兒科學(xué),26,八、預(yù)防,1.原發(fā)性預(yù)防避免呼吸道感染.避免寒冷潮濕.清除病灶:齲齒、扁桃體炎、中耳炎.手術(shù)：慢性化膿扁桃體炎者.2.繼發(fā)性預(yù)防預(yù)防復(fù)發(fā)： 長(zhǎng)效西林,120萬(wàn)u/月,im.,?,兒科學(xué),27,九、預(yù)后,首次發(fā)病即累及心臟者較差.反復(fù)多次侵犯心臟并心衰/心包炎者差.早期診斷