骨與關(guān)節(jié)化膿性感染病人的護(hù)理ppt課件

1、外婦護(hù)理學(xué)教研室——《外科護(hù)理學(xué)》課程組,外科護(hù)理學(xué),1,骨與關(guān)節(jié)化膿性感染,2,第一節(jié) 化膿性骨髓炎,3,化膿性骨髓炎是化膿性細(xì)菌感染，引起的骨膜、骨質(zhì)和骨髓的炎癥,【定 義】,4,︻感染途徑︼,血源性感染 血源性骨髓炎創(chuàng)傷性感染 創(chuàng)傷后骨髓炎蔓延性感染 外來性骨髓炎,5,6,7,一、急

2、性血源性骨髓炎,8,【病 因】,9,（一）常見致病菌 金黃色葡萄球菌最常見，其次為乙型鏈球菌和白色葡萄球菌，偶有大腸桿菌、綠膿桿菌和肺炎雙球菌等,10,（二）發(fā)生因素 1、骨髓炎的發(fā)生：細(xì)菌毒力大小是外在因素，全身狀況或局部骨骼抵抗力是內(nèi)在因毒 而急性血源性骨髓炎源于敗血癥,11,（二）發(fā)生因素 2、當(dāng)原發(fā)病灶處理不當(dāng)或機(jī)體抵抗力明顯下降時(shí)，細(xì)菌

3、形成的菌栓進(jìn)入骨骼滋養(yǎng)動(dòng)脈受阻于長骨的干骺端，停滯、繁殖。有的細(xì)菌如葡萄球菌常聚集成團(tuán)，在細(xì)小動(dòng)脈內(nèi)形成栓塞，使血管末端阻塞，導(dǎo)致局部組織壞死，利于細(xì)菌生長和感染的發(fā)生。,12,（二）發(fā)生因素 3、多發(fā)生于兒童長骨的干骺端：因兒童處于生長發(fā)育階段，其長骨干骺端血液循環(huán)豐富，終末小動(dòng)脈與毛細(xì)血管彎曲成為血管襻，血流緩慢，細(xì)菌易于繁殖,13,（二）發(fā)生因素 4、誘因：有外傷史，扭傷和挫傷等所致的局部組織損

4、傷，抵抗力下降,14,【病 理】,15,（一）病理特點(diǎn) 骨質(zhì)破壞、壞死和由此誘發(fā)的修復(fù)反應(yīng)（骨質(zhì)增生）同時(shí)并存 早期以破壞和壞死為主，后期以增生為主,16,（一）病理特點(diǎn) 大量的菌栓停滯在長骨的干骺端，阻塞了小血管，發(fā)生骨壞死，并有充血、滲出與白細(xì)胞浸潤。白細(xì)胞釋放的蛋白溶解酶破壞細(xì)菌、壞死的骨組織與鄰近的骨髓組織。滲出物和破壞的碎屑成為小型膿腫并逐漸增大，

5、使容量不能擴(kuò)張的堅(jiān)硬骨腔內(nèi)的壓力更高,17,（二）一般膿腫蔓延途徑 1、壓力增高時(shí)，膿液向骨髓腔擴(kuò)散，使骨髓腔受累；進(jìn)一步增高，沿哈佛氏管侵入骨膜下形成骨膜下膿腫 2、膿液突破干骺端的堅(jiān)質(zhì)骨，穿入骨膜下形成骨膜下膿腫 3、突破骨膜流入軟組織，成為軟組織膿腫，穿破皮膚，排出體外，成為竇道 4、穿入關(guān)節(jié)，形成化膿性關(guān)節(jié)炎 注意：兒童與成人，膝與髖,

6、18,（三）骨的血供和營養(yǎng) 1、骨密質(zhì)外層1/3的血供來自骨膜，由骨膜下小血管網(wǎng)供給。內(nèi)層2/3的血供由骨髓腔滋養(yǎng)血管供給 2、膿腫進(jìn)入骨膜下及髓腔后，骨膜下血管和滋養(yǎng)血管因炎癥而形成血栓和膿栓時(shí)，該部骨質(zhì)失去血液供應(yīng)，造成骨壞死。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生整個(gè)骨干壞死,19,（三）骨的血供和營養(yǎng) 3、在死骨形成過程中，病灶周圍的骨膜因炎性充血和膿液的刺激而產(chǎn)生新骨，包圍在骨干的

7、外層，形成“骨性包殼”，可代替病骨起支持作用。 4、因包殼為骨性，形成骨性死腔。小片死骨可以被吸收或通過包殼上小孔經(jīng)皮膚竇道排出。大塊死骨難以吸收或排出，長期留存體內(nèi)，使竇道經(jīng)久不愈合，疾病進(jìn)入至慢性階段,20,（四）急性骨髓炎的轉(zhuǎn)歸 1 、痊愈 2 、危及生命 3 、轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎,21,【臨床表現(xiàn)】,22,年齡：3--15歲

8、的兒童和少年性別：男多于女部位：脛骨和股骨（約占60%）， 其次為肱骨、橈骨及髂骨,23,（一）全身癥狀 起病急驟，開始即有明顯的全身中毒癥狀，寒戰(zhàn)、高熱，可達(dá)39度以上，對患兒有煩躁不安、嘔吐，嚴(yán)重者可有譫妄、昏迷，感染性休克。,24,（二） 局部癥狀 1、早期：［劇痛拒動(dòng)］局部劇烈疼痛和搏動(dòng)性疼痛，肌肉保護(hù)性痙攣，懼怕移動(dòng)患肢。患部皮溫增高，有深壓

9、痛，但無明顯腫脹。 2、數(shù)日后：局部紅、腫、熱、壓痛明顯，為形成骨膜下膿腫的表現(xiàn)。膿腫穿破骨膜形成軟組織深部膿腫后，疼痛緩解，但軟組織受累的癥狀更加明顯。反應(yīng)性關(guān)節(jié)積液。,25,（二） 局部癥狀 3、病理性骨折 4、急性骨髓炎的自然病程可維持3--4周，膿腫穿破后疼痛緩解，體溫下降，形成竇道，病變轉(zhuǎn)入慢性階段,26,【臨床檢查】,27,1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高：WBC在1萬以上，N占

10、90%以上。 2、血細(xì)菌培養(yǎng)：血培養(yǎng)有化膿性細(xì)菌，但并非每次都是陽性，特別是已用過抗生素者陽性率更低，在寒戰(zhàn)、高熱期或初診時(shí)2h/1次抽血培養(yǎng)，共三次，可以提高陽性率，所獲致病菌均作藥敏試驗(yàn)，調(diào)整抗生素。,28,3、局部膿腫分層穿刺：在壓痛最明顯的干骺端刺入，邊抽吸邊深入，抽出混濁液體或血性液可作涂片檢查與細(xì)菌培養(yǎng)，涂片中發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞或細(xì)菌即可確診，任何性質(zhì)穿刺液都應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感性試驗(yàn)。 注意：不

11、要一次穿入骨，以免將單純軟組織膿腫的細(xì)菌帶入骨內(nèi),29,4、X線檢查 （1）2周內(nèi)：無異常發(fā)現(xiàn)，X線表現(xiàn)為層狀骨膜反應(yīng)與干骺端骨質(zhì)稀疏 （2）2周后：髓腔內(nèi)形成膿腫，但 X線檢查難以顯示出直徑小于1cm的膿腫 松質(zhì)骨：微小的斑片狀骨質(zhì)破壞區(qū) 皮質(zhì)骨：其內(nèi)、外層均出現(xiàn)不規(guī)則的 蟲蛀樣骨破 壞，軟組織

12、 腫脹陰影,30,4、X線檢查 （3）骨破壞的結(jié)果：死骨形成，密度增高陰影，無骨小梁結(jié)構(gòu)。死骨可大可小，小死骨與周圍骨組織完全游離，大死骨可為整段骨壞死。少數(shù)病例有病理性骨折。,31,5、CT檢查：可以提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫，對細(xì)小的骨膿腫仍難以顯示 6、同位素骨掃描：只能顯示出病變的部位，但不能作出定性診斷，因此該項(xiàng)檢查只能具有間接幫助診斷的價(jià)值,32,【診 斷】,33,應(yīng)解決兩個(gè)問題

13、 疾病診斷與病因診斷 不能以X線檢查結(jié)果作為診斷 依據(jù),34,1、疾病診斷 明確是急性骨髓炎，還是其它感染 ①起病急驟、高熱與毒血癥表現(xiàn) ②骨干骺端疼劇痛烈拒動(dòng) ③明顯壓痛區(qū) ④WBC和N增高,35,2、病因診斷 找出病因診斷，為有

14、效、及時(shí)治療打基礎(chǔ) 局部分層穿刺具有診斷價(jià)值,36,早期診斷依據(jù),起病急驟，中毒癥狀明顯干骺端持續(xù)劇痛，有深壓痛白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，以中性粒細(xì)胞為主分層穿刺,37,【鑒別診斷】,38,1、蜂窩織炎和深部膿腫 ①全身癥狀 ②部位 ③體征 ④壓痛部位,39,2、風(fēng)濕病和化膿性關(guān)節(jié)炎 不

15、難鑒別，均為關(guān)節(jié)病。腫脹、壓痛在關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度幾乎完全消失。行血沉、抗O、關(guān)節(jié)穿刺可明確診斷。,40,3、惡性骨腫瘤 特別是尤文肉瘤，常伴有發(fā)熱和“蔥皮樣”骨膜下新骨形成等現(xiàn)象。鑒別要點(diǎn)：常發(fā)生于骨干，全身癥狀不如急性骨髓炎嚴(yán)重，早期不妨礙鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)，夜間痛，表面可有怒張的血管，可摸到腫塊。局部穿刺吸取活組織檢查，可以確定診斷,41,【治 療】,42,（一）藥物治療 對疑有骨髓炎的

16、病例應(yīng)立即開始大劑量、聯(lián)合、有效抗生素應(yīng)用，5天內(nèi)使用往往可以控制炎癥，5天后使用或細(xì)菌對所用抗菌素不敏感時(shí)，都會(huì)影響療效。選用的抗菌素一種針對革蘭陽性球菌，而另一種則為廣譜抗菌素。待檢出致病菌后再予以調(diào)整。體溫正常后2周停藥,43,（二）手術(shù)治療目的 引流膿液，減少毒血癥癥狀 阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩追绞?鉆孔引流術(shù) 開窗減壓術(shù) 閉式灌洗引流術(shù)

17、,44,手術(shù)治療宜早，最好在抗菌素治療后48--72小時(shí)仍不能控制局部癥狀時(shí)進(jìn)行手術(shù)，也有主張?zhí)崆盀?6小時(shí)。延遲手術(shù)只能達(dá)到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性階段演變。寧失之于過早，而不失之于過晚,45,（三） 全身治療 1、加強(qiáng)全身支持療法2、降溫、補(bǔ)液、糾正全身中毒癥狀3、少量多次輸血，以增強(qiáng)病人的 抵抗力4、飲食上加強(qiáng)營養(yǎng),46,（四）局部輔助治療 方法：肢體可作牽引或石膏托固定，

18、 抬高患肢并保持功能位作用：1 止痛 2 防止關(guān)節(jié)攣縮畸形 3 防止病理性骨折,47,二、 慢性血源性骨髓炎,48,急性骨髓炎轉(zhuǎn)入慢性階段的原因1、急性感染期未能徹底控制，反復(fù)發(fā)作 演變成慢性骨髓炎2、系低毒性細(xì)菌感染，或患者的抵抗力 較強(qiáng)，發(fā)病時(shí)即為亞急性或慢性，并 無明顯急性期表現(xiàn)3、外傷,49,【病 理】,50,1

19、、從急性骨髓炎到慢性骨髓炎是個(gè) 逐漸發(fā)展變化的過程，不能機(jī)械 地按時(shí)間劃分2、壞死的松質(zhì)骨逐漸被吸收掉，并 為新骨所替代3、壞死的密質(zhì)骨其交界部分先行吸 收，最終脫落成為死骨,51,4、為了使感染局限化，周圍的骨骼 逐漸致密、硬化，外周骨膜形成 新骨而成為包殼5、死骨排凈后 ，竇道口閉合6、軟組織形成瘢痕，表面皮膚菲薄 易破損，竇道經(jīng)久不愈，表皮

20、內(nèi) 陷深入竇道，長期刺激皮膚惡變 成鱗狀上皮癌,52,細(xì)菌學(xué) 以金黃色葡萄球菌感染為主，但絕大部分病例為多種細(xì)菌混合感染。近年來革蘭陰性細(xì)菌引起的骨髓炎增多。,53,【臨床表現(xiàn)】,54,1 、急性發(fā)作階段 表現(xiàn)為有疼痛 ，表面皮膚轉(zhuǎn)為紅、腫、熱、及壓痛。體溫可升高1—2度。已閉塞的竇道開放，排出膿液，掉出死骨。在死骨排出后竇道口自動(dòng)封閉，炎癥逐漸消退。 根據(jù)體質(zhì)和

21、身體抵抗力決定發(fā)作次數(shù),55,2 、病變靜止階段 可無癥狀，皮膚菲薄色澤暗，有多處瘢痕，稍有破損即引起經(jīng)久不愈和潰瘍。 竇道口肉芽組織突起，流出臭味膿液，長期不愈合,56,3 、長期多次發(fā)作 骨骼扭曲畸形、增粗，因肌攣縮鄰近關(guān)節(jié)畸形，皮膚色素沉著，竇道口皮膚反復(fù)受膿液刺激會(huì)癌變。 兒童因骨骺破壞影響骨骼生長發(fā)育，使肢體出現(xiàn)縮短畸形，偶可病理性骨折。,57,4、X線片變化

22、骨膜：掀起有新生骨形成，骨膜反應(yīng)為層 狀，部分呈三角狀，如骨腫瘤骨質(zhì)：增生、增厚、硬化髓腔：不規(guī)則，有大小不等的死骨死骨：致密，周圍可見透亮帶，是肉芽組 織或膿液將死骨與正常組織分離所致,58,【診 斷】,59,1、病史：根據(jù)病史和臨床表現(xiàn) ，診斷不難，特別是有竇道及經(jīng)竇道排出過死 骨，診斷更易2、體征：局部增粗，變形，皮膚色素沉著，常有竇道、流膿3、

23、X線片可以證實(shí)有無死骨，了解形 狀、數(shù)量、大小和部位,60,【治 療】,61,（一） 治療原則清除病灶摘除死骨，清除炎性肉芽組織消滅死腔改善局部血液循環(huán)，為愈合創(chuàng)造條件,62,（二） 手術(shù)指征 有死骨形成 有死腔及竇道流膿有新骨形成包殼，能支持肢體者,63,（三）手術(shù)禁忌 1 、急性發(fā)作時(shí)，以抗菌素治療為主2 、包殼未充分形成不能支持肢體者，過早 取掉大塊死骨會(huì)造成骨

24、缺損，發(fā)生病理 性骨折 3、近來已有在感染下植骨成功的報(bào)告，視 為相對性禁忌癥,64,（四）手術(shù)方法施行手術(shù)時(shí)必須解決三個(gè)問題 ①病灶清除術(shù) ②消滅死腔術(shù) ③傷口的閉合,65,（四）手術(shù)方法1 、病灶清除術(shù) 過多切除骨質(zhì)會(huì)形成骨缺損或容易發(fā)生病理骨折。但病灶清除是否徹底是決定術(shù)后竇道能否閉合的關(guān)鍵。,

25、66,（四）手術(shù)方法2、消滅死腔術(shù) （1）碟形手術(shù)：只用于死腔不大，削去骨量不多的病例 （2）帶蒂肌瓣填充術(shù)：要保留肌瓣的血管、神經(jīng)，不易過長，避免張力與扭轉(zhuǎn),67,68,69,70,（四）手術(shù)方法2、消滅死腔術(shù) （3）閉式灌注引流術(shù) 成功關(guān)鍵 拔管指征 拔管時(shí)間 優(yōu)點(diǎn) （4）慶大霉素--骨水泥珠鏈填

26、塞 和二期植骨,71,（四）手術(shù)方法3、病灶切除術(shù)： 不重要部位的慢性骨髓炎，可將病骨整段切除，一期縫合傷口4、截肢術(shù) 病程久，有竇道口皮膚癌變或足部骨質(zhì)損毀嚴(yán)重者，可施行截肢術(shù),72,（四）手術(shù)方法5、傷口的閉合 傷口應(yīng)該一期縫合；若周圍軟組織缺少不能縫合時(shí)，可二期愈合，稱為ORR療法 傷口不能閉合，竇道不能消滅的主要原因