骨和關(guān)節(jié)化膿性感染

1、骨與關(guān)節(jié)化膿性感染,,化膿性骨髓炎 是骨膜，骨密質(zhì)，骨松質(zhì)與骨髓組織化膿性細(xì)菌感染.,化膿性骨髓炎,化膿性細(xì)菌感染涉及骨膜，骨質(zhì)，骨髓。,按感染途徑分類,血源性感染—血源性骨髓炎創(chuàng)傷性感染—?jiǎng)?chuàng)傷后骨髓炎蔓延性感染—外來性骨髓炎,按臨床表現(xiàn)分類,急性骨髓炎慢性骨髓炎,急性血源性骨髓炎,早期診斷X線表現(xiàn)遲足量使用抗生素?zé)o效引流,致病菌 1、溶血性金黃色葡萄球菌 2、乙型鏈球

2、菌 3、白色葡萄球菌 近年來，大腸桿菌發(fā)病增加,誘因 1、潛在感染灶，抵抗力下降。 2、骨髓炎好發(fā)于干骺端、其血供為終 末性動(dòng)脈， 3、血管遇屈，血流慢，細(xì)菌容易滯留 4、干骺端易扭傷和挫傷,病理特點(diǎn) 骨質(zhì)破壞、壞死和由此誘發(fā)的修 復(fù)反應(yīng)（骨質(zhì)增生）同時(shí)并存。 早期以破壞和壞死為主， 后期以增生

3、為主。,,,急性血源性骨髓炎的演變,臨床表現(xiàn) 1、好發(fā)于兒童的干骺端以脛骨 上段和股骨下段最多見 2、發(fā)病前多有外傷或其它感染

4、 3、起病急、中毒病狀重,全身癥狀與局部癥狀關(guān)系 局部癥狀與疼痛的關(guān)系 急性骨髓炎對(duì)鄰近關(guān)節(jié)的影響,,,,臨床檢查 1、白細(xì)胞增高，10*10/L以上， 中性占90%以上 2、血細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn) 3、局部膿腫分層穿刺,,4、X線檢查5、CT和MRI檢查X線早期 骨膜反應(yīng)、干骺端骨質(zhì)疏松 后期 骨質(zhì)破壞、骨膜增生、死骨病理性 骨折CT

5、早期骨膜下膿腫MRI 骨髓水腫、軟組織炎癥、膿腫核素骨顯像（48h）,骨髓炎”早期”X線改變,骨髓炎早期X線改變,6、核素骨顯像 常用的骨顯像劑為； 锝99-亞甲基二磷鹽 枸櫞酸鎵67。,,,并發(fā)癥,敗血癥和膿毒血癥化膿性關(guān)節(jié)炎 骺軟骨破壞慢性感染 病理性骨折,診斷1、急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)；2、長(zhǎng)骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動(dòng)肢體3、該區(qū)有一個(gè)明顯的壓痛區(qū)4、白細(xì)

6、胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增高5、局部分層穿刺激具有診斷價(jià)值,,鑒別診斷 1、蜂窩織炎和深部膿腫 2、風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎 3、骨肉瘤和尤文肉瘤,鑒別診斷,軟組織炎癥：全身癥狀輕，淺壓痛，骨掃描檢查風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：全身及局部癥狀輕，血檢查急性化膿性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)間隙壓痛，運(yùn)動(dòng)消失，穿刺檢查Ewing肉瘤：全身癥狀輕，X線檢查,治療原則,臥床休息 肢體制動(dòng) 患肢抬高早期、大劑量、聯(lián)合、足療程應(yīng)用敏感抗生素（

7、持續(xù)>4W）全身支持治療外科治療 鉆孔引流 開窗減壓,治療 抗生素治療，早期足量聯(lián)合用藥 根據(jù)膿液顏色，氣味判斷細(xì)菌的種類 首先選用廣譜抗菌素,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng) 結(jié)果調(diào)整抗生素,,,,手術(shù)治療宜早，最好在抗生素治療后48-72小時(shí).仍不能控制局部癥狀時(shí)進(jìn)行手術(shù),急性骨髓炎經(jīng)抗生素治療結(jié)果,X線改變前全身及局部癥狀均消失X線改變后全身及局部癥狀消失全身癥狀消退，局部癥狀加劇全身癥

8、狀和局部癥狀均不消退,手術(shù)治療 手術(shù)目的： 1 引流膿液 2 減少毒血癥癥狀， 3 阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)?慢性骨髓炎,局部治療 早期應(yīng)用夾板、石膏托或皮膚牽引，抬高患肢并保持功能位，防止畸形和病理骨折，并有利于炎癥消退。,總結(jié) 病理 治療,急性骨髓炎 細(xì)菌通過血流到達(dá)干骺端骨膜下膿腫竇道

9、死骨慢性骨髓炎,系統(tǒng)應(yīng)用抗生素早期系統(tǒng)聯(lián)合敏感持續(xù)4W手術(shù),慢性骨髓炎 急性感染期未能徹底控制，伴有死骨、死腔、竇道形成，反復(fù)發(fā)作演變成慢性骨髓炎。,病因和發(fā)病機(jī)制,病因 急性骨髓炎處理不當(dāng) 低毒性感染（隱匿性）致病菌；金黃色葡萄球菌及混合感染病理特點(diǎn)：死骨、竇道、死腔、包殼形成,病理 1 死骨、死腔、硬化反應(yīng)骨 2 骨殼、竇道形成

10、 3 骨骼變形，皮膚惡變,臨床表現(xiàn) 1、經(jīng)久不愈合潰瘍或竇道 2、皮膚菲薄色澤暗 3、肢體增粗及變形 4、局部反復(fù)紅腫熱痛,臨床表現(xiàn),慢性竇道，反復(fù)流膿急性發(fā)作：類似急性骨髓炎皮膚改變：色素沉著，菲薄，抵抗力↓畸形：肢體增粗、變形,診斷要點(diǎn),病史：急性或慢性骨髓炎病史，時(shí)間>20年臨床表現(xiàn)：慢性竇道X線：死骨、死腔，骨干扭曲、增粗、不規(guī)則、硬化CT：死腔、小型死骨,病灶清除術(shù)

11、 原則為 清除死骨、炎性肉芽組織 消滅死腔，,,,手術(shù)指征 有死骨形成，有死腔及竇道流膿者均應(yīng)手術(shù)治療,手術(shù)指征,死骨、死腔竇道流膿有充分新骨形成包殼,手術(shù)禁忌證1、慢性骨髓炎急性發(fā)作時(shí)不宜作病菌 灶清除術(shù)2、大塊死骨形成而包裹未充分生成 者，清取大塊死骨會(huì)造成骨不連或 骨缺損。,手術(shù)方法,病灶清除局部灌洗帶蒂肌瓣充填病灶切除

12、截肢,36 yrs, 男24 yrs 流膿4 次手術(shù)主動(dòng)要求截肢!表面皮膚!局部疼痛,術(shù)中,總結(jié),臨床表現(xiàn)排膿史疼痛反復(fù)流膿急性發(fā)作,治療 休息和抗生素 引流 碟形手術(shù)去處死骨 開放膿腔,,局限性骨膿腫Bridie’s Abscess,局限性骨膿腫X片及CT片,,低毒性骨髓炎,脛骨硬化性骨髓炎 Garre’s Osteomyelitis,化膿性關(guān)節(jié)炎,化膿性關(guān)節(jié)炎,兒童多見最常見于膝、髖關(guān)節(jié)

13、,一、病因：金黃色葡萄球菌，占85%。其次為白色葡萄球菌、淋球性雙球菌、肺炎球菌和腸球菌,細(xì)菌入侵關(guān)節(jié)內(nèi)途徑,1、血源性傳播 2、鄰近關(guān)節(jié)附近的化膿性病灶直接蔓延至關(guān)節(jié)腔內(nèi) 3、開放性關(guān)節(jié)損傷發(fā)生感染 4、醫(yī)源性,病理過程,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常,漿液滲出階段,漿液纖維蛋白滲出階段,化膿菌經(jīng)血液化膿性骨髓炎關(guān)節(jié)開放損傷細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)粘連功能部分受損,愈合,愈合,軟骨溶解關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)脫位,膿性滲出階段,

14、,,,,,病理,1、漿液性滲出期 2、漿液性纖維素滲出期 3、膿性滲出期,臨床表現(xiàn),1、起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱等癥狀，體溫達(dá)39度以上2、病變關(guān)節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛與功能障礙。,臨床檢查,1、白細(xì)胞增高，中性白細(xì)胞增高。血沉增快2、關(guān)節(jié)液外觀可為漿液性、纖維蛋白性或膿性。鏡檢可見膿細(xì)胞。3、寒戰(zhàn)期血培養(yǎng)可檢出病原菌,X線表現(xiàn),1、早期只可見關(guān)節(jié)周圍軟組織陰影2、關(guān)節(jié)間隙增寬3、骨質(zhì)疏松,診斷,1、全身與局部癥狀、體征2、關(guān)節(jié)腔穿

15、刺和關(guān)節(jié)液檢查,X線表現(xiàn),早期：關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松中期：進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)破壞與反應(yīng)性增生晚期：骨小梁通過關(guān)節(jié)面而顯示出骨性強(qiáng)直，關(guān)節(jié)間隙完全消失，或呈屈曲攣縮和半脫位畸形,鑒別診斷,1、關(guān)節(jié)結(jié)核 發(fā)病比較緩慢，低熱盜汗，罕見有高熱，局部紅腫熱痛炎癥表現(xiàn)不明顯。2、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 常為多發(fā)性、游走性、對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛，也可有高熱，往往伴有心臟病變，關(guān)節(jié)抽出液澄清，無細(xì)菌。愈后無關(guān)節(jié)功能障礙3、類風(fēng)濕性關(guān)

16、節(jié)炎 關(guān)節(jié)腫痛為多發(fā)性，往往超過3個(gè)以上，對(duì)稱性。抽出液作類風(fēng)濕因子陽性4創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 沒有高熱，抽出液清或淡血色，白細(xì)胞少5、痛風(fēng) 以拇趾 趾關(guān)節(jié)對(duì)稱性發(fā)作常見，夜間發(fā)作，血尿酸高,治療,1、早期足量抗生素，原則同急性血源性骨髓炎2、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素3、關(guān)節(jié)腔灌洗 4、關(guān)節(jié)切開引流5、矯形,關(guān)節(jié)穿刺檢查抽出大量黃色膿液。膝關(guān)節(jié)內(nèi)置入一路沖洗裝置，抗生素水持續(xù)沖洗，使關(guān)節(jié)內(nèi)膿液徹底排除。炎癥控制后關(guān)節(jié)腫脹明顯消退。,