骨關節(jié)化膿性感染

1、骨關節(jié)化膿性感染,定義及包括范圍,化膿性骨髓炎（purulent osteomyelitis）涉及骨髓、骨和骨膜的化膿性炎癥?；撔躁P節(jié)炎（pyogenic arthritis)涉及關節(jié)滑膜的化膿性炎癥。二者統(tǒng)稱骨關節(jié)化膿性感染。,,1、急性化膿性骨髓炎2、慢性化膿性骨髓炎3、慢性硬化型骨髓炎4、慢性骨膿腫5、化膿性關節(jié)炎6、化膿性脊柱炎,概 述,可發(fā)生于任何年齡,多見于2-10歲兒童。金葡菌是最常見致病菌。,感染途

2、徑,多數(shù)通過血行播散至骨、骨髓及關節(jié)滑膜。少數(shù)通過鄰近組織感染擴散，或開放性骨折細菌直接侵及骨髓。,一、急性化膿性骨髓炎(acute pyogenic osteomyelitis),病理改變,血行感染，細菌栓子經(jīng)滋養(yǎng)動脈到達骨髓腔內(nèi)。停留在血供相對豐富、血流相對緩慢干骺端的骨松質，形成局限性化膿性炎癥。細菌毒力弱、人體抵抗力強，感染控制 痊愈。,,病理改變,骨髓腔 整個骨干病灶如蔓延

3、 穿過骨皮質 軟組織膿腫 瘺管 骨膜掀起、血栓性動脈炎 骨質血供障礙 骨質壞死 死骨 甚至整個骨干壞死 死骨內(nèi)存細菌，抗生素不易滲入，病變不易 痊愈，病變轉為慢性。,,,,,,,,骨膜下膿腫,,,,,,,,病理改變,骨髓炎發(fā)病約10天后開始修復，死骨吸收、新生骨形成。死骨與新生骨相連處吸收最快。松質骨吸收形成空腔，纖維組織填充；皮質吸收慢。死骨與新生肉芽組織分離，則永久存在。

4、骨膜受炎癥刺激增生骨化，將死骨包在其內(nèi)并使骨髓腔閉塞形成骨包殼。,病理改變,2歲內(nèi)小兒，骨皮質薄易形成骨膜下膿腫而減壓。骨膜反應快，新生骨形成多，修復快。骺板的屏障作用，感染一般不會進入關節(jié)。,成人，骨皮質厚，病變多位于髓腔內(nèi)。干骺愈合，炎癥易侵入關節(jié)形成化膿性關節(jié)炎。,化 膿 性 骨 髓 炎 的 蔓 延 途 徑,病變好發(fā)部位,好發(fā)于長骨，脛骨、股骨、肱骨、橈骨為著。,臨床表現(xiàn),發(fā)病急、高熱、寒戰(zhàn)等明顯中毒癥狀血白細胞數(shù)明顯增多

5、患肢活動障礙和深部疼痛局部紅腫和壓痛成人表現(xiàn)比兒童輕,影像學表現(xiàn),骨骼無明顯改變1、軟組織密度增高2、肌肉間隙不清3、肌肉與脂肪分界不清4、皮下脂肪層內(nèi)可見條網(wǎng)狀結構,Ｘ線/CT表現(xiàn)（10天以內(nèi)）,Ｘ線/CT表現(xiàn)（10天后）,骨質破壞： 局限性骨質疏松(干骺端骨松質) 篩孔狀蟲蝕狀骨質破壞，骨小梁模糊、消失，破壞區(qū)邊緣模糊(髓腔內(nèi)) 骨質破壞向骨干延伸，范圍擴大，到達骨干2/3或全

6、骨干 骨皮質破壞 病理性骨折,,,,,,,,Ｘ線/CT表現(xiàn),死骨：沿骨長軸形成長條形死骨，與周圍骨質分界清楚，密度高，可見不同程度骨膜增生。,死骨形成,,,死骨與包殼,Ｘ線/CT表現(xiàn),骨膜增生：由于骨膜下膿腫的刺激，骨皮質周圍出現(xiàn)骨膜增生，表現(xiàn)為一層密度不高的新生骨與骨干平行，病程越長，則新生骨越明顯。新生骨廣泛則形成包殼。骨膜增生一般同骨的病變范圍一致。破壞區(qū)周圍骨質密度增高。,,急性化膿性骨髓炎早期,男，6

7、歲。右股部腫痛,發(fā)熱4天。右股骨中上部軟組織腫脹,增粗,局部軟組織密度增高,肌間隙模糊。,急性化膿性骨髓炎后期,右側股骨中下段呈不規(guī)則骨破壞,沿整個股骨廣泛骨膜反應,骨髓腔消失.骨包殼、大量死骨。,急性化膿性骨髓炎,女,14歲,發(fā)病半月,發(fā)病40天，開窗引流,MRI表現(xiàn),（1）診斷早期骨髓炎優(yōu)于Ｘ線和CT。軟組織腫脹呈長Ｔ1、長Ｔ2信號。增強見膿腫壁強化。（2）骨破壞區(qū)呈長Ｔ1和長Ｔ2信號，早期與正常骨髓分界不清，待骨破壞形成后，邊

8、界變清楚。（3）死骨呈長Ｔ1和短Ｔ2信號。,男，3歲，右髖痛7個月,死腔伴骨硬化,急性化 膿 性 骨 髓 炎,左股骨急性化膿性骨髓炎,,（1）左膝側位：正常（2）T2WI ：髓腔內(nèi)、周圍軟組織彌散斑點狀高信號，骨膜呈高信號（3）增強：骨膜，髓腔及骨骺強化，髓腔內(nèi)不強化區(qū)積膿,診斷,臨床表現(xiàn)結合骨破壞、骨膜增生、死骨和軟組織腫脹，一般不難診斷。,鑒別診斷,骨結核：骨質破壞區(qū)鄰近無明顯骨質增生硬化，骨膜反應少，在骨質破壞區(qū)可見碎屑狀死

9、骨，密度不高，邊緣模糊，稱之為“泥沙狀”死骨，?？缭焦趋烤€生長。,,右腕關節(jié)結核,,女，3歲，左脛骨結核,二、慢性化膿性骨髓炎(chronic pyogenic osteomyelitis),病因 急性化膿性骨髓炎治療不徹底，引流不暢，在骨內(nèi)遺留感染病變、死骨或膿腫時，而轉變?yōu)槁曰撔怨撬柩住?臨床表現(xiàn),時輕時重，慢性遷延不愈。排膿瘺管經(jīng)久不愈或時愈時發(fā)。患區(qū)反復流膿、形成死骨和患肢畸形等。,X線：,（1）骨質破壞

10、（2）死骨形成（3）骨質增生硬化（4）骨膜反應與骨包殼（5）骨干增粗變形,影像學表現(xiàn),慢性化膿性骨髓炎,女，12歲。右下肢破潰流濃兩年。股骨廣泛溶骨性破壞。局部骨皮質增生硬化。廣泛骨膜反應及骨包殼形成。死骨。,,慢性化膿性骨髓炎,右肱骨廣泛骨質破壞，病理性骨折，骨質增生及骨膜反應，骨包殼形成。骨增粗變形。,,骨膜反應明顯而廣泛, 骨質破壞伴增生硬化,影像學表現(xiàn),ＣＴ：表現(xiàn)與Ｘ線相似。但更易發(fā)現(xiàn)死骨和骨內(nèi)膿腫。,MRI: 骨

11、質增生、硬化、死骨和骨膜化骨在T1WI和T2WI均為低信號。肉芽組織和膿液在T1WI上為低或略高信號而在T2WI上均為高信號?？梢院芎蔑@示炎癥組織，膿腫、竇道或瘺管。有助于幫助區(qū)分不典型骨髓炎與腫瘤。,,,,,,,女，23歲，右大腿反復腫痛3年。查體：右大腿粗大，壓痛。,,,男，46歲，右股骨慢性骨髓炎,慢性骨髓炎的愈合,骨破壞區(qū)修復，死骨消失，骨質增生硬化逐漸吸收，髓腔再通。如骨髓腔硬化不消失，雖經(jīng)長期觀察病變停止，但當機體抵抗力

12、降低時仍可突然復發(fā)。,鑒別診斷,,,,,,慢性化膿性骨髓炎,成骨型骨肉瘤,臨床表現(xiàn),反復發(fā)作，局部竇道、流膿,快速進展，間隙性或持續(xù)性疼痛,骨質硬化,廣泛,云絮狀、斑片狀、針狀瘤骨,死骨,大塊,無,骨膜新生骨,廣泛且成熟,多見、不成熟且可被破壞,周圍軟組織改變,常無明顯腫脹,腫塊，其內(nèi)可有瘤骨,脛骨骨肉瘤,特殊類型的骨髓炎,硬化型骨髓炎（Garre骨髓炎）：少見。特點為僅見骨質增生硬化，骨皮質增厚，髓腔變窄，基本看不到骨破壞。慢性骨膿

13、腫（Brodie膿腫）：為慢性局限性骨髓炎，多位于干骺端松質骨內(nèi)。,三、慢性硬化型骨髓炎 （Garre骨髓炎）,病因 常與外傷有關，挫傷后骨膜下出血為主要因素。臨床表現(xiàn) 可有輕度外傷史 患肢局部軟組織腫脹 皮下靜脈曲張,硬化型骨髓炎,骨膜增生 皮質增厚 髓腔狹窄或消失 骨干增粗 軟組織腫脹,,,,,,Ｘ線/ＣＴ表現(xiàn):,,四、慢性骨

14、膿腫 (Brodie膿腫),慢性局限性低毒性化膿性骨感染,慢性骨膿腫,病因 慢性局限性骨髓炎。病理演變 化膿菌經(jīng)血管進入骨內(nèi)，局限于松質骨的局部，造成圓形或分葉狀破壞區(qū)。,慢性骨膿腫,臨床表現(xiàn) 疼痛局部腫脹好發(fā)部位 長骨干骺端骨松質中，以脛骨上下端和橈骨下端為常見。,影像學表現(xiàn),Ｘ線/ＣＴ表現(xiàn):長骨干骺中心部，圓形、橢圓形骨破壞透亮區(qū)邊緣較整齊周圍繞以骨硬化帶多無骨膜反應及死骨無軟組織腫脹或瘺管,,骨膿

15、腫,男，15歲。右小腿腫脹3個月，內(nèi)側壓痛明顯。右側脛骨下干骺端局限性橢圓形透亮區(qū)，周邊骨增生硬化。,慢性骨膿腫,女，30歲。右膝腫痛60天。壓痛，浮髕試驗陽性。右股骨下端骨髓腔內(nèi)低密度影，邊緣清楚，光滑，周邊骨皮質輕度膨脹。,Brodie膿腫,T1WI：膿腔及竇道與肌肉相比呈等信號，膿腔壁呈環(huán)形稍高信號(肉芽組織)，周圍硬化呈低信號。冠狀位T2WI：膿腔呈明顯高信號，膿腔壁稍高信號，周邊硬化呈低信號。,鑒別診斷,長骨干骺端結核：

16、破壞區(qū)常跨越骨骺線侵犯骨骺，邊緣模糊，周圍無骨質增生硬化。,五、化膿性關節(jié)炎,化膿性關節(jié)炎（Pyogenic arthritis）是較為嚴重的急性關節(jié)病，常由金黃色葡萄球菌經(jīng)血液到滑膜而發(fā)病，也可因骨髓炎繼發(fā)侵犯關節(jié)而致。感染自滑膜開始，引起關節(jié)軟組織腫脹和關節(jié)腔積液。,病 理,關節(jié)滑膜水腫、滲液、充血、關節(jié)軟骨破壞，骨性關節(jié)面及其下骨松質破壞等。最終愈合，常為骨性強直。,臨床表現(xiàn),(1)多見于兒童，常單關節(jié)受累，承重大關節(jié)如膝、髖關

17、節(jié)等。(2)發(fā)病急，全身高熱，局部紅腫熱痛和關節(jié)活動受限等，白細胞總數(shù)和中性粒細胞增多。,影像學表現(xiàn),Ｘ線表現(xiàn)：(1)早期：缺乏特異性，關節(jié)腫脹，關節(jié)間隙增寬，局部骨質疏松。(2)急性期：關節(jié)囊腫脹和關節(jié)間隙增寬，化膿病變極易破壞關節(jié)囊、韌帶而引起關節(jié)的脫位，以嬰兒和兒童的髖關節(jié)最常見。(3)進展期：負重關節(jié)面骨質破壞，病理性脫位，關節(jié)軟骨破壞，關節(jié)間隙狹窄。(4)愈合期：骨性強直。,影像學表現(xiàn),CT表現(xiàn)：１、顯示復雜部位關

18、節(jié)如髖、骶髂、肩關節(jié)等較好。２、表現(xiàn)為關節(jié)軟組織腫脹，關節(jié)腔積液及骨破壞等。,影像學表現(xiàn),MRI表現(xiàn)：１、早期：關節(jié)滑膜增厚、水腫、滲液呈長Ｔ１和長Ｔ２信號。關節(jié)間隙增寬。２、進展期：關節(jié)軟骨破壞、關節(jié)間隙狹窄，骨性關節(jié)面及其下骨松質破壞，后者呈長Ｔ１和長Ｔ２信號。３、愈合期：骨性強直使骨端連接，連接區(qū)可呈骨髓信號。,化膿性關節(jié)炎,女，５６歲。左膝關節(jié)腫痛２０余天。膝關節(jié)皮溫略高，活動受限。左股骨內(nèi)側髁骨性關節(jié)面骨質破壞，邊緣

19、骨質增生，并突入關節(jié)內(nèi)。內(nèi)側關節(jié)間隙變窄。,化 膿 性 關 節(jié) 炎,,,化膿性髖關節(jié)炎伴軟組織膿腫,CT增強掃描：左髖關節(jié)囊及膿腫壁明顯強化，積液和膿液不強化。,化膿性關節(jié)炎,(1)平掃：右髖關節(jié)囊增厚，膨隆，關節(jié)腔內(nèi)低密度。(2)增強：關節(jié)囊及囊腔內(nèi)軟組織不均勻強化。(3)股骨頭多發(fā)骨破環(huán)，局部骨皮質不連續(xù)。,診斷,根據(jù)起病急，癥狀明顯，早期關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)負重面破壞，晚期骨性強直。,鑒別診斷,,,,關節(jié)結核,化膿性關節(jié)炎,發(fā)病

20、,臨床表現(xiàn),關節(jié)軟骨及關節(jié)面下骨破壞,關節(jié)間隙狹窄,關節(jié)強直,患肢軟組織萎縮,緩慢，病程長,急，病程較短,關節(jié)疼痛和梭形腫脹,發(fā)熱，局部紅腫熱痛,晚期出現(xiàn),進展慢，先見于關節(jié)邊緣部,進展快，累及范圍廣，先見于關節(jié)面承重區(qū),早期出現(xiàn),多為纖維性強直,骨性強直,有,很少,女，26歲，右腰下部疼痛1年余，右骶髂關節(jié)結核,六、化膿性脊椎炎,少見，約占骨髓炎的2-4%成人、腰椎多見多發(fā)生于椎體,臨床表現(xiàn),發(fā)病急驟、癥狀明顯，高熱、惡寒背

21、部劇痛、臥床血中白細胞數(shù)升高持續(xù)一月全身癥狀減輕如病變在椎管內(nèi)形成膿腫則可引起神經(jīng)根痛或截癱疼痛為活動后加劇，休息緩解，扣擊痛,影像學表現(xiàn),X線表現(xiàn):,1、椎體破壞，椎間隙變窄，椎旁膿腫形成2、晚期，椎體內(nèi)可出現(xiàn)巨大骨橋3、椎間隙變窄者，椎體邊緣可出現(xiàn)骨質增生，甚至椎體骨性融合,影像學表現(xiàn),CT表現(xiàn):清晰顯示終板骨破壞、軟組織改變清晰顯示病灶周圍硬化增強掃描可清晰顯示膿腫,影像學表現(xiàn),MRI表現(xiàn)：顯示病變最敏感，在X

22、線、CT都正常時，即可顯示骨髓水腫炎癥組織及膿腫：T1WI低信號，T2WI高信號增強掃描顯示膿腫更清晰,診 斷,脊椎骨髓炎發(fā)病急，全身癥狀明顯明顯的骨硬化椎體破壞、椎間盤破壞快骨贅、骨橋形成,鑒別診斷,脊柱結核：好發(fā)于相鄰兩個椎體，椎體骨質破壞，椎間隙變窄或消失，后突畸形，寒性膿腫。（脊柱骨髓炎：臨床發(fā)病急，骨質破壞發(fā)展迅速，骨質增生出現(xiàn)早，X線隨診觀察變化大）,男，86歲，反復腰痛5月余,小 結,1、骨關節(jié)化膿性感染：