課件：非化膿性關(guān)節(jié)炎

1、非化膿性關(guān)節(jié)炎Non-suppurative arthritis,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科,骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis),,一: 病因和分類(pathogeny and classification),1. 原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎,2. 繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎,軟骨營(yíng)養(yǎng)、代謝異常; 長(zhǎng)期應(yīng)力不平衡; 生物化學(xué)的改變; 累積性微小創(chuàng)傷。,a: 先天性關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常; b: 后天性關(guān)節(jié)面不平整; c: 損傷或機(jī)械性磨損; d

2、: 關(guān)節(jié)外畸形引起的關(guān)節(jié)對(duì)合不良; e: 關(guān)節(jié)不穩(wěn)定; f: 繼發(fā)于其它疾病; g: 醫(yī)源性因素,,,病理(pathology),一: 關(guān)節(jié)軟骨: 關(guān)節(jié)軟骨軟化，失去正常彈性，軟骨表面淡黃且粗糙，軟骨深層出現(xiàn)裂痕。磨損嚴(yán)重時(shí)軟骨下骨裸露，關(guān)節(jié)間隙變窄，而磨損較小的外周軟骨面出現(xiàn)增生和肥厚，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)面生物應(yīng)力不平衡。,,二: 軟骨下骨: 承受壓力大的部分，軟骨下骨骨密度增加，呈象牙樣硬化。而周邊軟骨下骨萎縮、骨質(zhì)疏松或囊性變。

3、,三: 滑膜與關(guān)節(jié)囊: 剝脫的軟骨漂浮于滑液內(nèi)或粘附于滑膜上，刺激更多的富含粘蛋白的滑液滲出，使得滑液變得粘稠、混濁。關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生纖維變性和增生，進(jìn)一步阻礙關(guān)節(jié)活動(dòng)。,,四: 肌肉: 病變關(guān)節(jié)周圍的肌肉因疼痛長(zhǎng)期處于保護(hù)性痙攣狀態(tài)，肌肉逐漸攣縮。,,,,臨床表現(xiàn)(clinical indication),一: 癥狀(symptom),1): 起病緩慢，關(guān)節(jié)酸脹不適或鈍痛; 2): 可出現(xiàn)暫時(shí)性僵硬; 3):

4、 功能障礙。,二: 體征(sign),1): 早期可沒(méi)有體征; 2): 關(guān)節(jié)部位壓痛; 3): 畸形嚴(yán)重。,,,三: 實(shí)驗(yàn)室檢查(lab test): 沒(méi)有特異的化驗(yàn)室檢查,,,,,,,,軟骨 C-II型原膠原前肽 病情活動(dòng),萄糖胺聚糖 病情活動(dòng),硫酸角質(zhì)素

5、 病情活動(dòng),骨 膠原脫氧吡啶啉交聯(lián)物 病情活動(dòng),骨鈣素 病情活動(dòng),滑膜 透明質(zhì)酸 病情活動(dòng),,四: 影像學(xué)檢查(image test):,X線檢查: 1): 關(guān)節(jié)間隙狹窄 2): 關(guān)節(jié)

6、面硬化變形 3): 關(guān)節(jié)邊緣骨贅 4): 關(guān)節(jié)鼠 5): 軟骨下囊性變 6): 骨變形或關(guān)節(jié)半脫位,,治療(treatment),治療原則(principle of treatment),Miller 認(rèn)為: 原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎的退行性變的速度慢且輕，可保持

7、相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)無(wú)癥狀的靜止期。 繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎, 無(wú)論采用哪種非手術(shù)治療方法，病變總會(huì)持續(xù)地進(jìn)展 。 因此原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎可采用保守治療; 繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎可采用手術(shù)治療。,,治療(treatment),1: 非手術(shù)治療,(1) 一般治療: 適當(dāng)?shù)男菹⑹呛苤匾闹委?，除非疼痛十分明顯，采用臥床牽引外，一般不需臥床休息。只是限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，而允許其自理日常生活，以減輕癥狀及延緩疾病的進(jìn)程。,(2) : 藥物治療： 非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥（N

8、SAIDs ），阿司匹林具有鎮(zhèn)痛及抗炎作用，并且有人發(fā)現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)條件下，阿司匹林可以防止家兔的破損軟骨發(fā)生退行性變作用。 （3）硫酸軟骨素（維骨力） （4）透明質(zhì)酸鈉（施沛特）,,(3): 關(guān)節(jié)成形類手術(shù)。,,2: 手術(shù)治療,(1): 關(guān)節(jié)鏡。,(2): 股骨近端截骨術(shù): 股骨近端截骨術(shù)后髖關(guān)節(jié)的疼痛可以明顯減輕，但確切的原因不明。,,TKA：膝內(nèi)側(cè)皮下分離,髕骨內(nèi)側(cè)旁入路,,,,,,,,,,,,術(shù)后一周,,強(qiáng)直

9、性脊柱炎(ankylosing spondylitis),,一: 病因,1: 病因不明, 組織相容性抗原(HLA-B27) 的陽(yáng)性率很高。,2: HLA-B27屬于MHC-I類分子，由一條MHC編碼的a鏈和一條非MHC編碼的ß 鏈組成。,,3: 關(guān)節(jié)源性致病肽學(xué)說(shuō): 關(guān)節(jié)源性致病肽只存在于關(guān)節(jié)組織中，特異性地由HLA-B27分子遞呈，但正常情況下其遞呈水平低，既不能誘導(dǎo)克隆刪除，也不能激活免疫應(yīng)答。某些具有結(jié)構(gòu)同源性蛋白的病

10、毒或細(xì)菌感染時(shí)，則可致敏耐受的T細(xì)胞，從而識(shí)別以低水平遞呈的關(guān)節(jié)源性致病肽，引起抗自身的免疫而損傷組織。,4: 分子模擬學(xué)說(shuō): HLA抗原與病原體如耶爾森菌屬、志賀菌屬、克雷白菌屬、沙門菌屬及衣原體細(xì)菌之間存在交叉反應(yīng)性，因而宿主對(duì)病原體產(chǎn)生免疫耐受。宿主因不能清除病原體而導(dǎo)致感染和發(fā)病。,,,5: T細(xì)胞抗原受體學(xué)說(shuō)。,6: 免疫應(yīng)答基因假說(shuō): 有些學(xué)者認(rèn)為免疫應(yīng)答基因(immune response gene)就是強(qiáng)直性脊柱炎的致病

11、基因。,,二: 病理,原發(fā)病變?cè)诩‰旒瓣P(guān)節(jié)囊的骨附著處，呈慢性、血管翳破壞性炎癥，韌帶骨化屬繼發(fā)性修復(fù)性病變。,Marie-Strumpell病: 始于骶髂關(guān)節(jié)，遂步向上延伸，直至全脊柱融合強(qiáng)直。,Bechterew病: 偶有病變始于頸椎，逐漸向下延伸。,,,,,,,,,三: 臨床表現(xiàn)與診斷,(1): 癥狀: 不明原因的腰痛和骶髂關(guān)節(jié)疼痛; 晨起脊柱僵硬; 胸肋關(guān)節(jié)

12、僵硬和胸部壓迫感; 脊柱活動(dòng)逐漸受限直至強(qiáng)直; 駝背及關(guān)節(jié)屈曲;,,三: 臨床表現(xiàn)與診斷,(2): 體征: 骶髂關(guān)節(jié)有深壓痛; 脊柱和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度縮小;,(3): 輔助檢查 X線: 關(guān)節(jié)面破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄; HLA-B27陽(yáng)性 尿17-酮皮質(zhì)激素升高 貧血貌,,,,

13、四: 治療,對(duì)癥治療和預(yù)防畸形 使用非甾體類抗炎藥物(NSAIDs); 石膏床以防畸形; 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以放寬,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis),,一: 病因,1: 自身免疫學(xué)說(shuō): 免疫反應(yīng)使軟骨、滑膜、韌帶和肌腱損傷。,2: 感染因素:,3: 遺傳因素:,,,,,,二: 病理,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是全身性疾病，除關(guān)節(jié)有病理改變外, 還涉及心、肺、脾臟、血管、淋巴、漿膜

14、等臟器或組織。 1): 關(guān)節(jié)病變 a: 滑膜改變: 滑膜有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及少量多核粒細(xì)胞浸潤(rùn)，形成“淋巴樣小結(jié)”,,b: 肉芽腫形成: 在細(xì)胞浸潤(rùn)處毛細(xì)血管周圍成纖維細(xì)胞增生明顯。血管內(nèi)膜細(xì)胞中有溶酶體空泡形成，血管周圍有漿細(xì)胞圍繞?；?nèi)并可見“類風(fēng)濕細(xì)胞”聚集。 c: 關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下改變: 肉芽組織血管翳向軟骨內(nèi)覆蓋侵入，逐漸向軟骨中心蔓延，阻斷了軟骨由滑液中吸收營(yíng)養(yǎng)，軟骨逐步被吸

15、收。,,2): 關(guān)節(jié)外類風(fēng)濕表現(xiàn) a: 類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié): 結(jié)節(jié)呈肉芽腫改變，其中心壞死區(qū)含有IgG和RF免疫復(fù)合物。周圍為纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞包圍，最后變?yōu)橹旅艿慕Y(jié)締組織。 b: 腱及腱鞘、滑囊炎癥: 淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。,,,三: 臨床表現(xiàn),(1): 癥狀和體征: 最先出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛; 關(guān)節(jié)積液并呈梭形膨脹;

16、 晨僵現(xiàn)象 多個(gè)關(guān)節(jié)受累; 關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或畸形;,,(2): X線表現(xiàn): 骨質(zhì)疏松期; 關(guān)節(jié)破壞期; 嚴(yán)重破壞期; 強(qiáng)直期;,,(

17、3): 實(shí)驗(yàn)室檢查: 血象和血沉; 類風(fēng)濕因子; 抗鏈球菌溶血素“O”; HLA-B29; 血清蛋白電泳; 血清免疫球蛋白;

18、 滑液凝塊試驗(yàn),,,(1): 三個(gè)肢體發(fā)作性疼痛史(2): 三個(gè)肢體關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限、半脫位或強(qiáng)直。必須包括: a 至少一只手、腕或足關(guān)節(jié)受累。b 有一對(duì)稱關(guān)節(jié)受累。(3) X線表現(xiàn) 有骨破壞。(4) 血清 類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。 (1)+(3); (1)+(4); (2)+(3); (2)+(4),四: 診斷,1987年（ARA）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn),定義,注釋,1 晨僵,關(guān)節(jié)及

19、其周圍僵硬感至少持續(xù)1小時(shí)（病程≧6周）,2 3個(gè)或3個(gè)以上關(guān) 節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎,醫(yī)生觀察到下列14個(gè)區(qū)域（左側(cè)或右側(cè)的近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié)）中累及3個(gè)，同時(shí)軟組織腫脹或積液(不是單純骨隆起)(病程≧6周),3 手關(guān)節(jié)炎,腕、掌指或近瑞指間關(guān)節(jié)中，至少有一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹(病程≧6周),,,,ARA(American Rheumatism Association)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì),關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)

20、醫(yī)學(xué)教育,1987年（ARA）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn),定義,注釋,4 對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎,兩側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累(雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時(shí)，不一定絕對(duì)對(duì)稱)(病程≧6周),5 類風(fēng)濕結(jié)節(jié),醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié),6 類風(fēng)濕因子陽(yáng)性,任何檢測(cè)方法證明血清類風(fēng)濕因子含量異常，而該方法在正常人群中的陽(yáng)性率小于5％,,,,7 放射學(xué)改變,在手和腕的后前位相上有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變：必須包括骨質(zhì)侵蝕

21、或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣,關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,以上7條滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,診斷要點(diǎn),鑒別診斷骨關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)銀屑病關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎其他,治療方案---藥物治療,NSAIDs具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。其中選擇性COX-2抑制劑（如昔布類）與非選擇性NSAIDs相比，能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)不良反應(yīng)：胃腸道不良反應(yīng)，腎臟不良反應(yīng)，

22、外周血細(xì)胞減少，凝血障礙，再生障礙性貧血，肝功損害等劑量個(gè)體化避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用， 只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無(wú)效才更改為另一種,DMARDs較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥有改善和延緩一般首選甲氨蝶呤病情進(jìn)展的作用,治療方案---藥物治療,常用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs,藥物 起效時(shí)間 常用劑量 給藥途徑 毒性反應(yīng),

23、甲氨蝶呤,1-2個(gè)月,7.5-15 mg Qw,胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴(yán)重，可能危及生命）,柳氮磺吡啶,1-2個(gè)月,1000 mg Bid-Tid,皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。對(duì)磺胺過(guò)敏者不宜服用,來(lái)氟米特,1-2個(gè)月,50mg Qd 第1-3天 20 mg Qd,腹瀉、搔癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹,氯喹,2-4個(gè)月,250 mg Qd,頭暈、頭痛、皮疹、視

24、網(wǎng)膜毒性、偶有心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者,,,,口服肌注靜注,口服,口服,口服,糖皮質(zhì)激素激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的原則是：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長(zhǎng)期使用；并在治療過(guò)程中，注意補(bǔ)充鈣劑和維生素以防止骨質(zhì)疏松 關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。但一年內(nèi)不宜超過(guò)3次,治療方案---藥物治療,,五: 外科治療,(1): 滑膜切除術(shù)(2): 關(guān)節(jié)清理術(shù)(3): 截骨術(shù)(4): 關(guān)節(jié)融