【膽知識】肝門部膽管癌的分型與手術策略

1、肝門部膽管癌的分期與手術策略,x大學醫(yī)學院 附屬二院 主講人,,肝門部膽管癌:是指肝總管、左右肝管及其匯合部發(fā)生的惡性腫瘤,也稱近端膽管癌或高位膽管癌。,定 義,,Bismuth-Corlette 分型,Bismuth和Corlette在1975年提出了肝門部膽管癌的臨床分型，1988年進行了補充修改，是目前臨床最常用的分型方法。 但該分型無法了解腫瘤是否侵犯周圍血管及肝組織，也與患者的預后無相關性。,,◆ I型：腫瘤位于肝

2、總管，左右肝管匯合處未侵犯?！鬒I型：腫瘤侵犯左右肝管匯合處,Bismuth-Corlette 分型：I型及II型,,◆ IIIa型：腫瘤位于左右肝管匯合處，并侵犯右肝管◆ IIIb型：腫瘤位于左右肝管匯合處，并侵犯左肝管,Bismuth -Corlette分型：III型,,◆ IVa型：腫瘤位于左右肝管匯合處，并侵犯雙側肝管◆ IVb型：腫瘤侵犯肝管匯合處，并呈多灶分布,Bismuth -Corlette分型：IV型,Aljif

3、fry et al. Evidence-Based Approach to Cholangiocarcinoma:　A Systematic Review of the Current Literature. J Am Coll Surg. 2009,208(1):134-147.,,◆ 用于制定術前手術方案◆ 研究未發(fā)現(xiàn)Bismuth分型與遠期生存率存在相關性,Bismuth -Corlette分型的意義,,Tis：原位膽管癌T1

4、 : 浸潤肌層或纖維層T2a: 侵及膽管周圍纖維組織T2b: 侵及膽管鄰近肝實質T3: 侵犯單側門靜脈/肝動脈,TNM 分期（UICC/AJCC 第7版）,T4: 侵犯門靜脈主干或雙側分支；或肝總動脈；或雙側II級膽管；或單側II級膽管加對側門靜脈或肝動脈浸潤,,N0：無淋巴結轉移N1：局部淋巴結轉移（膽囊管、膽總管、肝動脈、門靜脈旁）N2: 遠處淋巴結轉移（主動脈、腸系膜上動靜脈、下腔靜脈、腹腔動脈旁淋巴結轉移）M:遠處臟

5、器轉移,TNM 分期（UICC/AJCC 第7版）,NCCN Guidelines TM Version 2.2011 Staging Hepatobiliary Cancers,,主要用于判斷腫瘤分期，與腫瘤預后密切相關。,TNM 分期的臨床意義,,日本JSBS分期系統(tǒng)(Japanese Society of Biliary Surgery）,,日本JSBS分期系統(tǒng),,日本JSBS分期系統(tǒng),,１．與TNM一樣，對于行手術探查和試圖

6、根治性切除的患者，可以按照不同的預后進行精確的分類。２．復雜的分期系統(tǒng)限制了它的應用。,日本JSBS分期系統(tǒng)的意義,,Gazzaniga 分期系統(tǒng),Gazzaniga 在1985年提出 是第一個考慮了膽管和血管侵犯的分期系統(tǒng)。 根據(jù)術前檢查對兩個要素進行評估:按照Bismuth-Corlette分型的膽管浸潤程度及門靜脈肝動脈的侵犯情況. 這個分期將患者分成了有不同預后意義的四個期,,◆ I期：僅為腔內

7、擴散的腫瘤，近端距膽管匯合處>2CM◆ II期：腫瘤膽管內擴散，伴有一側葉間膽管和/或段間膽管侵犯，且伴有單側葉門靜脈侵犯◆ III期：腔外擴散的腫瘤近端擴展至單側血管蒂并侵犯對側且侵犯對側血管蒂中的一個結構,Gazzaniga 分期系統(tǒng),◆ IV期： 膽管腫瘤的近端浸潤到單側或雙側的葉間膽管伴有雙側門靜脈的浸潤或阻塞并擴散到肝葉或段的分支,,◆ I期：行單純膽管切除◆ II期：聯(lián)合膽管切除的肝切除◆ III期：

8、聯(lián)合血管切除和重建的肝臟膽管切除◆ IV期：姑息性非手術治療,Gazzaniga 分期系統(tǒng)的意義,,MSKCC分期系統(tǒng)（Memorial Sloan-Kettering Cancer Genter）,Blumgart領導的團隊在1998年提出的肝門部膽管癌的T分期，當時分為四期，2001年Jarnagin進行了修改將原來的III、IV期合并（改良T分期）。,,◆根據(jù)預后值和治療的指征將患者分成三個臨床期◆根據(jù)術前影像學檢

9、查的三個參數(shù)進行分期,MSKCC分期系統(tǒng),,MSKCC分期系統(tǒng),I期的切除率為 69%, II期的為31% 而III期的為 0%。 遠期效果也與分期有關,中位生存期I期的為20個月, II期的為13個月III期的為8個月。但是其預后評估沒有考慮一些因素，如已被證明與預后相關的淋巴結轉移等。,,,病例一MRCP片,,,病例一CT片,,,病例一手術錄像,,,病例二MRCP