asm慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性治療ppt課件

1、慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療,慢性咳嗽一般情況,定義：以咳嗽為唯一或主要癥狀，持續(xù)8周以上且胸片未見明顯異常者發(fā)病率：在不吸煙成年人群中高達(dá)10%～40% Janson C, Eur Respir J, 2001, 18:647-654 危害：損害身體臟器機(jī)能，對(duì)心理和社會(huì)功能造成負(fù)面影

2、響，降低生活質(zhì)量 French CT, Chest, 2005, 127: 1991-1998 難題：及時(shí)有效控制咳嗽癥狀，解除患者痛苦,治療方法,病因?qū)蛑委煟合让鞔_病因，治療基礎(chǔ)疾病. 標(biāo)準(zhǔn)方法經(jīng)驗(yàn)性治療：針對(duì)可能病因的試驗(yàn)性治療.

3、 補(bǔ)充手段,病因?qū)蛑委?定義： 在明確引起慢性咳嗽病因的基礎(chǔ)上進(jìn)行針對(duì)性治療, 通過控制原發(fā)病來消除或緩解咳嗽,病因?qū)蛑委?歷史),1981年Irwin根據(jù)咳嗽感受器傳入神經(jīng)的部位和分布，首先提出慢性咳嗽病因的解剖學(xué)診斷流程1991年Irwin將24小時(shí)食管pH檢測(cè)納入該診斷流程，提高了GERD的診斷靈敏度 1999年Brightling將誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析技術(shù)引入，增加了EB的識(shí)別能力 近年來，美、日、中、

4、英等各國相繼頒布了慢性咳嗽的診治指南,病因?qū)蛑委煹姆诸?test all, then treat 先全面檢查,后針對(duì)性治療step by step 邊檢查,邊治療,病因?qū)蛑委煼诸?test all, then treat),賴克方等，中華結(jié)核和呼吸雜志，2009,病因?qū)蛑委煼诸?step by step),魏為利等，Respiration，2009,病因?qū)蛑委?test all, then treat 診治時(shí)間短,

5、費(fèi)用較昂貴 先全面輔檢：鼻旁竇X線片、支氣管舒張或激發(fā)試驗(yàn)、誘導(dǎo)談細(xì)胞分析、 24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)、纖維支氣管鏡和胸部CT等，推出可能病因，再針對(duì)性治療來確診 step by step 費(fèi)用相對(duì)少,診治時(shí)間長 先對(duì)某一病因進(jìn)行輔檢，建立疑似診斷，通過療效明確或排除該病因。然后再對(duì)其它病因進(jìn)行檢查治療，直至所有病因明確并控制咳嗽

6、 Morice AH, Eur Respir J, 2004, 24: 481-492,病因?qū)蛑委?意義),明確了慢性咳嗽的常見病因 上氣道咳嗽綜合癥、咳嗽變異型哮喘、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎和胃食管反流性咳嗽揭示多種病因同時(shí)存在, 提高治愈率 慢性咳嗽三聯(lián)征 Palombini BC, Chest, 1999, 116: 279-284 治愈率可達(dá)84～98% Singh A, Am

7、 J Respir Crit Care Med, 2007, 176: 946,病因?qū)蛑委?局限性),明確病因需要一定的診斷設(shè)備，在基層醫(yī)院難以開展較多輔助檢查增加醫(yī)療費(fèi)用部分有創(chuàng)輔助檢查會(huì)帶來一定痛苦完成輔助檢查花費(fèi)時(shí)間,延緩初始治療,延長診治周期少數(shù)患者經(jīng)全面檢查仍可能無法確診僅能建立疑似診斷，無法預(yù)測(cè)針對(duì)性治療的療效,經(jīng)驗(yàn)性治療,定義： 無病因診斷依據(jù)時(shí)，根據(jù)病情和可能病因給予相應(yīng)治療措施，通過治療反應(yīng)

8、來確立或排除診斷，以盡快控制咳嗽癥狀和治療疾病,經(jīng)驗(yàn)性治療(實(shí)施基礎(chǔ)),常見病因較明確常見病因有相應(yīng)治療措施 UACS －抗組胺藥物 CVA －支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素 EB －糖皮質(zhì)激素 GERC －質(zhì)子泵抑制劑常見病因無惡性疾病,咳嗽病因

9、 構(gòu)成比 PNDS 41% CVA 24% GERD

10、 21% 慢支 5% 支擴(kuò) 4% 其它

11、 5 %,慢性咳嗽的病因(Irwin RS,1990),,,,咳嗽病因 例數(shù)（構(gòu)成比） PNDS 20（24%） CVA

12、 16（17.6%） 病毒感染后咳嗽 12 (13.2%) 嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 12 (13.2%) GERD

13、 7 (7.7%） 原因不明 6 (6.6%) COPD 6 (6.6%) 支擴(kuò)

14、 5 (5.5%) ACEI相關(guān)咳嗽 4 (4.4%) 肺癌 2 (2.2%) 肺間質(zhì)纖維化

15、 1 (1.1%),慢性咳嗽的病因(Brightling CE,1999),,,,咳嗽病因 例數(shù)(構(gòu)成比) 特應(yīng)性咳嗽(AC) 89 (49. 4%) 咳嗽變異型哮喘(CVA)

16、 28 (15. 5%) 副鼻竇支氣管綜合征(SBS) 20 (11. 1%) AC+哮喘 11 (6. 1%) AC+ SBS

17、 10 (5. 6%) ACEI相關(guān)咳嗽 6 (3. 3%) 心因性咳嗽 3 (1. 7%) 胃食管反流性疾病

18、 1 (0. 6%) 原因不明 12 (6. 7%),慢性咳嗽的病因(Fujimura M, 1999),,,,慢性咳嗽病因分布,咳嗽病因 病因分布（%）,嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 22%（51例）鼻炎/鼻竇炎

19、 17%（39例）咳嗽變異型哮喘 14%（31例）變應(yīng)性咳嗽 12%（28例）胃食管反流 12%（27例）慢性咽炎

20、 8%（18例）感冒后咳嗽 5%（11例）慢性支氣管炎 4%（10例）支氣管擴(kuò)張癥 1%（ 2例）左心衰竭

21、 0.5%（ 1例）肺間質(zhì)纖維化 0.5%（ 1例）病因未明 4% （9例）,,賴克方等，中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,,,,慢性咳嗽病因分布,咳嗽病因 病因分布（%

22、）,咳嗽變異性哮喘 62.3%（66例）上氣道咳嗽綜合征 14.1%（15例）胃食管反流性咳嗽 10.4%（11例）感染后咳嗽 3.8%（4例）ACEI相關(guān) 2.8%（3例）

23、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 1.9%（2例）病因未明 4.7%（5例）,王志虹等，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2007,,,,我院5年來940例慢性咳嗽病因分布,咳嗽病因 病因分布（%）,咳嗽變異性哮喘 46%（437例）上氣道咳嗽綜合征 3

24、2%（304例）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 9%（87例）胃食管反流性咳嗽 9%（83例）感染后咳嗽 6%（60例）ACEI相關(guān) 5%（46例）其他

25、 1%（6例）,,余莉等，中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,,,,我院慢性咳嗽病因分布,病因 老年組 非老年組,咳嗽變異性哮喘 36 (34.6) 76 ( 41.5) 上氣道咳嗽綜合征 20 (19.3) 43 ( 23.5) ACEI相關(guān)咳嗽

26、 17 (16.3) 3 (1.7)胃食管反流性疾病 11 (10.6) 7 ( 3.7) 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 8 (7.7) 25 (13.7) 病毒感染后咳嗽 2 (1.9)

27、 12 (6.6) 支氣管擴(kuò)張癥 0 (0) 3 (1.7)心因性咳嗽 1 (0.9) 1 (0.5)特發(fā)性咳嗽 9 (8.7)

28、 13 (7.1) 合計(jì) 104(100) 183(100),,,,魏為利等，Respiration，2009,經(jīng)驗(yàn)性治療(優(yōu)點(diǎn)),簡(jiǎn)單方便,利于在基層醫(yī)院推廣無需大量輔助檢查,節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用縮短初始治療時(shí)間,盡快緩解癥狀減少有創(chuàng)檢查痛苦,提高依從性經(jīng)驗(yàn)性治療有效也是確診病因的必備條件經(jīng)驗(yàn)性治療無效,可排除一

29、些病因,縮小輔檢范圍,常見病因經(jīng)驗(yàn)性治療,UACSCVAEBGERC,UACS,病史:常有慢性鼻炎和鼻竇炎病史典型癥狀：慢性咳嗽、鼻后滴流或清咽喉動(dòng)作體征：咽后壁黏膜充血、水腫、肥厚，淋巴濾泡增生呈“卵石”樣改變，可附黏液性或膿性分泌物鼻旁竇X線：慢性鼻竇炎者鼻旁竇黏膜模糊、增厚>6 mm和竇腔液平表現(xiàn)無特異性,沒有確診檢查手段,經(jīng)驗(yàn)性治療有診斷和治療雙重作用 Pra

30、tter MR, Chest, 2006, 129: 63S–71S,UACS,第一代抗組胺藥為一線和特異性治療藥物口服數(shù)天至1周起效變應(yīng)性鼻炎可鼻內(nèi)吸入激素伴膿涕膿痰者：加用抗生素,CVA,癥狀:以干咳為主，夜間咳嗽明顯，常咳醒，不伴有喘息或呼吸困難體征：肺部無哮鳴音肺功能：通氣功能和支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可正常,氣道反應(yīng)性增高支氣管擴(kuò)張劑有效為確診依據(jù)臨床懷疑但無法行氣道反應(yīng)性檢查證實(shí)時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性治療有助于明確診斷和控制咳嗽

31、 Dicpinigaitis PV, Chest, 2006, 129: 75S-79S,CVA,支氣管擴(kuò)張劑（口服或吸入）1周，有效繼續(xù)維持如不能完全控制,可聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o法吸入或吸入激素加重咳嗽時(shí),可先短程口服激素控制癥狀,再改吸入停藥復(fù)發(fā),吸入激素,EB,干咳無氣道高反應(yīng)性誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞增多（≥2.5%）糖皮質(zhì)激素治療有效，支氣管擴(kuò)張劑無效

32、臨床表現(xiàn)提示，但無法行誘導(dǎo)痰檢查，可試用糖皮質(zhì)激素 Brightling CE，Chest, 2006, 129:116S–121S,EB,吸入糖皮質(zhì)激素為標(biāo)準(zhǔn)治療起效慢, 2周以上起效,最大療效幾個(gè)月主張先短程口服激素，待咳嗽減輕后再改為吸入潑尼松 25-30mg/天?

33、1-2周，后改為吸入口服激素2周無效，可排除該病,GERC,慢性咳嗽，伴或不伴反流癥狀上消化道鋇餐：鋇劑反流胃鏡：食管炎食管24小時(shí)pH監(jiān)測(cè) 優(yōu)點(diǎn)：最敏感和特異，對(duì)確診很有幫助 缺點(diǎn)：尚未普及，是有創(chuàng)檢查，不能發(fā)現(xiàn)非 酸性反流,結(jié)果如何解釋未達(dá)共識(shí) 陽性不能預(yù)測(cè)抗反流治療效果經(jīng)驗(yàn)性治療是目前推薦的首選診斷和治療方法

34、 1.Irwin RS, Chest, 2006, 129: 80S -94S 2.Patterson RN, Eur Respir J, 2004, 24:724-727,

35、,陽性率低，非首選檢查,GERC,大劑量質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑20-40mg Bid po，或同等效價(jià)的PPI部分患者需輔以促胃動(dòng)力藥（嗎丁啉等）調(diào)整生活方式：戒煙、酒和減肥等用藥至少8周才能判斷效果，療程3月以上藥物治療無效并不能完全排除此病我科經(jīng)驗(yàn)：絕大多數(shù)患者1-2周起效，超過4周見效者很少,經(jīng)驗(yàn)性治療的策略,臨床線索導(dǎo)向策略常見病因?qū)虿呗栽\斷流程和經(jīng)驗(yàn)性治療相結(jié)合策略,臨床線索導(dǎo)向策略,根據(jù)病史和臨床

36、表現(xiàn)，推測(cè)慢性咳嗽的可能病因，并給予針對(duì)性治療 各種病因的典型臨床表現(xiàn)如下： UACS：慢性咳嗽、鼻后滴流感或咽喉清潔感 CVA：以干咳為主，運(yùn)動(dòng)時(shí)或夜間咳嗽明顯，不伴有喘息或呼吸困難 EB：以干咳為主，或伴少量黏痰 GERC：慢性咳嗽，伴或不伴反流癥狀（反酸、燒心、聲嘶和胸骨后疼痛等）,臨床線索導(dǎo)向策略,基于疑似病因的經(jīng)驗(yàn)性治療取得成功的可能性較大，但應(yīng)注意其局限性鼻后滴流感或咽喉清

37、潔感并非UACS所特有，也見于GERC Pawar S, Am J Rhinol, 2007, 21: 695-701 部分患者缺乏對(duì)病因診斷有參考價(jià)值的其它癥狀或體征 20%的UACS可無鼻后滴流感和咽喉清潔感

38、 Pratter MR, Ann Internal Med, 1993, 119: 977-983 75%的GERC可缺乏典型的燒心和胸骨后疼痛 Irwin RS, Chest 1998; 114:133S–181S雖有慢性鼻炎或反流性食管炎病史及臨床表現(xiàn)，但不是慢性咳嗽的病因,常

39、見病因?qū)虿呗?綜合考慮病因分布頻率、治療方法特異性、起效時(shí)間和療程等因素，確定經(jīng)驗(yàn)性病因治療的先后順序 優(yōu)先考慮最常見、治療措施簡(jiǎn)單及見效快的疾病，最后考慮相對(duì)少見、療程長和起效慢的病因

40、 Lin L, Proc AMIA Symp, 2001,:383-387 我院：先從UACS和CVA著手（占慢性咳嗽65-87%），然后考慮EB和GERC，以保證首次治療的成功率，盡可能縮短療程。 余莉等, Respirology, 2008, 13: 353-358,,第一步 阿斯美＋西替利嗪 CVA，UACS,,,,無效,第二步

41、 皮質(zhì)激素 EB，CVA,第三步 奧美拉唑＋嗎丁啉 GERC,余莉等，Respirology，2008,我院慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性三步療法,無效,步 驟 藥 物 目 標(biāo),,,,,,,102 例,第一步

42、 (阿斯美＋西替利嗪 ),30例(29.4% ) 3例(2.9% ) 69例(67.6%),無效 控制,控制,控制,,,,,,,,,,,,無效,第二步 (皮質(zhì)激素),無效,控制,第三步 (奧美拉唑＋嗎丁啉),3 例(2

43、.9% ),,顯效,12 例(11.8%) 5 例(4.9%),慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性三步療法流程及結(jié)果,17 例 13 例(12.7% ),余莉等，Respirology，2008,4周內(nèi)咳嗽控制率79.4%總控制率88.2%,典型病例,患者湯XX，女，50歲，因陣發(fā)性咳嗽6月

44、余就診。伴咽喉不適及咽喉清潔感，少量白粘痰。無流涕、鼻塞、喘息及胸悶，多次到醫(yī)院求治無效。起病前無受涼史。有“過敏性鼻炎”病史10余年。體檢：咽喉充血水腫成卵石外觀，可見淋巴濾泡增生，上附少量白色粘液分泌物，余未見明顯異常。胸片正常?？紤]為UACS，給予鹽酸西替利嗪10mg/日口服，2周后咳嗽消失。停藥2周后復(fù)發(fā)，再服鹽酸西替利嗪1周后咳嗽消失。,典型病例,患者袁XX，男性，49歲，因干咳4月就診。患者4月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，日

45、輕夜重，無發(fā)熱，流涕及喘息，伴胸悶，曾多次到醫(yī)院求治，診斷為“支氣管炎”，使用抗生素以及鎮(zhèn)咳藥物治療無效。有“高血壓”病史3年，一直服用硝苯吡啶。無“鼻炎”及“胃病”史。不吸煙。體檢：未見明顯異常。血常規(guī)正常，胸片示肺紋理增多. 給予阿斯美＋西替利嗪治療，1周后咳嗽明顯減輕，續(xù)服1周咳嗽消失。停藥2周癥狀復(fù)發(fā)，再服氨茶堿＋普米克都保吸入咳嗽控制。,典型病例,患者曲XX，女，35歲，因干咳10月就診。患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，無

46、日輕夜重，無發(fā)熱、流涕、喘息、胸骨后疼痛及燒心感，門診胸片正常，經(jīng)反復(fù)治療無效。曾有“過敏性鼻炎”史，無“胃病”史。體檢：咽喉充血，余未見明顯異常。給予阿斯美＋西替利嗪口服1周無效，后改口服強(qiáng)的松25mg /日，1周后咳嗽消失，改為普米克都保400mg /日吸入，2月后咳嗽未復(fù)發(fā)，降為200mg /日維持。,典型病例,患者王XX，男，35歲，因干咳3月就診。患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，清晨起床以及進(jìn)食后較重，夜間入睡后咳嗽消失，

47、無發(fā)熱、流涕、喘息、胸骨后疼痛及燒心感，在我院門診胸片及胸部CT正常，經(jīng)反復(fù)抗感染治療無效。患者為股票操盤員，飲食生活無規(guī)律，曾有“胃病”史。不吸煙。體檢：精神緊張，焦慮，咽喉充血明顯，余未見明顯異常。阿斯美＋西替利嗪口服1周無效，口服強(qiáng)的松1周后咳嗽無改善，后診斷性口服奧美拉唑40mg ，2次/日，2周后咳嗽明顯減輕，續(xù)服4周咳嗽消失。,診斷流程和經(jīng)驗(yàn)性治療相結(jié)合策略,應(yīng)用慢性咳嗽診斷流程時(shí)，如缺乏病因診斷的部分輔助檢查，可用經(jīng)驗(yàn)性治

48、療彌補(bǔ) Pratter MR, Chest, 2006, 129: 222s-231s 經(jīng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)和誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析檢查排除CVA和EB

49、后，即使缺乏食管24 小時(shí) pH值監(jiān)測(cè)，也可經(jīng)抗反流治療大致明確GERC是否存在,經(jīng)驗(yàn)性治療的缺陷,治療有效也難于明確病因，尤其在針對(duì)兩個(gè)或以上疾病聯(lián)合用藥時(shí) 治療目標(biāo)側(cè)重常見病因易忽視其它少見病因 Birring SS, Cough, 2007, 3: 7 治療方案、選擇藥物種類、藥物劑量和療程有待完善,經(jīng)驗(yàn)性

50、治療的注意事項(xiàng),根據(jù)醫(yī)院條件和患者經(jīng)濟(jì)狀況選擇相應(yīng)治療策略和方案，力求經(jīng)濟(jì)有效 藥物劑量要足，避免因劑量不足療效差而產(chǎn)生誤判 治療時(shí)間前移。在排除感染后咳嗽后，可從亞急性咳嗽開始治療，不必拘泥于慢性咳嗽的病程定義 口服糖皮質(zhì)激素時(shí)，注意其副作用，特別是可能的潛在感染惡化和擴(kuò)散,經(jīng)驗(yàn)性治療的注意事項(xiàng),密切隨訪，根據(jù)治療反應(yīng)隨時(shí)調(diào)整治療措施 針對(duì)UACS、CVA或EB，先治療1周 懷疑GERC，

51、先治療4周 治療有效者，續(xù)用相應(yīng)病因的標(biāo)準(zhǔn)療法 治療無效者，改用針對(duì)其它病因的治療給予不同病因經(jīng)驗(yàn)性治療總療程已達(dá)4-5周仍無效者，應(yīng)及時(shí)行相關(guān)輔助檢查明確病因或轉(zhuǎn)診，避免延誤病情,,不同治療策略的費(fèi)效比,Lin L, et al. Proc AMIA Symp, 2001,,,小結(jié),經(jīng)驗(yàn)性治療可避免煩瑣輔檢，合理使用可取得較好的療效，方便基層醫(yī)院使用是病因?qū)蛑委煹奶娲脱a(bǔ)充措施，兩者有機(jī)

52、結(jié)合，取長補(bǔ)短 Boulet LP, Lung, 2008, 186: S17- S22經(jīng)驗(yàn)性治療療效不佳，應(yīng)及時(shí)明確病因或轉(zhuǎn)診,經(jīng)驗(yàn)治療原則,針對(duì)慢性咳嗽的常見病因進(jìn)行治療。CVA、UACS、PNDS、EB和GERC等。 根據(jù)病史推測(cè)可能的慢性咳嗽病因。推薦使用要覆蓋范圍較廣、價(jià)格適中的復(fù)方制劑進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。如復(fù)方甲氧那明（阿斯美）等，這些制劑對(duì)UCAS、AC、PIC等均有一定

53、的治療作用。多數(shù)慢性咳嗽病因與感染無關(guān)，經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)應(yīng)避免濫用抗生素。,中國咳嗽指南2009,經(jīng)驗(yàn)治療原則,UACS或PNDS、CVA、EB的經(jīng)驗(yàn)性治療常為1～2周，GERC至少2～4周?？诜瞧べ|(zhì)激素一般不超過1周。經(jīng)驗(yàn)治療有效者，繼續(xù)按相應(yīng)病因進(jìn)行治療。經(jīng)驗(yàn)性治療無效者，應(yīng)及時(shí)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查明確病因。,中國咳嗽指南2009,阿斯美：療效全面安全的復(fù)方止咳藥,全面破解咳嗽迷宮,阿斯美藥理作用1個(gè)藥物、4種成分、5大作用

54、,阿斯美治療亞急性咳嗽作用更全面,那 可 丁,呼吸道粘膜損傷,,呼吸道炎癥,氣道高反應(yīng)性,咳嗽敏感性增高,作用于咳嗽受體減弱刺激,氨茶堿,低濃度茶堿抗炎作用,炎性介質(zhì)釋放炎性細(xì)胞浸潤,暴露過多的快適應(yīng)刺激感受器和C纖維末梢,氣道對(duì)非抗原性刺激物表現(xiàn)出過度的氣道收縮,甲氧那明,舒張支氣管平滑肌,咳嗽敏感性增高,H1受體拮抗劑、作用咳嗽受體,撲爾敏,,,,氨茶堿,撲爾敏,那可丁,阿斯美 全面控制咳嗽、咳痰、喘息等呼吸道癥狀,,謝