胸內(nèi)手術(shù)麻醉

1、胸內(nèi)手術(shù)麻醉,上海市肺科醫(yī)院 李明星,討論要點,麻醉一般原則（麻醉概述）胸內(nèi)手術(shù)麻醉的普遍特點 常見胸內(nèi)手術(shù)麻醉要點,麻醉概述,麻醉實施的過程為主動干預并不斷調(diào)控內(nèi)穩(wěn)態(tài)的動態(tài)過程 麻醉管理的目的應(yīng)為確立一個針對病人個體的恰當?shù)膬?nèi)穩(wěn)態(tài)目標，并合理調(diào)控維持其動態(tài)平衡,,動態(tài)平衡 平衡麻醉要素 1）  鎮(zhèn)靜 2）  鎮(zhèn)痛 三方面合理平衡是麻醉重要內(nèi)容

2、 3）  肌松 但僅是三個主要方面，絕不是全部內(nèi)容 其他—植物神經(jīng)功能平衡？氧供需？酸鹼？電解質(zhì)？液體出入量、質(zhì)？血壓心率升降動態(tài)平衡？,,,主動干預和調(diào)控、維持這些動態(tài)平衡主要通過三方面： 合理藥物應(yīng)用 合理呼吸管理 合理循環(huán)管理,,藥代藥效學的臨床考慮 1）  根據(jù)藥代藥效學特性，按照適當?shù)慕o藥途徑和方法

3、選擇、應(yīng)用藥物 麻醉藥的常用途徑：iv,im,吸入，椎管內(nèi) 常用方法：單次、多次重復、持續(xù) 2）  藥物對機體的作用結(jié)果為：產(chǎn)生藥理效應(yīng) 機體對藥物的處理：吸收-分布-消除-排泄 一系列過程，一系列平衡；通過數(shù)學模型擬合后認為其符合一室、二室或三室模型，研究其規(guī)律。 機體總是不停地積極處

4、理藥物 3） 加快機體對藥物處理的方法,,呼吸管理—終極目的：供氧、排出CO2 通氣四要素： 1）  呼吸動力（呼吸肌、呼吸支持器） 2）  氣道（呼吸方式的氣道要求；肺的 交換在乎氣能否進出） 3）  肺（有效交換面積） 4） 肺循環(huán)（穩(wěn)定循環(huán)，通氣血流匹配）,,循環(huán)管理—維持有效循環(huán) 循

5、環(huán)要素： 1）  循環(huán)動力（心、泵） 2）  有效循環(huán)容量與質(zhì) 3） 血管通暢與恰當?shù)难h(huán)阻力,,胸內(nèi)手術(shù)麻醉遵循所有麻醉的一般原則,胸內(nèi)手術(shù)麻醉的一般特點,術(shù)前評估 遵循術(shù)前評估一般原則，更精細 評估重點： 疾病對病人呼吸和循環(huán)的影響 麻醉和手術(shù)對病人的影響

6、 病人對麻醉和手術(shù)的耐受能力,,麻醉和手術(shù)對病人的不利影響合理麻醉和手術(shù)對病人的有益影響 （如胸內(nèi)大病灶術(shù)后壓迫解除、心瓣膜缺損修補后、氣道狹窄術(shù)后狹窄解除）,,麻醉前評估應(yīng)關(guān)注： 病史、體征 動脈血氣分析 影像學檢查 肺功能測定 心電圖、24h動態(tài)心電圖,,超聲心動圖 同位素掃描 運動肺功能實驗 氣管鏡檢,,術(shù)前準備禁煙、抗感染、呼吸功能鍛煉改善全身狀況、處理合并癥合理應(yīng)用術(shù)前藥

7、 （高齡和嚴重呼吸功能不全，氣道狹窄）,,術(shù)中監(jiān)測標準監(jiān)測 心電圖、血壓、呼吸頻率、 氧飽和度、PETCO2和吸入氧濃度 加強呼吸音監(jiān)測和控制呼吸參數(shù)監(jiān)測直接動脈測壓 中心靜脈置管 肺動脈漂浮導管,,麻醉選擇控制呼吸全身麻醉 吸入 靜脈 靜吸復合全麻復合硬膜外麻醉氣管狹窄 氣道控制問題 局部麻醉？藥物選擇與使用 個體化,,術(shù)中管理特點之一：單肺通氣 肺隔

8、離術(shù)和單肺通氣管理是胸內(nèi)手術(shù)麻醉的顯著特點和重要內(nèi)容,,單肺通氣絕對適應(yīng)癥大咯血、濕肺支氣管胸膜漏氣胸、肺大皰肺泡灌洗術(shù)胸腔鏡手術(shù)肺移植,,相對適應(yīng)癥肺葉切除全肺切除大血管手術(shù)食道手術(shù)縱隔手術(shù) 多數(shù)情況用于相對適應(yīng)癥,單肺通氣可行性：通氣四要素與單肺通氣,呼吸動力 呼吸器呼吸道 要求有效分隔雙肺 如無導管扭曲、位置不當或痰血組織阻塞， 導

9、管略大略小(不能差別太大)不是問題,,肺 單側(cè)有足夠肺可用于交換 正常成人靜息潮氣： 350-550ml 分通氣量 6-8L 深吸氣量 1900-2500ml 最大通氣量 50-120L 通氣儲備=(MVV-V)/MVV

10、93% 麻醉后可能改變 單側(cè)有足夠肺可用 成人 500ml<1900/2,,循環(huán) 分流必然存在 是不利因素 肺循環(huán)低阻力系統(tǒng) 側(cè)臥變化—重力性重分布 疾病影響,,補償： 通氣儲備 適當提高吸氧濃度

11、 麻醉后腦、呼吸肌等氧耗減少減輕了氧 供負擔,,1935年Magill通過堵塞一側(cè)支氣管首先實施肺隔離術(shù)，開始單肺通氣,,單肺通氣肺隔離方法 支氣管堵塞插單腔支氣管導管Univent管雙腔支氣管導管等,,,,,,,雙腔支氣管插管操作簡單，對雙側(cè)氣道的可控性強，目前仍然是實施單肺通氣的主要方法,,,,,,,雙腔支氣管插管操作簡單？NO 插管失敗、導管過

12、淺過深、扭曲、反向YES 兩個關(guān)鍵 選擇合適導管 正確的插管操作方法,,理想的合適雙腔管？ 易于到位 良好匹配（小1-2mm） 套囊少量充氣即能分隔 位置：支氣管端——上葉支氣管口近側(cè)緣、小套囊——上葉支氣管口近側(cè)緣與隆突之間、雙腔管側(cè)孔——另一側(cè)主支氣管口,,,,,,,合適雙腔管的選擇取決于雙腔管品牌型號熟悉程度對病人氣道的了解程度,,雙

13、腔管分類：左側(cè)、右側(cè) 有隆突鉤（Carlens管和White管）、無 隆突鉤（Robertshaw系列）常用品牌：Sheridan、Rusch、Portex、 Mallinckrodt型號：F35、F37、F39、F41， F26、F28、F32.,,品牌型號差異在于：

14、 主管、支氣管部分(端)的 外徑、長度 套囊位置、長度、容量 常用雙腔管品牌系進口，設(shè)計并非基于國人,常用塑性左側(cè)雙腔管支氣管部分外徑（mm）,了解病人氣道有一定困難,氣管、支氣管內(nèi)徑難于精確測量，徑值及徑值比變異很大上葉支氣管開口變異很大（右上葉開口可平或高于隆突）受疾病影響,了解病人氣道什么？,主、支氣管徑值左或右上葉開口的位置與離隆

15、突的距離有無氣道狹窄、外壓、氣道扭曲與成角改變等,,方法一:胸部CT片、磁共振片或CT三維重建圖形,,影片1,,CT片告訴我們什么?氣管、支氣管內(nèi)徑值極其通暢情況、內(nèi)徑變化情況、是否有狹窄、外壓、扭曲與成角改變上葉支氣管開口的位置極其離隆突的距離,,隆突是否有向左或向右偏移，左和右支氣管所在平面是否與冠狀面一致極其偏移情況雙側(cè)肺特別是擬通氣側(cè)肺、肺血管的情況等,大小,左右支氣管大小明顯不等病例,左支氣管隆突下極度狹窄

16、,,外壓，成角,?,?,左支氣管成角改變,右上葉開口平隆突水平,右上葉開口平隆突病例,兩支氣管所在平面扭曲,,方法二： 纖支鏡檢 氣管、支氣管通暢； 隆突、上葉支氣管開口； 測定上葉支氣管口離隆突的距離； 不宜用作徑、線值的測量（嗆咳和氣道收縮）,,方法三：胸部X片、隆突分層片 氣道通暢情況 有無扭曲與成角改變

17、 測量氣管、支氣管（部分）徑值 （校正方法: 氣管內(nèi)徑實值=投照獲得的內(nèi)徑測量值x球管至背部距離/球管至膠片距離）,,X片用于選管 Brodsky 胸片鎖骨水平測量氣管直徑 計算左主支氣管的直徑 左支氣管/氣管 0.68 男 0.75±0.09

18、 女 0.77±0.10,,Hampton T 206例 左總/氣管徑 0.74 認為：總?左 用作估計不夠精確 直接測量左支氣管徑方可作為 選擇左側(cè)雙腔管的較好的依據(jù),其他方法,據(jù)性別、身高選擇 Hannallah等 氣管內(nèi)徑值=0.032x年齡（歲）

19、 +0.072x身高（cm）-2.043 （男性成人）,,據(jù)性別、身高、體重選擇？NO! 插管失敗、導管過淺過深、扭曲、反向 為什么？性別、身高、體重與氣管、支氣管徑并無很大相關(guān)性據(jù)性別、身高、體重選擇不能針對病人氣管支氣管個體特異性病人氣管支氣管個體差異大,,實踐表明，利用CT片針對病人個體選擇雙腔支氣管導管的方法理想，其消除了由于個體差異所致的對導管選擇的影響

20、，并預知了可能的困難插管和困難到位,雙腔支氣管導管大小的選擇,主要看擬插側(cè)支氣管的徑 值, 兼顧主氣管徑值,左、右側(cè)雙腔管的選擇,右側(cè)手術(shù)?左側(cè)管 右側(cè)管 左側(cè)手術(shù) 左側(cè)管 寧左勿右,,,發(fā)現(xiàn)下列情況宜改用另一側(cè)雙腔管,擬插側(cè)支氣管狹窄擬插側(cè)支氣管與主氣管的成角明顯改變(如部分病人主氣管與支氣管幾乎成直角，插管時常易

21、反向)隆突往擬插側(cè)支氣管偏移明顯擬插側(cè)上葉支氣管口離隆突的距離太近,不足以使擬插側(cè)雙腔管插管后有效分隔雙肺和安全固定擬插側(cè)雙腔管插管后反向錯位難于調(diào)整到位,雙腔管選擇步驟,據(jù)病人CT片等術(shù)前檢查獲取較精確的插管所需信息 據(jù)左右支氣管徑值、上葉支氣管開口位置、是否有氣管支氣管阻塞、狹窄、外壓、扭曲與成角改變結(jié)合疾病情況選擇左側(cè)或右側(cè)支氣管導管，多選左側(cè)；,,據(jù)擬插側(cè)支氣管徑值和氣管徑值（主要看擬插側(cè)支氣管的徑值，兼顧主氣管徑值）結(jié)

22、合雙腔管主管和支氣管部分外徑選擇雙腔管的大小； 據(jù)上葉支氣管口離隆突的距離結(jié)合不同品牌導管的套囊位置、長度、大小、支氣管部分長短等設(shè)計特點選擇雙腔管的品牌,雙腔支氣管導管插管法,（影片2）,管端位置判定方法,聽診法 必不可少 錯位率高 41.2-54.3%吸痰管通暢實驗 14.7%纖支鏡定位 是最準確的定位方法,,,,,,,,,,,,,,其他方法： 氣道阻力和氣道壓改變

23、 據(jù)身高與雙腔管插入深度回歸方程 肺順應(yīng)性監(jiān)測法 氣泡溢出法 PETco2監(jiān)測法等,單肺通氣管理、低氧血癥及其防治策略,麻醉中通氣目的 單肺通氣最基本要求 供氧 排出CO2,,,,,單肺通氣管理體位改變或手術(shù)牽拉重時檢查導管位置維持潮氣量10-12ml/kg，PaCO2 35±3mmHg適當提高吸入氧濃度，可至FiO2=1（吸呼比 1:2?1:1

24、 呼吸頻率 12 ?）保持氣道通暢勤聽呼吸音，持續(xù)監(jiān)測氣道峰壓、潮氣量和呼吸波形,,單肺通氣低氧血癥 SpO2<90% 兩類病人此值的理解： 術(shù)前無低氧病人

25、 術(shù)前低氧耐受病人單肺通氣低氧發(fā)生率：9-27% 發(fā)生時間：20-30min 不一定,原因之一：導管位置異常,是主要原因?qū)Ч芪恢卯惓０l(fā)生率：36.1-48%,,防治 選擇合適導管（CT） 正確插管方法 正確定位 保持氣道通暢 痰 血 組織 可疑時 纖支鏡檢 當單肺通氣發(fā)生低氧

26、時建議鏡檢,原因之二：分流,必然存在 主要原因 但有分流不一定有低氧血癥正常肺血流：右55% 左45% 單側(cè)約1/2 側(cè)臥位：下肺血流>上肺 下單肺通氣，分流21-39% 20-65%？疾病影響 分流適應(yīng)肥胖和低肺容積患者

27、 通氣儲備少 分流可能偏大,,缺氧性肺血管收縮問題對減少分流有益形成機制：肺泡缺氧刺激產(chǎn)生多種血管活性物質(zhì)收縮血管：肽類內(nèi)皮素、血栓素A、血小板激活因子、白三烯、內(nèi)皮細胞依賴收縮因子缺氧刺激肺血管平滑肌代謝?，ATP ?，維持收縮缺氧使氧自由基?，脂質(zhì)過氧化物生成不足，肺血管收縮,,麻醉影響 全麻 吸入麻醉藥抑制HPV ?肺分流

28、氟烷>安氟醚>異氟醚>七、地氟醚 我們的臨床 安、異吸入低氧發(fā) 生率并不高 靜脈麻醉藥 不抑制HPV 不影響分流,,硬膜外阻滯 分歧：抑制HPV ?分流 ?低氧發(fā)生 胸段交感阻滯

29、 上肺血管擴張 心率、血壓、心輸出量? 不影響HPV ?分流 ?低氧發(fā)生 節(jié)段血管擴張，重力性血液下肺? 使下肺通氣血流比更匹配 Ishibe 對血管張力無明顯影響

30、 輕微增加通氣肺血流,,防治 非通氣側(cè)持續(xù)吹入純氧 1L/min? 持續(xù)氣道正壓(CPAP) 2-5cmH2O 10cm 高頻通氣或高頻振蕩通氣 通氣肺PEEP 5-8 cmH2O 增加呼氣末肺泡容積，改善肺的功能殘氣， 防止肺泡塌陷， 改善V/Q 過高

31、 ?血管阻力 最近（2004）有認為單獨用于健肺不改善PaO2 雙肺分別通氣,,間斷雙肺通氣 1h? 據(jù)需要加快手術(shù)進程，盡早結(jié)扎血管合理選擇麻醉方法？？NO吸入（5-80ppm） 選擇性?通氣肺阻力，?肺血流 半衰期 110-130ms Schwarzkopf 20ppm 不能

32、改善氧 合和降低O2Hb<90%發(fā)生率選擇性肺動脈注射PGE1 0.04-0.4ug/(kg.min),原因之三：吸入氧濃度低,吸入氧濃度太低 Schwarzkopf（2001） 麻醉狀況下 FiO2 O2Hb<90% 0.3

33、 26/50 0.5 11/52 1 2/50 單肺通氣時由于分流等不利因素必然存在，應(yīng)適當提高吸氧濃度短期內(nèi)吸入純氧是安全的，純氧的肺損害是有限的處理：提高吸氧濃度 50% 100%,原因之四：通氣方式不恰當,雙肺通氣?單肺通氣

34、氣道阻力? 通氣量常不足 應(yīng)檢查調(diào)整通氣參數(shù)參數(shù)調(diào)整以能維持足夠氧飽和度、排出CO2、避免肺損傷和循環(huán)影響為度 PetCO2 35±3mmHg,,單肺通氣時 壓力模式優(yōu)于容量模式 潮氣量8-12ml/kg 不宜>15ml/kg 氣道壓不宜>30-35 cmH2O <40cmH2O ?或?呼吸頻率 延長吸

35、氣時間 1:2?1:1.5，1:1 可降低氣道峰壓、降低吸入氣體流 速，利于氣體在肺內(nèi)分布和術(shù)側(cè)肺血 流往通氣側(cè)分布，?順應(yīng)性和通氣量， ?氣道壓力 PEEP 5-8 cmH2O,原因之五：肺播散,氣道內(nèi)痰、血廣泛進入肺泡影響氣體交換必須絕對禁

36、止一旦發(fā)生應(yīng)終止單肺通氣預防： 有效分隔雙肺 保持雙側(cè)氣道通暢，積極吸凈痰、血 呼吸音監(jiān)測,單肺通氣發(fā)生低氧血癥處理步驟,1，雙肺通氣，提高氧飽和度至安全范圍2，聽呼吸音，確認無播散、上下肺呼吸音正常3，纖支鏡檢，確認導管位置正確、雙肺有效分隔和雙側(cè)氣道通暢4，提高吸氧濃度 100%5，改變通氣參數(shù) 吸呼比 頻率 潮氣量 6，非通氣側(cè)通

37、氧7，間斷雙肺通氣，加快手術(shù)進程8，其他,,術(shù)中管理特點之二 循環(huán)干擾大胸腔開放，血壓略降 出血量常較大 心律失常，心跳驟停機械性影響心肌收縮和胸內(nèi)大血管受阻 嚴密觀察手術(shù)進程，加強循環(huán)監(jiān)測,,易出現(xiàn)交感和副交感系的均衡性破壞 血容量的補充遵循一般原則，但對肺手術(shù)時補液量略少,,特點之三：關(guān)胸--麻醉處理直視下膨肺 輕 慢

38、關(guān)胸時避免損傷肺關(guān)胸畢張肺充分排胸內(nèi)殘氣至水封瓶負壓,術(shù)畢處理,拔管 患者清醒 肌松充分恢復 呼吸功能恢復良好 病情穩(wěn)定,,鎮(zhèn)痛 盡早開始！ 當肌松充分恢復（自主呼吸動力恢復）、氣道通暢、有足夠肺泡用于呼吸和循環(huán)穩(wěn)定時，疼痛是影響胸內(nèi)手術(shù)后呼吸的主要因素,,對術(shù)前明顯肺功能減退、肥胖、高齡、合并冠心病、哮喘、術(shù)中出血明顯患者術(shù)畢謹慎拔管，據(jù)情況提前或推遲拔管

39、對“不能拔管”病例，請認真評估病人的鎮(zhèn)痛狀況，病人是否不痛？,常見胸內(nèi)手術(shù)麻醉要點,食道手術(shù)麻醉一般情況差，術(shù)前常應(yīng)適當糾正，調(diào)整內(nèi)穩(wěn)態(tài) 手術(shù)創(chuàng)傷大，常出血較多，術(shù)中操作易致機械性循環(huán)干擾 注意保持胃管位置 術(shù)后注意因胃上提入胸腔和術(shù)中膈肌操作對呼吸功能的不利影響,氣道手術(shù)麻醉,關(guān)鍵為麻醉通氣方式的確立 易出現(xiàn)痰、血肺內(nèi)播散和組織脫落阻塞遠端氣道，應(yīng)高度警惕手術(shù)操作和麻醉氣道管理常發(fā)生矛盾，應(yīng)確立與術(shù)者的配合方案 術(shù)畢拔管

40、操作輕柔 氣管節(jié)段切除術(shù)畢注意保持頭頸前曲位,肺切除術(shù)麻醉,術(shù)前應(yīng)充分了解病情，了解手術(shù)方式，評估肺切除范圍對術(shù)后肺功能的影響 精心實施肺功能不全病人的麻醉 術(shù)畢充分肌松恢復和有效鎮(zhèn)痛對保留有效通氣肺泡處于近邊緣的患者尤為重要，避免鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過度,支氣管胸膜瘺、濕肺病人麻醉,術(shù)前應(yīng)抗感染治療，結(jié)合體位引流與霧化吸入促進排痰 麻醉前評估健肺情況 麻醉誘導力求平穩(wěn)，控制呼吸宜用小潮氣量，快速肌松迅速插管控制氣道 必須插雙腔氣導管有

41、效分隔雙肺 易出現(xiàn)感染向健肺擴散 氣道控制后采用健肺通氣，及時有效清理病側(cè)氣道,大咯血病人麻醉,病情危急，易出現(xiàn)窒息死亡，麻醉風險大 應(yīng)使用雙腔氣導管有效分隔雙肺 常缺少術(shù)前檢查，氣道評估困難，因而雙腔管選擇常發(fā)生偏差，可能插管失敗，導管定位常較困難,微創(chuàng)腔鏡手術(shù)麻醉,創(chuàng)傷小 為便于操作，需術(shù)側(cè)肺萎縮，插雙腔管；病情輕（小病變）或重（僅活檢）,開胸肺活檢手術(shù)麻醉,病情常較重 麻醉手術(shù)時間短 由于開胸并未解決疾病問題，麻醉

42、和開胸手術(shù)操作常引起術(shù)后呼吸功能不全，應(yīng)謹慎,肺大皰、氣胸病人麻醉,病人多年輕 控制呼吸時注意壓力限制，避免新發(fā)肺損傷 健肺單側(cè)通氣，萎縮側(cè)肺復張時應(yīng)緩慢、輕柔，注意防治復張性肺水腫,肺泡灌洗術(shù)麻醉,必須用雙腔管有效分隔雙肺，灌洗前應(yīng)纖支鏡證實 每次只行單側(cè)灌洗 灌洗結(jié)束吸凈灌洗側(cè)肺,縱隔手術(shù)麻醉,病變常壓迫氣道可能有肌無力術(shù)中可能出血量大，手術(shù)操作易干擾循環(huán)可能破胸膜出現(xiàn)氣胸或肺損傷，注意手術(shù)進程，相應(yīng)處理術(shù)后加強呼吸