適度鎮(zhèn)靜李峰

1、2018 ASA實踐指南：適度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛,湖南省腦科醫(yī)院麻醉科李峰,,2018年1月美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)發(fā)布了適度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛指南，該指南是對2002年非麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛指南的替代版本。主要指南建議內(nèi)容涉及患者評估和準備、患者監(jiān)測、氧供、急診支持、拮抗劑的應用等。,麻醉前評估,1.回顧患者病史，床旁與病人或家屬溝通確認病情 ? 

2、重要器官系統(tǒng)是否存在異常（如心血管、腎、肺、內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，睡眠呼吸暫停，代謝性疾病、氣道相關問題、麻醉和手術相關的先天性疾病、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、過敏及腸道炎癥等）  ? 既往鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛、全麻及區(qū)域麻醉時發(fā)生的不良事件  ? 困難氣道史  ? 目前服用的藥物及保健品，潛在可能出現(xiàn)的藥物相互反應，過敏藥物  ? 吸煙、飲酒史，或者其他成癮嗜好&#

3、160; ? 既往鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥暴露次數(shù)或頻率,麻醉前評估,2.體格檢查  ? 如生命體征、心臟及肺部聽診、氣道條件評估、既往疾病相關系統(tǒng)的體格檢查3.實驗室檢查  ? 根據(jù)患者身體情況、體格檢查結果及可能影響適度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛管理補充的相關檢查  ? 術前前查看檢查結果  ? 如果條件允許，最好盡可能提前一段時間進行術前評估，以便調(diào)

4、整患者達到理想狀態(tài)手術實施前重新評估患者情況。,麻醉前準備,1.存在重要潛在風險情況的患者進行溫和鎮(zhèn)靜前應請相關?？漆t(yī)師會診（如麻醉醫(yī)生、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、呼吸科、腎內(nèi)科、兒科、產(chǎn)科、耳鼻喉科等）：  ? 如果需要?？漆t(yī)師會診，應根據(jù)患者的潛在風險和情況的緊急性選擇?？漆t(yī)生。   ?如果合并癥嚴重或患者病情不穩(wěn)定（如ASA IV級、預期困難氣道、嚴重阻塞性肺疾病、冠心病、充血性心力

5、衰竭），或有可能需要鎮(zhèn)靜深度達到患者無感知的狀態(tài)，則需要請教麻醉醫(yī)生。2.在手術前，告知患者及其家屬溫和鎮(zhèn)靜相關的風險、益處、限制及可能的替代方法。3.在手術前一天通知患者及其家屬術前不應喝流體食物或進食固體食物，準備充分的時間進行胃排空。4.在手術當天，了解最后一次進食時間和食物種類。5.在緊急情況下，即使可能存在胃未能完全排空的情況，但是不要僅考慮禁食水時間推遲手術和鎮(zhèn)靜操作。,術中監(jiān)測,1.意識水平監(jiān)測 

6、60;? 間斷（如每5min一次）通過患者對口頭指令的反應監(jiān)測患者的意識水平  ? 患者進行無法語言回復的手術（如口腔手術、牙齒修復、上消化道內(nèi)鏡等）可通過對言語或觸覺指令做作出的肢體回應（如伸拇指）來判斷患者的意識水平2.通氣及氧和監(jiān)測  ? 通過觀察患者的臨床體征監(jiān)測通氣功能  ? 只要患者、手術及設備條件允許，應使用二氧化碳測量持續(xù)監(jiān)測通氣功能

7、  ? 無法合作的患者進行中度鎮(zhèn)靜時須進行二氧化碳監(jiān)測  ? 所有患者需持續(xù)監(jiān)測脈搏血樣飽和度，并設定適當?shù)膱缶撝?術中監(jiān)測,3.血流動力學監(jiān)測  ? 只要患者可以配合，鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛前應測量血壓  ? 一旦實施中度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛后，均應連續(xù)監(jiān)測血壓（如每5min測量一次）及心率，除非手術或操作限制其使用（如磁共振檢查時血壓袖帶充氣的刺激可能會喚

8、醒適當鎮(zhèn)靜的患者）  ? 存在心血管合并癥，或術中可能出現(xiàn)心律失常的患者，中度鎮(zhèn)靜期間應進行心電圖監(jiān)測同時記錄麻醉相關的其他參數(shù)。,非全身麻醉鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的建議,根據(jù)患者及手術的具體情況，聯(lián)合使用適當劑量的鎮(zhèn)靜藥物和鎮(zhèn)痛藥物；根據(jù)情況使用不同類型藥物以達到理想目標（如加用鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛；增加鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜或抗焦慮）右美托咪定可以作為苯二氮卓類替代藥物用于溫和鎮(zhèn)靜中使用靜脈藥物鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛期間，保持靜脈通路通暢，直至

9、患者不再會有發(fā)生呼吸循環(huán)抑制風險時接受非靜脈途徑使用鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物的患者，或患者靜脈通路不通暢或堵塞時，考慮重新開放靜脈通路靜脈輸注鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物應從小劑量開始逐漸增加藥量，或者持續(xù)泵注，滴定加藥直至達到目標濃度當通過非靜脈途徑用藥時（如口服、吸入、皮膚黏膜、直腸等途徑），要有充分的藥物吸收時間達到峰值效應,用于全身麻醉鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的建議,使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物時，需為患者提供后續(xù)全麻所需要的監(jiān)護及護理給予患者鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥的醫(yī)務人員應

10、具備識別及處理非計劃性過度鎮(zhèn)靜及全麻的能力全身麻醉患者使用靜脈鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛時，全程需保證血管通路通暢，直至患者不存在發(fā)生循環(huán)呼吸抑制的風險全身麻醉的患者使用鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物期間，如果靜脈不通暢或已經(jīng)堵塞，考慮重新建立靜脈通路在靜脈輸注鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物時，從小劑量開始逐漸增加藥量當藥物通過非靜脈途徑輸注時（如口服、吸入、皮膚黏膜、直腸等途徑），要有充分的藥物吸收時間達到峰值效應,拮抗劑使用建議,術前準備好阿片受體拮抗劑以及苯二氮卓類藥物

11、拮抗劑，以便必要時可隨時使用如果患者在鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛期間出現(xiàn)了低氧血癥或低通氣表現(xiàn)，鼓勵患者主動進行深呼吸并吸氧，如果患者自主通氣潮氣量不足，可給予正壓通氣如果患者自主通氣或正壓通氣不足以逆轉時，使用拮抗劑；使用納洛酮逆轉阿片類藥物引起的鎮(zhèn)靜及呼吸抑制作用，使用氟馬西尼逆轉苯二氮卓類藥物引起的鎮(zhèn)靜及呼吸抑制作用使用拮抗劑后，需要足夠的時間對患者的情況進行觀察，直至拮抗劑的作用消散不要常規(guī)使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物拮抗劑,恢復期管理,鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)

12、痛后，患者應由專人在配有適當設備的專有區(qū)域觀察監(jiān)測，直到患者意識恢復至基礎狀態(tài)，且無呼吸循環(huán)抑制風險增加持續(xù)監(jiān)測氧和，直至患者無低氧血癥風險規(guī)律的間斷（如每5~15min）監(jiān)測通氣及循環(huán)，直至患者安返制定出室標準，以保證盡可能降低患者出室后發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸循環(huán)抑制的風險,制定并實施安全流程,根據(jù)國家、地區(qū)及醫(yī)療機構規(guī)定的制定并實施質(zhì)量持續(xù)改進方案通過合作事件增進患者安全文化建設（如通過團隊培訓、模擬練習或制定條規(guī)）制定應

13、急相應計劃（如組建“藍色代碼”團隊或建設緊急醫(yī)療系統(tǒng)）,緊急支持,確保病房中有醫(yī)護人員熟知鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛藥（如阿片類藥物和苯二氮卓類藥物）確保能夠建立氣道并具備正壓通氣的條件，確保手術室內(nèi)通風良好備好吸引裝置、建立高級氣道條件、正壓通氣裝置，保證術中能夠提供充足氧氣，保持良好的工作秩序確保團隊中有醫(yī)護人員具備建立良好血管通路的能力確保團隊中有醫(yī)護人員具備進行胸外按壓的技能確保除顫器能夠隨時啟用確保急救服務（如“藍色代碼”團隊、