picu鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛郭曉峰

1、PICU的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,福建省婦幼保健院兒科福建省兒童醫(yī)療救護(hù)中心 郭曉峰,定義,鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是指：應(yīng)用藥物手段以消除患兒疼痛，減輕焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順應(yīng)性遺忘的治療。,美國(guó)國(guó)會(huì)批準(zhǔn)2000年至2010年為“疼痛控制與研究的十年”。歐盟確定2000年為疼痛年。全美保健機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(JCAHO)正式將疼痛確定為繼呼吸、脈搏、血壓、體溫之后的第五生命體征。2006年國(guó)際疼痛研究會(huì)(IASP)將10月17日

2、定為國(guó)際兒童鎮(zhèn)痛日,主題為控制兒童的疼痛,,我國(guó)某三級(jí)甲等兒科?？漆t(yī)院的208名護(hù)士測(cè)試的結(jié)果是，只有45％護(hù)士答題正確，而同樣一份試卷，美國(guó)66％，英國(guó)70％，澳大利亞為85％。國(guó)內(nèi)兒童醫(yī)院也尚無(wú)疼痛?？普搅腥脶t(yī)療系統(tǒng)建制,總體上兒科疼痛治療相應(yīng)的較成人方面發(fā)展緩慢。進(jìn)入急診室的成人60%使用了止痛藥，而兒童只有28%。普通病房的醫(yī)師總是認(rèn)為小兒疼痛的治療對(duì)促進(jìn)疾病康復(fù)有限,不愿意投入精力考慮在ICU中強(qiáng)調(diào)治療的安全性

3、和有效性,而對(duì)病兒的舒適性重視不夠疼痛的處理更是被認(rèn)為是要在處理好其它生命體征后再考慮的問(wèn)題,新的研究顯示:當(dāng)新生兒接受一個(gè)傷害性刺激（足跟采血,靜脈切開等）,均可表現(xiàn)為短時(shí)間的行為異常,如哭鬧增加,喂奶困難,睡眠異常，住過(guò)NICU的新生兒，可發(fā)展為疼覺(jué)過(guò)敏,,為什么要在PICU實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的指針鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評(píng)估常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜常見(jiàn)并發(fā)癥與預(yù)防策略 程序化鎮(zhèn)靜（鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實(shí)施步驟）,患兒在PICU中面臨

4、的困境,（1）自身疾病的影響：自身傷病的疼痛如創(chuàng)傷、手術(shù)、缺氧和嚴(yán)重感染等，頻繁的各種有創(chuàng)性診療操作。（2）環(huán)境因素： PICU中的患兒常與父母隔離，大量陌生面孔和儀器的出現(xiàn)以及對(duì)家人的思念使他們更加焦慮和恐懼；噪音和長(zhǎng)明燈擾亂飲食、睡眠及生物鐘。,,（3）隱匿性疼痛：氣管插管的患兒，由于吸痰和對(duì)氣管導(dǎo)管的反應(yīng)，常發(fā)生氣道痙攣和分泌物增多，而在不適當(dāng)?shù)闹雇刺幚硐逻@些癥狀顯得更加明顯，常使機(jī)械通氣中斷和（或）發(fā)生人機(jī)對(duì)抗；其他各種插管和

5、長(zhǎng)期臥床等。（4）對(duì)自身命運(yùn)的憂慮：年長(zhǎng)兒對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心和對(duì)死亡的恐懼,PICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的與意義,10,焦慮和躁動(dòng)引發(fā)的意外拔管,Carrion, CCM 2000；28：63,躁動(dòng)明顯增加醫(yī)療意外的發(fā)生率,Jaber S et al. Chest. 2005;128:2749-2757,生理影響 應(yīng)激反應(yīng) ↑ 交感興奮 ↑,,心率↑ 血壓↑ 氧耗量↑ 血凝↑體重↓,,PICU患者

6、處于高度應(yīng)激狀態(tài),改變機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)器官保護(hù),,14,,應(yīng)激導(dǎo)致的器官功能改變與交感-腎上腺髓質(zhì)軸和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸強(qiáng)烈興奮有關(guān)，合適的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜可降低反應(yīng)下調(diào)應(yīng)激，達(dá)到器官保護(hù)目的,,機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下交感-腎上腺髓質(zhì)軸和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸強(qiáng)烈興奮可掩蓋原有疾病的真實(shí)情況，導(dǎo)致治療失誤。合適的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜可還原疾病的本來(lái)面目,對(duì)腦功能障礙的腦保護(hù),15,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,,,可以防止動(dòng)脈血壓升高，減少腦血流，降低顱內(nèi)壓,

7、增加腦的氧輸送，降低腦代謝和腦氧耗，保證腦細(xì)胞氧供需平衡，實(shí)現(xiàn)腦保護(hù),,,有效的降低瞻望的發(fā)生率，控制瞻望與癲癇,意識(shí)的評(píng)估是腦功能障礙患者診療的重要組成部分,,,,,對(duì)腦功能障礙的腦保護(hù),16,,,降低顱內(nèi)壓，維持腦灌注是目前腦保護(hù)的主要內(nèi)容。腦功能障礙患者實(shí)施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的目的不單純是為了減輕應(yīng)激反應(yīng)，控制疼痛、焦慮和躁動(dòng)，重要的是通過(guò)降低顱內(nèi)壓，減少腦氧耗，控制抽搐和癲癇等，達(dá)到實(shí)現(xiàn)腦保護(hù)的目的。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜已成為腦功能障礙患者重

8、要的治療組成部分。,ARDS 的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜,ARDS鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的意義和作用：,1、能降低呼吸氧耗，改善組織缺氧 2、能有效保證小潮氣量通氣的實(shí)施 3、改善人機(jī)同步性（尤其是配合肌松時(shí)） 4、能有效降低跨肺壓，減輕肺損傷，實(shí)現(xiàn)肺保護(hù),器官保護(hù)——鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜新時(shí)代的到來(lái)！,18,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療目的的轉(zhuǎn)變,邱海波：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是ICU器官功能保護(hù)和功能障礙預(yù)防 不可或缺的重要措施！,,背景資料

9、為什么要在PICU實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的指針鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評(píng)估常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜常見(jiàn)并發(fā)癥與預(yù)防策略 程序化鎮(zhèn)靜（鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實(shí)施步驟）,PICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征,疼痛 能量消耗↑、激素分泌↑、對(duì)今后神經(jīng)發(fā)育及情感行為 有不良影響、無(wú)法緩解的疼痛對(duì)于生理和心理雙重打擊 鎮(zhèn)痛—減輕/消除痛覺(jué)刺激的應(yīng)激及病理生理?yè)p傷 2. 焦慮 PICU環(huán)境→患兒強(qiáng)烈憂慮和恐懼 充分鎮(zhèn)痛

10、、去除可逆性誘因的基礎(chǔ)上鎮(zhèn)靜治療，鎮(zhèn)靜劑能有效減少患兒焦慮,PICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征,3. 躁動(dòng) 不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)、或伴隨著掙扎的極度焦慮狀態(tài) 躁動(dòng)是無(wú)意自我拔管的最危險(xiǎn)因素，甚至危及生命4. 譫妄 兒童對(duì)毒性、代謝性或創(chuàng)傷性腦及神經(jīng)系統(tǒng)損傷更為敏 感，更易因高熱等進(jìn)展為譫妄，表現(xiàn)為行動(dòng)延緩型、極度活 躍型或混合型5.睡眠障礙,,背景資料為什么要在PICU實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

11、的指針鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評(píng)估常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜常見(jiàn)并發(fā)癥與預(yù)防策略 程序化鎮(zhèn)靜（鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實(shí)施步驟）,鎮(zhèn)靜程度評(píng)估,主觀評(píng)價(jià)客觀評(píng)價(jià),SAS (Sedation-Agitation Scale) （鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分）,VICS (Vancouver Interaction and Calmness Scale) ( Vancouver相互作用和鎮(zhèn)定評(píng)分）,MAAS (Motor

12、 Activity Assessment Scale) （肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)估評(píng)分）,Ramsay (Ramsay Score),,腦電雙頻指數(shù)（BIS）,心率變異性,食道下段收縮性,,Ramsay鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)估法,應(yīng)用最廣, 分級(jí)明確, 易于掌握，但不能用于使用肌松藥物的病人。 如果 Ramsay評(píng)分 > 5分超過(guò) 6小時(shí)需停藥，所有患者在停藥之前最好將 Ramsay評(píng)分調(diào)整至 2分水平。,主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分缺陷,

13、醫(yī)護(hù)人員主觀判斷，在觀察者之間變異大分層過(guò)少，不能反映鎮(zhèn)靜程度細(xì)微變化，使鎮(zhèn)靜深度在一定 范圍內(nèi)波動(dòng)實(shí)施外部刺激，有可能引起患者一過(guò)性躁動(dòng)，增加患者不適接受呼吸機(jī)支持治療患者需要一定程度肌松，尤其應(yīng)用高水 平PEEP時(shí)，對(duì)這部分患者鎮(zhèn)靜深度評(píng)價(jià)無(wú)法依以上方法進(jìn)行增加醫(yī)護(hù)人員工作量,Shanghai Children’s Medical Center,定量反映麻醉藥/鎮(zhèn)靜藥對(duì)皮層的抑制情況(鎮(zhèn)靜程度)，已被FDA認(rèn)可用于

14、ICU患者鎮(zhèn)靜程度評(píng)估,腦電雙頻指數(shù)(BIS),以數(shù)千患者EEG資料為基礎(chǔ)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后得到的腦電信息,應(yīng)用范圍: 評(píng)判麻醉深度和意識(shí)狀態(tài) 指導(dǎo)ICU鎮(zhèn)靜用藥，鎮(zhèn)靜評(píng)分 控制鎮(zhèn)靜深度，避免鎮(zhèn)靜不足或過(guò)量 診斷腦死亡，評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)疾病等 判斷范圍 100 清醒狀態(tài)

15、 65～85 患者處睡眠狀態(tài) 40～65 處于全麻狀態(tài) ＜ 40 大腦皮層處于抑制狀態(tài) 0 完全無(wú)腦電活動(dòng),腦電雙頻指數(shù)(BIS),鎮(zhèn)靜評(píng)估,客觀性評(píng)估工具,建議腦功能客觀評(píng)估工具用于成人ICU接受肌松治療患者， 輔助主觀鎮(zhèn)靜評(píng)估或不能主觀評(píng)估者,不推薦腦功能客觀評(píng)估工具用于成人ICU非昏迷、不接受肌松治

16、療患者， 其不足以替代主觀評(píng)估,推薦EEG用于成人ICU無(wú)抽搐患者的驚厥電活動(dòng)監(jiān)測(cè) 、顱高壓患者抗驚厥藥物的調(diào)節(jié),(2012年P(guān)AD指南）,Crit Care Med 2013; 41:263–306,,,,,,,ICU患者疼痛評(píng)估,可交流者：VRS (Verbal Rating Scale, 描述性分級(jí)評(píng)分法)VAS (Visual Analogue Scale, 視覺(jué)模擬評(píng)分法)NRS (Numeric Rating Scal

17、e, 數(shù)量分級(jí)評(píng)分法)McGill Pain Questionnaire (多選題疼痛評(píng)估答卷)Wisconsin Brief Pain Questionnaire (簡(jiǎn)化疼痛評(píng)估答卷)無(wú)法交流者：疼痛相關(guān)性評(píng)分(體動(dòng)、面部表情、姿勢(shì))生理指標(biāo)(心率、血壓、呼吸頻率)缺點(diǎn)：指標(biāo)缺乏特異性，錯(cuò)誤理解，低估疼痛,數(shù)字疼痛分級(jí)法,按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來(lái)代表不痛的疼痛程度，由病人自己選擇不

18、同分值來(lái)量化疼痛程,面部表情分級(jí)評(píng)分,不痛,微痛,有些痛,很痛,疼痛劇烈,疼痛難忍,FLACC 評(píng)分,項(xiàng)目/記分 0 1 2臉部表情（Face） 無(wú)特殊或微笑 偶有痛苦狀或皺眉、 持續(xù)下頜抖動(dòng)、 淡漠、無(wú)興趣樣 上下頜緊閉腿

19、部(Legs) 正常體位或 不自在、不安定、 踢腿或亂蹬 放松 緊張活動(dòng)力(Activity) 安靜地躺著、 扭動(dòng)、前后移動(dòng) 猛動(dòng)、猛推拉或 正常體位、 緊張 呈強(qiáng)直狀

20、 運(yùn)動(dòng)自如哭吵(Cry) 不哭吵（清醒 呻吟或啜泣、 持續(xù)哭吵、尖叫 或入睡） 偶有癥狀 或啜泣，癥狀持續(xù)安撫(Consolability) 滿意、放松 少許安撫后即 很難通過(guò)安撫使其

21、 安定（緊抱或 安定或舒適 與之說(shuō)話分散 注意力后）,F-L-A-C-C 分別為0?2分，總計(jì)為0?10分；適用于

22、足月新生兒至7歲兒童,,背景資料為什么要在PICU實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的指針鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評(píng)估常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜常見(jiàn)并發(fā)癥與預(yù)防策略 程序化鎮(zhèn)靜（鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實(shí)施步驟）,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇,鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類 安定、咪唑安定、勞拉西泮巴比妥類 苯巴比妥、戊巴 比妥、硫賁妥鈉非巴比妥類 水合氯醛、 異丙嗪、抗組胺類藥麻醉藥 丙泊酚阿片類藥物 α2受體激動(dòng)劑 右美托咪啶、 可樂(lè)定,

23、鎮(zhèn)痛藥物阿片類鎮(zhèn)痛藥物 嗎啡、芬太尼、蘇芬太尼、瑞芬太尼麻醉鎮(zhèn)痛藥 氯胺酮非麻醉鎮(zhèn)痛藥 NSAID、COX-2選擇性抑制劑,PICU常用的鎮(zhèn)靜藥物,肌注：不推薦肌肉注射，因吸收不穩(wěn)定直腸：不推薦直腸用藥，因吸收不穩(wěn)定口服：不推薦口服用藥存在個(gè)體差別,地西泮(安定)使用注意事項(xiàng),,咪達(dá)唑侖藥理特性,鎮(zhèn)靜、催眠,抗焦慮,肌松,抗驚厥,順行性遺忘作用,咪達(dá)唑侖,水溶性,短效,排泄快,無(wú)蓄積作用,安全限寬

24、刺激性小,能與多種藥物配伍1－2分鐘起效，持續(xù)20－30分鐘，是持續(xù)靜脈注射的理想藥物危重病人半衰期延長(zhǎng)，新生兒達(dá)10－12小時(shí)藥物代謝的個(gè)體差異較大使用咪唑安定負(fù)荷量后，有時(shí)會(huì)使收縮壓降低；患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)用須慎重。持續(xù)靜脈輸注很少發(fā)生.,,,水合氯醛,比較安全有效，常用，無(wú)止痛作用不干擾睡眠狀態(tài)和睡眠周期最常用于非創(chuàng)傷性操作和術(shù)前鎮(zhèn)靜大劑量可能導(dǎo)致輕至中度呼吸抑制?；济?xì)支氣管炎或阻塞性窒息的小兒對(duì)水合氯醛

25、較敏感，更易發(fā)生呼吸抑制用量過(guò)大或長(zhǎng)時(shí)間使用可能發(fā)生心律失常。不主張每日1-2次常規(guī)給藥。,,苯巴比妥(魯米那),鎮(zhèn)靜催眠作用較強(qiáng)，起效快，一次誘導(dǎo)劑量后意識(shí)恢復(fù)快（快速再分布）對(duì)呼吸循環(huán)抑制作用明顯作為單純的鎮(zhèn)靜催眠藥已少用多次或持續(xù)輸注可導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)靜或昏睡但因其有抗驚厥和降低腦代謝作用，常用于治療驚厥持續(xù)狀態(tài)和顱高壓首劑：5-10mg/kg/dose維持:5mg/kg/天，Q12h,,異丙芬,不溶于水，為一種注射乳

26、劑同時(shí)需要鎮(zhèn)靜和麻醉時(shí)可選用作用與劑量有關(guān)，大劑量產(chǎn)生麻醉作用，小劑量鎮(zhèn)靜蓄積少，清除率高，代謝產(chǎn)物無(wú)活性用藥后30秒起效，持續(xù)5-10分鐘，由于再分布，病人蘇醒快作用可通過(guò)注射速度調(diào)節(jié)需要深度鎮(zhèn)靜，快速清醒時(shí)，可選用,,,,阮靜；醫(yī)學(xué)綜述 2008；14（12）1898－1900　重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166 各產(chǎn)品說(shuō)明書,PICU常用的靜脈用鎮(zhèn)靜藥比較,,,,PICU常用的鎮(zhèn)

27、痛藥物分類,非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAID),,,共識(shí)推薦嗎啡(Morphone),首劑負(fù)荷量: 100 ?g/kg/次 IV持續(xù)IV:10-40?g/kg/hr,,,共識(shí)推薦芬太尼(Fentanyl）,首劑負(fù)荷量: 1-2 ?g/kg/次 IV持續(xù)IV:1-4?g/kg/hr,,,共識(shí)推薦舒芬太尼(Sufentanil）,首劑負(fù)荷量: 0.1-0.3 ?g/kg/次 IV持續(xù)IV:0.03-0.05?g/kg/hr,

28、,,非阿片類鎮(zhèn)痛藥,氯胺酮(Ketamine)：是唯一低于麻醉劑量時(shí)仍能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，氯胺酮既可鎮(zhèn)痛亦可鎮(zhèn)靜，同時(shí)可產(chǎn)生遺忘效應(yīng)，在PICU中可用于疼痛性操作。能使呼吸道腺體和唾液腺分泌增加，用藥前應(yīng)加用阿托品0．02 mg／kg以減少氣道分泌物。顱高壓、腦出血、青光眼患者禁用。,共識(shí)推薦氯胺酮(Ketamine),0.2-0.75 mg/kg/次iv 5-20µg/kg/min iv,顱高壓、腦出

29、血、青光眼患者禁用。,,,持續(xù)靜脈輸注最常用方法苯二氮卓類+阿片類藥物,有協(xié)同的鎮(zhèn)靜作用,鎮(zhèn)痛作用明顯加強(qiáng),停藥后蘇醒更快,,背景資料為什么要在PICU實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的指針鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評(píng)估常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜常見(jiàn)并發(fā)癥與預(yù)防策略 程序化鎮(zhèn)靜（鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實(shí)施步驟）,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜常見(jiàn)并發(fā)癥與預(yù)防策略,呼吸抑制：咪唑安定的拮抗劑為氟馬西尼低血壓：實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛前，需進(jìn)行血液動(dòng) 力學(xué)監(jiān)測(cè)戒斷綜合征：使用超過(guò)1周

30、，需逐步減量撤藥，可每日按15%-25%的用藥劑量遞減。,,背景資料為什么要在PICU實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的指針鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評(píng)估常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜常見(jiàn)并發(fā)癥與預(yù)防策略 程序化鎮(zhèn)靜（鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實(shí)施步驟）,程序化鎮(zhèn)靜,定義：以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，包括以下四個(gè)環(huán)節(jié)：,鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì),鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估,每日喚醒,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛撤離,程序化鎮(zhèn)靜的目標(biāo),,,,,強(qiáng)調(diào)“ 適度” 的概

31、念,遺忘效應(yīng),安全和舒適,適度的治療使患者處于“ 休眠” 狀態(tài)； 降低代謝和氧需氧耗,減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷， 為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間,不適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜藥物可能會(huì)加重患者譫妄癥狀，使之變得 遲鈍或思維混亂，導(dǎo)致躁動(dòng)延緩疾病的恢復(fù),沒(méi)有遺忘，會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征（PTSD）,,提出程序化鎮(zhèn)靜的需求,鎮(zhèn)靜程度分類,清醒鎮(zhèn)靜（Conscious Sedation） 輕度鎮(zhèn)靜（抗焦慮） 中度鎮(zhèn)靜（清醒、放松狀態(tài)）深度

32、鎮(zhèn)靜（Deep Sedation） 無(wú)意識(shí)、催眠狀態(tài)全身麻醉（General Anesthesia）,,鎮(zhèn)靜程度分類,2012年P(guān)AD指南推薦淺鎮(zhèn)靜：成人ICU患者維持淺鎮(zhèn)靜可縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間增加生理應(yīng)激反應(yīng)淺鎮(zhèn)靜與心肌缺血發(fā)生率無(wú)關(guān)有臨床禁忌癥除外,Crit Care Med 2013; 41:263–306,鎮(zhèn)靜前評(píng)估,氣道與呼吸系統(tǒng)狀態(tài) 氣道開放容易還是困難？ 是否有氣道高反應(yīng)疾?。?

33、是否最近有呼吸道疾??？ 可能增加喉痙攣的危險(xiǎn)？,鎮(zhèn)靜前評(píng)估,心血管狀態(tài)（包括脫水或血管充盈狀態(tài)）鎮(zhèn)靜可導(dǎo)致心率、外周血管阻力下降組織灌注不良已存在心血管功能不全病人更重要對(duì)血容量不足病人給予足夠擴(kuò)容達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后才能進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療,鎮(zhèn)靜前評(píng)估,藥物代謝 評(píng)估影響藥物代謝因素（肝腎功能，血漿白蛋白），這些因素會(huì)影響藥物分布與清除 應(yīng)選擇最佳鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥物評(píng)估任何有吸入危險(xiǎn)的狀態(tài) 胃脹、胃-

34、食管反流，牙齒松動(dòng)等,鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用前準(zhǔn)備,監(jiān)護(hù)： 所有接受鎮(zhèn)靜劑治療小兒給與監(jiān)測(cè)，評(píng)估呼吸與心血管狀態(tài) 床邊監(jiān)護(hù)：HR、BP，SaO2、RR、ECG（特別有心血管疾?。┕┭?，吸引：配備喉鏡、適當(dāng)大小氣管插管、呼吸機(jī)等急救復(fù)蘇設(shè)備鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛前禁食、禁飲人員：訓(xùn)練有素醫(yī)生或護(hù)士監(jiān)護(hù)病兒，具有管理氣道、處理緊急事件的能力,程序化鎮(zhèn)靜縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU滯留時(shí)間,機(jī)械通氣時(shí)間,ICU滯留時(shí)間,Mascia MF, CCM 20