鎮(zhèn)靜病例摘要

1、鎮(zhèn)靜,,病例1,患者，男性，72歲主訴：“腹部搏動(dòng)性包塊1年，左下肢疼痛、麻木14小時(shí)”于2011-12-07以“腹主動(dòng)脈瘤、左下肢動(dòng)脈栓塞”急診入院現(xiàn)病史：患者1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹部搏動(dòng)性包塊，14小時(shí)前無(wú)誘因出現(xiàn)左下肢發(fā)涼、麻木、疼痛，外院行CT：腹主動(dòng)脈瘤（位于腎動(dòng)脈起始部以下，最大處直徑約為5cm） 、左髂總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞。既往史：16年前因腎上腺瘤行右腎上腺、右腎切除術(shù)。,入院查體,T 37.3℃,P

2、65次/分,R 18次/分,BP 136/78mmHg痛苦面容，心、肺（-）。下腹正中臍下觸及一搏動(dòng)包塊，3×2cm，無(wú)壓痛。左下肢自膝下約8cm開始至足尖部皮溫明顯降低，左小腿皮膚發(fā)紫，左足末梢循環(huán)差，無(wú)痛覺，左側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)未及，左下肢自踝關(guān)節(jié)以下不能活動(dòng)。右下肢（-）。,病歷介紹,入院診斷：腹主動(dòng)脈瘤、下肢動(dòng)脈栓塞、右腎切除術(shù)后給于抗凝、溶栓等治療：速碧林 0.6mliH.Q12、尿激酶50萬(wàn)u

3、、凱時(shí)、鹽酸罌粟堿30mg,病歷摘要,2011-12-8手術(shù)全麻下行腹主動(dòng)脈瘤覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)+左側(cè)股動(dòng)脈切開取栓術(shù)+球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)，右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈彈簧圈栓塞。手術(shù)順利，術(shù)中出血少。12月8日20時(shí)48分返回外科監(jiān)護(hù)室患者麻醉未醒，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，監(jiān)護(hù)示：HR 102次/分,BP 110/50mmHg, SpO2% 100%。右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力，左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱，雙側(cè)脛后

4、動(dòng)脈、腘動(dòng)脈搏動(dòng)有力。,抗凝藥使用情況,,病歷介紹,鎮(zhèn)靜劑使用情況2011-12-821:00 HR：82次/分，ART177/82mmHg，芬太尼0.1mg iv21:30 HR：100次/分，ART180/80mmHg，丙泊酚60mg/h泵入22:00 HR：118次/分，ART148/72mmHg，疼痛刺激反應(yīng)靈敏23:30-05:30（9/12）對(duì)疼痛刺激反應(yīng)遲鈍2011-12-907:00患者鎮(zhèn)靜未醒，停丙泊酚泵

5、入,病歷介紹,2011-12-909:30時(shí)患者呼之無(wú)反應(yīng)，壓眶反射存在，雙側(cè)瞳孔等大等圓，徑約2mm，對(duì)光反射遲鈍，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)。10:30時(shí)患者昏迷狀態(tài)，強(qiáng)刺激無(wú)反應(yīng)，自主呼吸消失。查體：體溫 38.8攝氏度，雙側(cè)瞳孔等大等圓，徑約2.5mm，光反射消失。心肺（-）。右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力，左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱，雙側(cè)脛后動(dòng)脈、腘動(dòng)脈搏動(dòng)有力。右側(cè)巴氏征強(qiáng)陽(yáng)性，左側(cè)巴氏征陰性。,病歷介紹,2011-12-911:20

6、考慮：急性腦血管病 腦出血？ 腦栓塞？措施：甘露醇125ml ivgtt 甲強(qiáng)龍80mg ivgtt醒腦靜40ml ivgtt,,,12:00急查頭顱CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血并雙側(cè)側(cè)腦室、第三腦室及第四腦室出血。雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)腔隙灶及軟化灶。,病歷介紹,治療：12:30神經(jīng)外科醫(yī)師在局麻下行“雙側(cè)腦室引流術(shù)”留置左右腦室各1根引流管，引出暗紅色血性液甲

7、強(qiáng)龍80mg.ivgtt.q12h 甘油果糖注射液250ml.ivgtt.q8h,,12月9日17時(shí)復(fù)查頭顱CT： 引流置管術(shù)后，雙側(cè)側(cè)腦室、第三腦室內(nèi)可見積氣；雙側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔出血部分區(qū)域形態(tài)略有改變，左額頂部略有增多；腦室內(nèi)出血較前無(wú)著變；右側(cè)尾狀核頭區(qū)域高密度影較前略減少；中線結(jié)構(gòu)居中，余同前片。,,12月13日復(fù)查頭顱CT： 對(duì)比12月9日，右額葉引流管旁新發(fā)腦出血；雙側(cè)側(cè)腦室、第三腦室及第四腦室出血較前

8、吸收；雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)腔隙灶及軟化灶。,病歷介紹,2-14患者昏睡狀態(tài)，大聲呼喊可睜眼，呼之偶能睜眼，偶能配合完成簡(jiǎn)單指令動(dòng)作，嗆咳好呼吸、循環(huán)穩(wěn)定P/F >300脫機(jī)拔管,病歷介紹,拔管后，嗜睡，自主咳痰能力差高熱、 WBC及NE增高12月20日再次插管，行氣管切開術(shù),Severe sepsisSeptic shock,12月21日出現(xiàn)低血壓， 去甲腎上腺素0.2μg/kg.min

9、,胸部CT：雙下肺炎性病變及盤狀不張，雙肺肺氣腫，雙側(cè)胸腔積液,新問(wèn)題,雖然頭顱CT好轉(zhuǎn)：雙側(cè)額葉出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血較前有所吸收；原雙側(cè)側(cè)腦室、第三腦室出血范圍較前明顯吸收。雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)腔隙灶及軟化灶。左側(cè)硬膜下積液?；颊呒埩γ黠@增高,2012-12-29,肺部感染仍較重體溫、白細(xì)胞、肺順應(yīng)性、氧和均無(wú)好轉(zhuǎn)纖維支氣管鏡：分泌物不多，充血水腫明顯,考慮患者肺不張及肺順應(yīng)性差可能與患者肌張力高有關(guān)，加大降低肌張力

10、藥物巴氯芬繼續(xù)加強(qiáng)胸部體療、化痰、吸痰,患者體溫逐漸降至正常、白細(xì)胞降至正常肌張力有所好轉(zhuǎn)逐漸降呼吸機(jī)條件,2012-2-7：多次脫機(jī)訓(xùn)練后脫呼吸機(jī)順利出院，行高壓氧治療,病歷2,患者，男，53歲因“間斷乏力、氣短2年余，加重2月，CT發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈瘤3天”于2012-03-07門診以“升主動(dòng)脈瘤”收住我院。既往史、個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。,入院查體：,?？撇轶w：血壓 110/60mmHg，心率 70次/分。全心臟可聞及響亮收

11、縮期吹風(fēng)樣雜音，心臟增大。雙側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)可及，雙上肢橈、尺動(dòng)脈搏動(dòng)好，腹部平軟，無(wú)明顯壓痛。雙下肢顏色紅潤(rùn)，雙側(cè)股動(dòng)脈，腘及足背動(dòng)脈可及搏動(dòng)，皮膚感覺無(wú)明顯減弱。,輔助檢查：,大動(dòng)脈CTA（3-5)：升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，最大徑約5.5cm，主動(dòng)脈弓與降主動(dòng)脈移行處管腔狹窄，直徑約2.0cm，主動(dòng)脈瓣可見鈣化影，左房左室增大。,入院檢查,入院查超聲心動(dòng)：主動(dòng)脈瓣返流（重度）伴狹窄（中），升主動(dòng)脈明顯增寬為5.5cm，左心房室明顯增大，左心

12、室收縮及舒張功能減低，主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑約2.4cm，EF值為43%。胸片未見活動(dòng)病變。血常規(guī)、生化、電解質(zhì)、凝血正常。,術(shù)前診斷,1、升主動(dòng)脈瘤2、主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全（重度）3、心功能III級(jí)（NYHA分級(jí)）,手術(shù),2012-3-19 全麻體外循環(huán)下行Bentall手術(shù)。（主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣切除，人工血管置換術(shù)+冠脈重建術(shù)）手術(shù)時(shí)間約7小時(shí)，術(shù)中失血1200ml，輸血漿800ml，壓機(jī)紅400ml，血小板200ml，入量49

13、00ml，出量4120ml。術(shù)前監(jiān)測(cè)：PAP 30/15mmHg，CO 2.5L/min。 出室時(shí)：PAP 27/17mmHg，CO 8.3L/min。 出室血?dú)猓篜H 7.33，PCO2 43mmHg，PO2 351mmHg，BE -3.1，Hb 8.9mg/dl，Lac 7.5mmol/l。,,,手術(shù)當(dāng)天（3-19）,呼吸機(jī)模式： CMV ，VT 500ml，f 12次/分，PEEP 5cmH2O，F(xiàn)iO2 60%。心梗三項(xiàng)

14、 ：肌鈣蛋白I 14.078(ng/ml)  肌紅蛋白 304.7(ng/ml) 肌酸激酶同工酶-MB 59.0(ng/ml) 血管活性藥物：腎上腺素0.06ug/kg.min，多巴胺 10ug/kg.min，去甲腎上腺素 0.03ug/kg.min，硝酸甘油 6ug/kg.min。腸外營(yíng)養(yǎng)支持。丙泊酚160mg/h鎮(zhèn)靜，后改為力月西5mg/h。,術(shù)后

15、第1天（3-20）,呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為CMV，f12次/分，peep 5cmH2O，fio2 60%，SPO2% 98%。竇性心律 HR 118次/分，BP 105/60mmHg。肌鈣蛋白I 7.795(ng/ml) 肌紅蛋白 106.6(ng/ml) 肌酸激酶同工酶-MB  19.0(ng/ml) 。 血管活性藥物：腎上腺素0

16、.03ug/kg.min，去甲腎上腺素 0.1ug/kg.min，多巴胺 5ug/kg.min，愛倍3mg/h 。日間停鎮(zhèn)靜藥物評(píng)估神智，下午患者逐漸清醒，偶能遵囑活動(dòng)，呼喚能睜眼，遂改為力月西7mg/h持續(xù)鎮(zhèn)靜。夜間突發(fā)房顫心律，HR 200次/分，血壓107/60mmHg，胺碘酮+西地蘭+艾司洛爾，房顫未糾正。,術(shù)后第2天（3-21）,鎮(zhèn)靜狀態(tài)，模式為SIMV，f12次/分，peep 5cmH2O，fio2 

17、60%，SPO2% 97%CO 3.8 CI 2.6 心梗三項(xiàng) ：TropI 3.311 ng/ml，MYO 176.0 ng/ml，CK-MB 3.9 ng/ml 血管活性藥物：腎上腺素0.03ug/kg.min，去甲腎上腺素 0.08ug/kg.min，愛倍 3mg/h。超聲心動(dòng)：左心房左心室增大。室間隔及左室壁彌散

18、性運(yùn)動(dòng)幅度減低。主動(dòng)脈瓣位可見機(jī)械瓣回聲，啟閉活動(dòng)尚可，無(wú)明顯瓣周漏，EF31%。房顫心律，HR140-170bpm，繼續(xù)給予胺碘酮泵入，間斷出現(xiàn)房撲心律，加用西地蘭+艾司洛爾，房撲心律反復(fù)發(fā)作，給予床旁同步電復(fù)律，轉(zhuǎn)為竇性心律，HR 95次/分。利尿：間斷小劑量特蘇尼。鎮(zhèn)靜：持續(xù)力月西9mg/h泵入。,術(shù)后第3天（3-22）,呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為SIMV，f10次/分，peep 5cmH2O，fio2 50

19、%，V480ml，SPO2% 97%，晨起再次出現(xiàn)房顫，心率120次/分，血壓140/80mmHg，給予可達(dá)龍泵入。超聲心動(dòng)：左心擴(kuò)大，左室壁彌散性運(yùn)動(dòng)幅度減低。左心功能減低EF39%。血管活性藥物：腎上腺素0.03ug/kg.min，去甲腎上腺素 0.08ug/kg.min，愛倍 3mg/h。抗凝：速碧林 0.4ml qd ih。晨起停用鎮(zhèn)靜治療，至下午患者神智仍較差，呼之不應(yīng)，偶可自主活動(dòng)，自主睜眼，疼痛刺激無(wú)反

20、應(yīng) ，GCS評(píng)分5分，行頭部CT未見異常，給予醒腦靜治療。,,術(shù)后第4天（3-23）,呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為SIMV，f10次/分，peep 5cmH2O，fio2 50%，V480ml，SPO2% 97%血管活性藥物：停去甲，腎上腺素減至0.01ug/kg.min，愛倍 3mg/h。CO 5.2 CI 2.3 加用地高辛口服+米力農(nóng)0. 2ug/kg.min泵入強(qiáng)心。

21、下午轉(zhuǎn)為竇性心律，心率120次/分，血壓140/80mmHg，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，雙肺呼吸音粗，四肢皮膚暖、脈搏正常，活動(dòng)正常。患者神志較前略好轉(zhuǎn)，呼之可睜眼，壓框可皺眉，偶有自主活動(dòng)，不能遵囑活動(dòng)，GCS評(píng)分6分，繼續(xù)給予醒腦靜治療。,術(shù)后第5天（3-24）,呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為SIMV，f10次/分，peep 5cmH2O，fio2 50%，V480ml，SPO2% 97%。HR 70次/分，BP

22、 120/65mmHg，竇性心律，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，雙肺呼吸音粗，四肢皮膚暖、脈搏正常，活動(dòng)正常。間斷出現(xiàn)房顫，可達(dá)龍30mg/h泵入，心律可轉(zhuǎn)復(fù)為竇性。血管活性藥物：腎上腺素0.01ug/kg.min，愛倍 2mg/h強(qiáng)心：給予地高辛口服+米力農(nóng)0. 2ug/kg.min。神志較前明顯好轉(zhuǎn)，神志清楚，呼之可睜眼，可遵囑活動(dòng)。間斷出現(xiàn)躁動(dòng)，予丙泊酚100mg/h鎮(zhèn)靜，并繼續(xù)給予醒腦靜治療。,術(shù)后第6天（3-25）,氣管內(nèi)插管接

23、呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為SIMV，f10次/分，peep 5cmH2O，fio2 50%，V480ml，SPO2% 97%，循環(huán)逐漸穩(wěn)定，竇性心律，HR 100次/分，BP 130/70mmHg，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，雙肺呼吸音粗，四肢皮膚暖、脈搏正常，活動(dòng)正常。心梗三項(xiàng)：肌鈣蛋白I 0.334(ng/ml)  肌紅蛋白 160.8(ng/ml)  

24、;肌酸激酶同工酶-MB 1.6(ng/ml) 。 血管活性藥物：愛倍2mg/h。強(qiáng)心：地高辛口服+米力農(nóng)0. 2ug/kg.min，患者神清，呼之可睜眼，可遵囑活動(dòng)，繼續(xù)丙泊酚鎮(zhèn)靜100mg/h，給予醒腦靜治療。,術(shù)后第7天（3-26）,呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為SIMV，f10次/分，peep 5cmH2O，fio2 50%，V480ml，SPO2% 97%， 循環(huán)穩(wěn)定，竇性心律，

25、HR 90次/分，BP 130/70mmHg，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，雙肺呼吸音粗，四肢皮膚暖、脈搏正常，活動(dòng)正常。血管活性藥物：愛倍2mg/h。地高辛口服+米力農(nóng)0. 2ug/kg.min超聲心動(dòng)：主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后，左心擴(kuò)大，左心功能減低，EF：43%?；颊呱裰厩宄墓δ茌^前好轉(zhuǎn)，停用丙泊酚鎮(zhèn)靜。開始腸外營(yíng)養(yǎng)支持。,術(shù)后第8天（3-27）,患者神清，無(wú)鎮(zhèn)靜。循環(huán)穩(wěn)定，竇性心律，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，雙肺呼吸音粗，四肢皮膚暖、脈

26、搏正常，活動(dòng)正常。血管活性藥物：愛倍2mg/h。地高辛口服+米力農(nóng)0. 2ug/kg.min。逐漸降低呼吸機(jī)條件，脫機(jī)人工鼻吸氧2H,術(shù)后第9天（3-28）,患者神清順利脫機(jī)拔管，鼻導(dǎo)管吸氧5L/min，氧飽和度100%循環(huán)穩(wěn)定，竇性心律，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，雙肺呼吸音粗，四肢皮膚暖、脈搏正常，活動(dòng)正常。地高辛口服,術(shù)后第10天（3-29）,轉(zhuǎn)回普通病房,轉(zhuǎn)出后情況,繼續(xù)給予強(qiáng)心、利尿、預(yù)防感染、擴(kuò)冠等治療。后逐漸加用華法林

27、抗凝復(fù)查超聲心動(dòng)圖：心臟情況較前明顯好轉(zhuǎn)，左室舒張功能減低，左室舒張末期內(nèi)徑4.7cm，EF值59%，提示各房室內(nèi)徑正常，主動(dòng)脈瓣可見機(jī)械瓣回聲，CDFI顯示無(wú)明顯瓣周瘺，余瓣膜啟閉未見異常。術(shù)后第23天（4-11）患者病情穩(wěn)定，活動(dòng)耐量較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后無(wú)明顯憋喘、胸悶等不適。順利出院。,總結(jié) 病例1,鎮(zhèn)靜影響了對(duì)患者腦出血的早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)積血緩慢吸收的過(guò)程，造成患者肌張力過(guò)高，從而引起患者肺不張及反復(fù)肺部感染繼發(fā)感染中毒性

28、休克機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，住院天數(shù)及花費(fèi)大大增加腦出血造成患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，很大程度上影響了患者的預(yù)后給予鎮(zhèn)靜治療后，尤其是對(duì)于同時(shí)給予抗凝治療的患者，應(yīng)格外密切觀測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)體征，并應(yīng)進(jìn)行每日喚醒從而監(jiān)測(cè)神智變化。,總結(jié) 病例2,給予鎮(zhèn)靜的目的：早期因患者循環(huán)不穩(wěn)定，頻繁出現(xiàn)快速房顫，后期因?yàn)榛颊咝墓δ懿?，為避免患者清醒后躁?dòng)，增加心臟負(fù)擔(dān)，給予適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，有助于維持循環(huán)穩(wěn)定，為心功能恢復(fù)爭(zhēng)取了時(shí)間，待循環(huán)功能和心功能穩(wěn)定后