血栓彈力圖試驗(yàn)臨床使用

1、TEG血栓彈力圖試驗(yàn)臨床使用介紹,個(gè)性化凝血管理里程碑合理用藥的優(yōu)選工具,,,Thrombelastograph (TEG) 發(fā)明 (’48),,肝移植采用 TEG 技術(shù)(’80s),1980,,,,1990,2000,心血管手術(shù)采用 TEG技術(shù) (’95 – ’96),,TEG® 5000 系統(tǒng)獲得專(zhuān)利 (‘00),診斷樹(shù)獲得專(zhuān)利 (‘03),,,1995,全院化,,PlateletMapping專(zhuān)利 (‘04),,成為肝

2、移植標(biāo)準(zhǔn)化臨床治療手段,,,TEG 在40個(gè)國(guó)家使用,,凝血檢測(cè)能看到什么?,TEG® 5000 彈力圖儀如何工作？,測(cè)試杯震動(dòng)杯蓋和懸垂絲附著在一起e血塊使杯子和蓋耦合在一起杯蓋的運(yùn)動(dòng)就是反應(yīng)血塊的強(qiáng)度系統(tǒng)將檢測(cè)到凝血開(kāi)始到纖溶原始的物理信息進(jìn)行分析,,,TEG和其他檢測(cè)的關(guān)系,TEG Analysis,PFA100PlateletworksOPAVerifyNow,D-Dimer,PTaPTTA

3、CT,,,,血小板聚集功能,凝血因子,纖維蛋白原,纖維蛋白溶解,TEG® 反應(yīng)凝血的那些部分？,時(shí)間 (min),探針旋轉(zhuǎn)振幅 (mm),以高嶺土樣本為例,參數(shù)r,凝血狀況,凝血成分,低凝,高凝,功能紊亂,4-8 min,47°- 74°,1-4 min,55-73 mm,-3.0 – 3.0,0-8%,0-15%,,血栓彈力圖----獨(dú)特的診斷功能,正常圖形,TEG® 診斷示意圖,以高嶺土樣本

4、為例,灰色部分是正常TEG®圖形,U.S. 專(zhuān)利號(hào)6,787,363,目前TEG實(shí)驗(yàn)種類(lèi)和主要用途,TEG5000實(shí)際圖例分析,凝血因子缺乏,,TEG5000實(shí)際圖例分析,低纖維蛋白原水平,,TEG5000實(shí)際圖例分析,低血小板或功能不良,,,,,,高血小板活性高凝,,,,,高凝血因子活性高凝,,,,,,高凝血因子和高血小板活性高凝,普通檢測(cè) TEG血栓彈力圖實(shí)驗(yàn),1.評(píng)估凝血全貌，綜合診斷患者凝血變化:低凝/高

5、凝/纖溶亢進(jìn)2.指導(dǎo)各種成分輸血和相關(guān)藥物使用3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)4.判斷凝血相關(guān)藥物如華法林、諾其、比伐盧定、tPA、止血環(huán)酸等的療效5.評(píng)估血栓幾率，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生6. 術(shù)后監(jiān)測(cè)引流出血，判斷出血原因，減少二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),指導(dǎo)用血，節(jié)約血制品Savings Often more than 20% Guaranteed,Transfused Product Cost: 30 patients before TEG

6、® monitoring vs. 30 patients after TEG® monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital).,,總費(fèi)用減少 58%,,TEG監(jiān)測(cè)華法林效果,選擇TEG普通檢測(cè)R值 有效范圍10-14min,香豆素治療,,,范圍: 10-14 min,,基線,rFVIIa 治療后,Hendriks HGD et al.

7、Blood Coagul Fibrinol 2002; 13:309,,TEG監(jiān)測(cè)rFVIIa治療,TEG監(jiān)測(cè)rFVIIa治療和FXIII,TEG 監(jiān)測(cè)直接凝血酶抑制劑比伐盧定,TEG監(jiān)測(cè)tPA使用,,哪個(gè)需要用6-氨基己酸 A or B?,,,A,B,,,,,原發(fā)性纖溶亢進(jìn),,,,繼發(fā)性纖溶亢進(jìn),用6-氨基己酸治療后,,Pre-amicar,,TEG® 圖形正常 為什么病人還在出血？,外科原因? (90% 可能)血管內(nèi)

8、皮相關(guān)的問(wèn)題?血小板抑制藥的使用?,用TEG® MA進(jìn)行血栓事件分層,非心外手術(shù)病人 (n=240)McCrath et al. Analg Anesth 2005; 100:1576Columbia University College of Physicians&Surgeons,NewYork,,,,用TEG® MA進(jìn)行血栓事件分層,高 MA 是評(píng)估缺血事件最敏感的參數(shù),PCI (n=192)G

9、urbel et al. JACC 2005; 46:1820，Sinai Center for Thrombosis ResearchBaltimore, Maryland ;and South Bend,Indiana,,,肝素酶檢測(cè) TEG血栓彈力圖實(shí)驗(yàn)（肝素對(duì)比）,判斷各類(lèi)肝素、低分子肝素以及類(lèi)肝素的效果判斷肝素中和后殘留的效果判斷肝素抵抗,TEG®肝素酶檢測(cè),臨床常用普通肝素監(jiān)測(cè)方法,APTT:（內(nèi)源性

10、凝血旁路） 參考值為30－45秒。 有效范圍:比參照長(zhǎng)1-1.5倍 敏感范圍為0.1-1.0U/ml 缺點(diǎn)： 受多種因素影響，如不同的試劑、同一廠家不同批號(hào)，不同的測(cè)定儀器等。對(duì)于高肝素水平的監(jiān)測(cè)不夠準(zhǔn)確（測(cè)定值過(guò)高）,臨床常用普通肝素監(jiān)測(cè)方法,ACT: 激活凝血時(shí)間(內(nèi)源性凝血系統(tǒng) )特點(diǎn)：使用全血，方法比APTT簡(jiǎn)化 有床旁?xún)x器，方便、快速缺點(diǎn)：在1-5U/ml范圍內(nèi)與肝素濃度有較好的相關(guān)

11、性 ACT在低抗凝水平與APTT或肝素濃度相關(guān)性較差,臨床常用低分子量肝素 (LMWH)監(jiān)測(cè)方法,抗-Xa活性特點(diǎn):快速，可靠，重復(fù)性好，被推薦作為監(jiān)測(cè)LMWH的首選指標(biāo) 缺點(diǎn):暫無(wú)POCT,,-,,,,,,,,37,用TEG®分析儀監(jiān)測(cè)和抗Xa對(duì)比,Klein SM et al. Anesth Analg. 2000; 91:1091.,使用TEG肝素對(duì)比實(shí)驗(yàn)檢測(cè)肝素,TEG –R參數(shù)參考值：是原來(lái)R值的1-2

12、倍 過(guò)量：R>20min優(yōu)點(diǎn)：同時(shí)了解是否有肝素抵抗能全面了解是否有出血有POCT功能TEG肝素酶測(cè)試檢測(cè)范圍廣，能檢測(cè)出極低濃度(0.005 U/ml)的UFH,LMWH,DPD,TEG®檢測(cè)肝素的存在,綠色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K),R 值 KH = K 提示沒(méi)有肝素存在（或未起效）,TEG®檢測(cè)肝素的存在,R 值 KH < K 提示

13、有肝素存在（或起效）,綠色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K),TEG®檢測(cè)肝素的存在,R 值 KH 20,普通杯R值>2倍肝素酶杯R值,綠色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K),TEG®檢測(cè)肝素的存在,R 值 KH < K ，提示有肝素存在且肝素過(guò)量：1.普通杯凝血時(shí)間長(zhǎng)（49.7分鐘）2.肝素酶杯中和肝素后凝血時(shí)間仍長(zhǎng),

14、,黑色= kaolin 和肝素酶 (KH)綠色= 只有kaolin (K),肝素檢測(cè)的敏感性,除了抗FXa活性測(cè)試以外.,TEG普通測(cè)試的敏感性比其他傳統(tǒng)凝血測(cè)試對(duì)低濃度UFH, LMWH, DPD高.TEG肝素酶測(cè)試能檢測(cè)出極低濃度(0.005 U/ml)的UFH,LMWH,DPD.對(duì)于低濃度(0.005-0.05 U/ml)的UFH ,TEG肝素酶測(cè)試的敏感性比抗FXa活性測(cè)試高.,《TEG檢測(cè)與傳統(tǒng)凝血檢測(cè)(PT,aPTT,

15、TT,抗FXa活性測(cè)試)對(duì)UFH, LMWH, DPD監(jiān)測(cè)結(jié)果的比較》 Blood Coagul Fibrinolysis. 2006 Mar;17(2):97-104. Coppell JA, Thalheimer U, Zambruni A, aHaemophilia Centre and Haemostasis Unit bLiver Transplantation and Hepatobiliary Medicine, Ro

16、yal Free Hospital, UK.,肝素檢測(cè)的敏感性,“……對(duì)于殘留肝素的抗凝效果，ACT比aPTT, TEG和全血肝素測(cè)試的敏感性更低……”,Heparin detection by the activated coagulation time: a comparison of the sensitivity of coagulation tests and heparin assays.《ACT檢測(cè)肝素:凝血測(cè)試與肝素

17、測(cè)試敏感性的比較》,Cardiothorac Vasc Anesth. 1997 Feb;11(1):24-8. Murray DJ, Brosnahan WJ, Department of Anesthesia, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO 63110, USA.,肝素檢測(cè)的敏感性,“……TEG 能及時(shí)準(zhǔn)確地反映血凝塊的形成、溶解的全過(guò)程，對(duì)術(shù)中的異

18、常出血能在短時(shí)間內(nèi)作定性診斷，尤其是在魚(yú)精蛋白綜合肝素不全時(shí)，TEG 的R 值明顯增加，其敏感性與特異性明顯優(yōu)于ACT……”,血栓彈性描記儀的臨床應(yīng)用初探劉克玄 黃文起 等. 中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科,《 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)儀器與應(yīng)用》2000年 12卷 3期,肝素檢測(cè)的敏感性,“……雖然術(shù)后ACT恢復(fù)到術(shù)前水平,但魚(yú)精蛋白難以中和敏感性小分子量肝素,殘余肝素仍影響術(shù)后凝血功能,不能僅憑ACT判斷魚(yú)精蛋白中和肝素的滿(mǎn)意程度,提示我們,體

19、外循環(huán)中應(yīng)選用大分子量肝素抗凝。用肝素酶中和肝素的TEG可反映實(shí)際凝血功能,迅速排除肝素影響,也可在體外循環(huán)中進(jìn)行監(jiān)測(cè),及早提供凝血異常的資料,指導(dǎo)術(shù)后治療……”,用血栓彈力圖評(píng)價(jià)體外循環(huán)中凝血功能的改變王仕剛、倪虹 、龔慶成。阜外心血管病醫(yī)院體外循環(huán)科《中華胸心血管外科雜志》2003年10月第19卷第5期,血小板圖檢測(cè)(Platelet Mapping ®)TEG血栓彈力圖實(shí)驗(yàn)血小板圖測(cè)試,分別判斷使用不同抗血小板藥物

20、后病人的藥物療效Aspirin阿司匹林，Clopidogrel (Plavix)波立維，Dipyridamol (Persantine)潘生丁，GPIIb/IIIa 抑制劑 (ReoPro, Aggrastat, Integrilin)等血栓事件分層使用過(guò)抗血小板藥物的出血原因是否存在高凝血因子活性或高纖維蛋白原活性,血小板圖檢測(cè)(Platelet Mapping ®)優(yōu)點(diǎn),微量全血，不需處理血樣檢測(cè)時(shí)間短，30

21、分鐘出結(jié)果聯(lián)合用藥可同時(shí)分類(lèi)檢測(cè)結(jié)果不受肝素類(lèi)藥物影響重復(fù)性好,Importance of the Platelet in Hemostasis血小板在凝血中的重要性,~ 80% 血塊強(qiáng)度取決于血小板,PlateletMapping 與MA 參數(shù),血塊強(qiáng)度以 MA測(cè)定并表示,,,MA,PlateletMapping? 檢測(cè)示意圖,A – 激活劑F?ADP – ADP 激活劑AA – AA 激活劑,,

22、,,,枸櫞酸化血樣,,肝素化血樣,,Kaolin,PlateletMapping血小板圖檢測(cè)圖形,KH,ADP,A,,,,,KH,ADP,A,MAKH,MAADP,MAA,PlateletMapping血小板圖檢測(cè)結(jié)果,% Inhibition: 21.5,,血小板圖檢測(cè),測(cè)定抑制的程度,選自TEG軟件中的血小板圖接軌示意圖,,,% Aggregation = 100% - % Inhibition,血小板圖檢測(cè)計(jì)算公式,%

23、Inhibition = 100 -,% Aggregation = 100% - % Inhibition,MApi – MAfMAt - MAf,X 100%,,MApi ? MAADP or MAAA (ADP or AA 激活的血小板強(qiáng)度）MAf ? MAfibrin (只有纖維蛋白的MA 值)MAt ? MAthrombin or MAK (最大血小板強(qiáng)度）,血小板圖藥物檢測(cè)分類(lèi),AA %抑制率:Aspirin阿

24、斯匹林ADP%抑制率： Clopidogrel (Plavix)波立維Dipyridamol (Persantine)潘生丁GPIIb/IIIa 抑制劑 (ReoPro, Aggrastat, Integrilin),Plavix 病人,有無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)?,有無(wú)血栓風(fēng)險(xiǎn)?,(MA = 49.9/G =5.0),病人支架后,阿司匹林325 mg 病人,病人抱怨有出血,病人潘生丁治療,ADP,使用替羅非班病人,ADP,,TEG普通檢測(cè)

25、和肝素酶測(cè)試報(bào)告,認(rèn)識(shí)TEG檢測(cè)的樣本類(lèi)型,認(rèn)識(shí)血小板圖檢測(cè)的樣本類(lèi)型,PlateletMapping?結(jié)果使用藥物后,,報(bào)告讀圖,,,,,,,,,,用TEG® MA進(jìn)行血栓事件分層,高 MA 是評(píng)估缺血事件最敏感的參數(shù),PCI (n=192)Gurbel et al. JACC 2005; 46:1820，Sinai Center for Thrombosis ResearchBaltimore, Maryland ;

26、and South Bend,Indiana,,,,血小板圖看圖順序,1.藥物對(duì)血小板的抑制程度2.R值3.MA值4.A樣本的MA,國(guó)外應(yīng)用---- 介入前的草案 Sinai Center, Maryland, USA,,介入前服用ASA 325毫克+波立維300-600毫克后,維持草案,TEG檢測(cè)血樣要求普通和肝素酶檢測(cè),檢測(cè)用血1毫升靜脈或動(dòng)脈全血：安靜環(huán)境，一針見(jiàn)血枸櫞酸(藍(lán)蓋）抗凝管一份 采血量：按

27、刻度要求抽滿(mǎn) 抗凝管：推薦BD公司檢測(cè)時(shí)間 全部血樣2h以?xún)?nèi)檢測(cè) 枸櫞酸抗凝管要>15分鐘后檢測(cè),TEG檢測(cè)血樣要求血小板圖測(cè)試,檢測(cè)用血：2毫升靜脈或動(dòng)脈全血：安靜環(huán)境，一針見(jiàn)血枸櫞酸(藍(lán)蓋）和肝素化（綠蓋）抗凝管各一份 采血量：按刻度要求抽滿(mǎn) 抗凝管：肝素濃度>14.5IU, 推薦BD公司檢測(cè)時(shí)間 全部血樣2h以?xún)?nèi)檢測(cè) 枸櫞酸抗凝管要>