膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(膝痹病)病程模板

1、丹江口市中醫(yī)院丹江口市中醫(yī)院病程記錄病程記錄住院病區(qū)：針灸科床號：2071住院號：137981首次病程記錄2010年7月23日15：00病例特點病例特點:1、鄒桂英，女，74歲，居民。2、主訴主訴:右膝痛伴活動困難半月。3、現(xiàn)病史現(xiàn)病史:患者自訴半月前無明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，下蹲站起困難，上下樓梯活動不利，行走活動及陰雨天癥狀明顯加重，休息后減輕。病程中無發(fā)熱，無關(guān)節(jié)紅腫及下肢麻木等癥。間斷于院外行針刺治療，癥狀無緩解。今來我院就診

2、，門診以“右膝骨性關(guān)節(jié)炎”收入院。病后精神、睡眠欠佳，飲食、二便正常；體力體重?zé)o改變。4、既往史既往史:既往有“雙膝痛反復(fù)發(fā)作”病史多年，有“支氣管哮喘”病史10余年，多于遇寒遇冷而發(fā)，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”病史，無手術(shù)、外傷及輸、獻(xiàn)血史，藥物過敏史不詳。5、體格檢查體格檢查:T36.5℃、P80次分、R16次分、BP14090mmHg神志清楚，精神欠佳，形體偏胖，扶入病房，慢性病面容，查體合作。舌淡紅苔薄白脈沉細(xì)。頭顱五官無畸形，心肺

3、腹未查見異常。脊柱無畸形壓痛，右膝關(guān)節(jié)無畸形紅腫，膚色、膚溫正常，右膝周廣泛壓痛，以內(nèi)膝眼為甚，磨髕試驗（＋），過伸過屈試驗（＋），可聞及骨摩擦音，浮髕試驗（)，半月板擠壓試驗（）。生理反射正常存在，病理反射未引出。6、輔助資料輔助資料:2010.07.21于市漢江醫(yī)院行右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片檢查示：右膝關(guān)節(jié)退行性變；骨密度測定示：重度骨量減少。擬診討論擬診討論:1、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)中醫(yī)辨病辨證依據(jù):患者以“右膝痛伴活動困難”為主癥入院，屬中

4、醫(yī)“膝痹病”范丹江口市中醫(yī)院丹江口市中醫(yī)院病程記錄病程記錄住院病區(qū)：針灸科床號：2071住院號：137983下：獨活20g寄生20g川芎15g當(dāng)歸15g秦艽15g威靈仙20g細(xì)辛6g木瓜15g白芍12g土元15g杜仲15g熟地15g甘草6g牛膝15g桂心12g茯苓12g上藥共16味，煎水450ml，早、中、晚分服；5）抗骨質(zhì)疏松治療（鮭降鈣素、骨化三醇、高鈣片）；6）理療（微波、直流電等）舒筋通絡(luò)；7）根據(jù)病情調(diào)整治療。副主任醫(yī)師：龔新

5、宇2010年07月24日08：30張道敬主任醫(yī)師查房記錄一、病史特點：1.患者鄒桂英，女，74歲，居民；2.因“右膝痛伴活動困難半月”入院；3.既往有“雙膝痛反復(fù)發(fā)作”病史多年，有“支氣管哮喘”病史10余年；4.查體：T36.5℃、P79次分、R17次分、BP13080mmHg，心肺腹無異常，右膝關(guān)節(jié)無畸形紅腫，膚色、膚溫正常，右膝周廣泛壓痛，以內(nèi)膝眼為甚，磨髕試驗（＋），過伸過屈試驗（＋），可聞及骨摩擦音，浮髕試驗（)，半月板擠壓試驗