膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病程記錄模板

1、云浮市人民醫(yī)院病情記錄科室：姓名：床號(hào)：住院號(hào)：首次病情記錄首次病情記錄201107082011070812:0012:00患者，陳六，女性，60歲，因“反復(fù)左膝關(guān)節(jié)疼痛辦活動(dòng)受限5年，加重7天”入院一、病情特點(diǎn)1、女性，60歲，農(nóng)民。否認(rèn)有藥物過敏史。2、自訴5年前開始出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛，為持續(xù)性鈍痛無向他處放射，疼痛可因體位改變而誘發(fā)，勞累時(shí)加重，休息后可緩解，由于病情較輕沒特殊治療。于1周前再發(fā)，并出現(xiàn)左下肢放射痛，伴左下肢乏力

2、、活動(dòng)受限，晨起出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)僵硬，時(shí)間少于30分鐘，活動(dòng)后改善，近一周出現(xiàn)靜息痛，休息不能緩解，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，效果欠佳，到本院門診就診，行X光提示左膝骨關(guān)節(jié)炎，門診擬“左膝骨關(guān)節(jié)炎”診斷收入本科。患病以來無畏寒、發(fā)熱，無午后潮熱，無間歇性跛行，無消瘦、無抽搐、無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣促、呼吸困難，精神、食欲可，大小便無異常。3、查體：T36.7C、P85次分、R20次分、BP11471mmHg，神志清醒，體查合作。雙側(cè)瞳

3、孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心率85次分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，腸鳴音正常。?？魄闆r：左膝關(guān)節(jié)皮膚無明顯紅腫及竇道，左膝關(guān)節(jié)局部壓痛，局部皮膚溫度無明顯升高，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛，左膝關(guān)節(jié)研磨試驗(yàn)（）。浮髕試驗(yàn)（）。前后抽屜試驗(yàn)、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)（）.雙側(cè)臍踝線，雙側(cè)大腿、小腿周徑無異常。4、輔助檢查：X線提示關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成，關(guān)節(jié)面不平。二

4、、診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷1、初步診斷：左膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎2、診斷依據(jù)：1）女性，60歲，農(nóng)民，長期爬山和負(fù)重勞動(dòng)2）反復(fù)左膝關(guān)節(jié)疼痛辦活動(dòng)受限5年3)左膝關(guān)節(jié)局部壓痛，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛，左膝關(guān)節(jié)研磨試驗(yàn)（）。4）X線提示關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成，關(guān)節(jié)面不平3鑒別診斷：1）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。支持點(diǎn)：左膝關(guān)節(jié)疼痛，晨起出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)后改善。不支持點(diǎn)：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病年齡多為3050歲，以多發(fā)性對(duì)稱性四肢大小關(guān)節(jié)受累為主，而

5、骨關(guān)節(jié)炎以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)較為常見。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多伴有全身癥狀，同時(shí)RF檢測常為陽性。2）化膿性關(guān)節(jié)炎：支持點(diǎn)：左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限。不支持點(diǎn)：化膿性關(guān)節(jié)炎常伴有關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛，白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞百分百升高，關(guān)節(jié)液培養(yǎng)可見細(xì)菌生長。云浮市人民醫(yī)院病情記錄科室：姓名：床號(hào)：住院號(hào)：鄒仲兵副主任醫(yī)師查房記錄20117108:00早上隨鄒仲兵副主任醫(yī)師查房，患者訴左膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，查體：左膝關(guān)節(jié)皮膚無明顯紅腫及竇道，左膝關(guān)節(jié)局部壓痛減