膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的

1、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的康復(fù),贛州市中醫(yī)院針灸康復(fù)科曾繁華,一、概 述,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）屬中醫(yī)“痹證”范疇。是臨床上常見(jiàn)的原因不明的以膝關(guān)節(jié)軟骨損害為特征，且病變累及軟骨下骨﹑滑膜和關(guān)節(jié)周圍軟組織的慢性關(guān)節(jié)疾病。 主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)力，活動(dòng)受限，嚴(yán)重者出現(xiàn)畸形，對(duì)患者的工作，生活帶來(lái)很大的影響。,,,骨關(guān)節(jié)炎流行病學(xué),女性多于男性 絕經(jīng)后婦女發(fā)病率更高白人與黑人沒(méi)有顯著差異歐美勞動(dòng)力喪失的主要原因女

2、性第四位 男性第八位必需重視對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的診療,骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率,中老年患者多見(jiàn)，女大于男60歲以上的人群中患病率可達(dá)50%75歲以上的人群中則達(dá)80%該病的致殘率可以高達(dá)53%美國(guó)>50歲人群中僅次于冠心病國(guó)內(nèi)>60歲占10% 約1.3億人骨關(guān)節(jié)炎患者6500萬(wàn)人,危害極大,骨關(guān)節(jié)炎-老年人常見(jiàn)病,發(fā)病因素（一）,危險(xiǎn)因素：年齡：年齡增加，軟骨下滋養(yǎng)血管數(shù)量下降，軟骨生理、生化改變

3、種族：西方人髖OA多，東方人膝OA多肥胖：關(guān)節(jié)負(fù)重過(guò)度性別：女性的發(fā)病率為男性的8倍關(guān)節(jié)先天/后天畸形：關(guān)節(jié)受力不當(dāng) 引起軟骨變形,發(fā)病因素（二）,誘發(fā)因素：關(guān)節(jié)損傷，肌肉無(wú)力氣候因素：常居潮濕寒冷環(huán)境的人多有癥狀。與溫度低，引起血運(yùn)障礙有關(guān)。關(guān)節(jié)反復(fù)受壓：日本人,僧人關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng),加重因素,代謝/內(nèi)分泌障礙關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境改變關(guān)節(jié)營(yíng)養(yǎng)障礙,病理及生化改變,骨性關(guān)節(jié)炎的病變中心是軟骨損傷。

4、疾病的第一征象是膠原纖維支架的分離。破損軟骨承受應(yīng)力的能力下降，導(dǎo)致軟骨下骨承受相對(duì)較多的應(yīng)力而發(fā)生微骨折。修復(fù)后的骨組織失去正常的彈性，引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)一步損傷。,生化改變,骨性關(guān)節(jié)炎原發(fā)性生化改變表現(xiàn)為，軟骨基質(zhì)蛋白多糖生物合成和分解異常，軟骨細(xì)胞不能合成正常的具有長(zhǎng)鏈結(jié)構(gòu)的透明質(zhì)酸和聚氨基葡萄糖，由此產(chǎn)生的短鏈蛋白多糖聚合物從膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中逸出，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨局部軟化、失去彈性、磨損及結(jié)構(gòu)破壞。繼發(fā)反應(yīng)有超氧化物自由基、膠原酶和磷

5、脂酶的激活，進(jìn)一步導(dǎo)致軟骨的損傷并引發(fā)關(guān)節(jié)相鄰骨骼的骨性關(guān)節(jié)炎反應(yīng)。,臨床表現(xiàn),膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要癥狀是疼痛、腫脹、畸形和功能障礙等。,,關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)所發(fā)出的神經(jīng)末梢受到刺激是骨關(guān)節(jié)炎疼痛的主要原因,疼痛也來(lái)自于關(guān)節(jié)囊內(nèi)及其周圍區(qū)域如滑膜、關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣、關(guān)節(jié)周圍韌帶或軟骨下骨的炎癥等,,,1.、疼痛 幾乎所有病例都有膝部疼痛，根據(jù)疼痛程度從輕微到嚴(yán)重可分為五度活動(dòng)痛 持續(xù)痛 夜間

6、痛,,,,1度：不痛:由于膝部其它癥狀而求醫(yī)，活動(dòng)不 痛，偶有疲勞感，或沉重感，或不適感。2度：輕度疼痛: 各種動(dòng)作剛一開始時(shí)稍有疼痛，完全能夠忍受，不妨礙生括與工作，或勞累后或遠(yuǎn)行后疼痛。3度：中度疼痛: 步行時(shí)疼痛，短時(shí)間休息后可以減輕或消失。疼痛已引起患者注意，或干擾其情緒，但尚能完成各種活動(dòng)，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶爾服用止痛

7、藥。妨礙運(yùn)動(dòng)，甚至影響工作。,,4度：重度疼痛: 負(fù)重和作各種動(dòng)作時(shí)強(qiáng)烈疼痛，以致妨礙活動(dòng)，影響生活，常需服止痛藥。休息后雖然可能減輕，但仍然疼痛，或有自發(fā)痛。5度：劇烈疼痛:無(wú)論休息還是作何種動(dòng)作都強(qiáng)烈疼痛，以致不能活動(dòng)，生活不能自理，不得不服止痛藥，甚至服藥也仍然疼痛，干擾休息和睡眠。,,疼痛特點(diǎn) 疼痛多與氣溫、氣壓、環(huán)境、情緒有關(guān)，秋冬加重，天氣變換時(shí)加重。疼痛多位于髕股之間或髁骨周圍，和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。膝外側(cè)或后側(cè)較少。兩處

8、或兩處以上疼痛，或疼痛部位不定，經(jīng)常變換者也不少見(jiàn)。,,活動(dòng)痛: 膝關(guān)節(jié)處于某一靜止體位較長(zhǎng)時(shí)間，剛一開始變換體位時(shí)疼痛，活動(dòng)后減輕，負(fù)重和活動(dòng)多時(shí)又加重。負(fù)重痛: 由于加重了膝關(guān)節(jié)負(fù)荷而引起的膝痛。上下樓、上下坡時(shí)或由坐位或蹲位站起時(shí)痛，或是拉孩子、提擔(dān)重物時(shí)膝痛。游泳、騎自行車時(shí)膝不痛，如坐在戲劇院內(nèi)，由于座位限制較長(zhǎng)時(shí)間被迫屈膝，精神又集中于看戲，戲終人散突然站起，會(huì)感到驟然膝痛，甚至有跪落感，稱為"戲劇院膝痛征&qu

9、ot;，它是始動(dòng)痛與負(fù)重痛的共同作用所致。若負(fù)重前站起，先活動(dòng)一下不負(fù)重的腿膝，再站起則疼痛就會(huì)減輕或不痛。,,主動(dòng)活動(dòng)痛:重于被動(dòng)活動(dòng)痛，因主動(dòng)肌肉收縮加重了關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生疼痛。靜止痛:膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于某一靜止體位或夜間睡覺(jué)時(shí)疼痛，又稱為休息痛。與靜脈血液回流不暢，造成髓腔及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高有關(guān)。常需經(jīng)常變換體位，才得緩解。,,2.腫脹 由于軟組織變性增生、關(guān)節(jié)積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質(zhì)增生、骨贅引起。較多見(jiàn)的是兩種

10、或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見(jiàn)，也可以是全膝腫脹。腫脹分為三度:略比健側(cè)腫脹為輕度，腫脹達(dá)到與髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見(jiàn)。也有表現(xiàn)為局限性腫脹者。,,3.畸形 膝內(nèi)翻畸形（見(jiàn)圖）,,,4.功能障礙 骨性關(guān)節(jié)炎所引起的功能障礙可分為關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)性異常及關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍減少的改變。絕大多數(shù)屬于功能受限，很少見(jiàn)到關(guān)節(jié)功能永久性完全喪失者。,實(shí)驗(yàn)室檢查,全身狀況多屬正常。關(guān)

11、節(jié)滑液分析也正常，清晰、淡黃、粘稠度高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常在1000以內(nèi)，偶爾可以達(dá)到幾千，主要為單核細(xì)胞。偶然見(jiàn)粘蛋白凝塊堅(jiān)實(shí)。有時(shí)可見(jiàn)到紅細(xì)胞，軟骨和纖維碎屑,關(guān)節(jié)軟骨 2~3mm厚 穩(wěn)定的膠元結(jié)構(gòu) 局部可承受 1~4mpa (150~600磅/吋2) 每年活動(dòng)次數(shù) 約2百萬(wàn)次 終生軟骨與軟骨下骨不分離,關(guān)節(jié)軟骨的基本結(jié)構(gòu),軟骨分為四層,淺表面 分兩層 無(wú)細(xì)胞層

12、 扁平橢圓軟骨細(xì)胞中層（過(guò)渡層） 細(xì)胞圓形， 蛋白多糖高 膠原粗大深層（放射層） 軟骨呈圓狀、 柱狀排列 膠原纖維最粗， 蛋白多糖最高鈣化層 軟骨細(xì)胞小，

13、軟骨處于鈣化基質(zhì)中,軟骨單位(Chondron) 細(xì)胞旁膠原纖維網(wǎng)+軟骨細(xì)胞+ 蛋白多糖復(fù)合物是基本力學(xué)單元和代謝單元,,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,,II,,硫,硫,,X線檢查,關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關(guān)節(jié)炎的基本X線特征。骨性關(guān)節(jié)炎早期僅有軟骨退行性改變時(shí)，X線片可無(wú)異常表現(xiàn)。隨著關(guān)節(jié)軟骨變薄，關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄，間隙狹窄可呈不勻稱改變。,X線檢查,在標(biāo)準(zhǔn)X線片上，成人膝關(guān)節(jié)間隙為4mm，小于3mm即為關(guān)節(jié)間隙狹

14、窄。60歲以上的人正常關(guān)節(jié)間隙為3mm，小于2mm為關(guān)節(jié)間隙狹窄。個(gè)別人關(guān)節(jié)間隙甚至可以消失。,X線檢查分為五級(jí)：,1度：關(guān)節(jié)間隙狹窄（50%關(guān)節(jié)軟骨磨損）2度：關(guān)節(jié)間隙消失3度：輕度骨磨損4度：中度骨磨損（磨損造成骨喪失0.5~1.0CM）5度：嚴(yán)重骨磨損常有關(guān)節(jié)半脫位。,膝關(guān)節(jié) X正位片（膝OA）,三、實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)檢查 (一)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血沉多正常，C反應(yīng)蛋白不高。類風(fēng)濕因子和自身抗體：陰性。

15、伴有滑膜炎者：可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白和血沉輕度升高。,(二)影像學(xué)檢查X線片表現(xiàn)：受累關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨質(zhì)硬化及囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。（嚴(yán)重者關(guān)節(jié)面萎陷、變形和半脫位） CT：可顯示X線檢查不能顯示的一些關(guān)節(jié)重疊結(jié)構(gòu)。,MRI：可顯示早期軟骨病變及半月板、韌帶等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的異常，有利于OA的早期診斷。,膝關(guān)節(jié)OA：X線平片,,手關(guān)節(jié)OA,近端指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、拇指指間關(guān)節(jié)均受累。,四、診 斷,多

16、采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1995年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般只把具有臨床癥狀的病人才診斷為OA，僅有影像學(xué)改變而無(wú)癥狀者，通常稱為影像學(xué)OA。,表11-4 膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床標(biāo)準(zhǔn) 1.近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛； 2.關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲；    3.晨

17、僵≤30分鐘； 4.年齡≥38歲； 5.膝檢查有骨性肥大。 滿足1+2+3+4條或1+2+5條或1+4+5者，可診斷為膝關(guān)節(jié)OA。  臨床及放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)   1.近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛； 2.X線片示關(guān)節(jié)邊緣骨贅；

18、 3.關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎； 4.年齡≥40歲； 5.晨僵≤30分鐘；    6.有骨摩擦聲。 滿足1+2條或1+3＋5＋6條或1+4+5+6條者，可診斷膝關(guān)節(jié)OA。,第三節(jié) 康復(fù)評(píng)定,

19、一、疼痛評(píng)定：采用視覺(jué)模擬評(píng)分指數(shù)（visual analogous score or scale,VAS）結(jié)果判斷： 0-3 輕度疼痛 4-7 中度疼痛 8-10 重度疼痛,二、肢體圍度和關(guān)節(jié)周徑的測(cè)量,三、肌力評(píng)定 (一)膝關(guān)節(jié)OA股四頭肌、腘繩肌肌力,四、關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量:評(píng)定目的:在于了解受累關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限程度，進(jìn)而判斷是否對(duì)日常生活活動(dòng)產(chǎn)生影響。,表11-6 各關(guān)節(jié)活動(dòng)度不嚴(yán)重影響日常生活

20、活動(dòng)最低范圍,HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)定系統(tǒng),七、日常生活活動(dòng)（activity of daily living,ADL）能力評(píng)定關(guān)節(jié)功能障礙對(duì)ADL影響的評(píng)定Stewart軀體活動(dòng)能力評(píng)定,表11-7 關(guān)節(jié)功能障礙對(duì)日常生活影響的評(píng)定,軀體活動(dòng)能力評(píng)定方法,1.按項(xiàng)目編號(hào)從1開始評(píng)定。 2.如l、2等項(xiàng)能完成，以上各項(xiàng)理應(yīng)能完 成，則不必再逐項(xiàng)進(jìn)行。 3.評(píng)定時(shí)對(duì)每項(xiàng)均應(yīng)用“能”，“能、但慢” 和“不能”三種

21、回答。 4.根據(jù)患者用“能”回答的項(xiàng)目，判定其軀 體活動(dòng)能力處于何種水平。,八、生活質(zhì)量評(píng)定可用Meenan關(guān)節(jié)影響測(cè)定量表(the arthritis impact measurement scale,AIMS)來(lái)評(píng)定。,表11-9 關(guān)節(jié)炎影響測(cè)定量表,續(xù)表,續(xù)表,續(xù)表,續(xù)表,AIMS評(píng)定方法,1.將每大項(xiàng)中的小問(wèn)題由下向上逐題讓患者回答，在用“否”回答的問(wèn)題中，分?jǐn)?shù)最高的一題即為該項(xiàng)評(píng)分。2.將Ⅰ～Ⅵ項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加得總

22、分，總分越高，表示關(guān)節(jié)炎對(duì)患者的影響越重，患者的生活質(zhì)量越差。,第四節(jié) 康復(fù)治療,一、康復(fù)治療的目標(biāo)減輕或消除關(guān)節(jié)疼痛保護(hù)關(guān)節(jié)，減輕受累關(guān)節(jié)的負(fù)荷恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、增強(qiáng)肌力改善步態(tài)和步行能力改善日常生活活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量,二、康復(fù)治療措施和方法,(一)減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，調(diào)整和限制活動(dòng)量適當(dāng)臥床休息 減少每日活動(dòng)量 避免跑、跳等劇烈活動(dòng)形式 避免持續(xù)屈膝作業(yè) 減少每次步行的距離和時(shí)間,(二)物理因子治療

23、溫?zé)岑煼?高頻電療法 中、低頻電療法 超聲波療法 經(jīng)皮電神經(jīng)刺激(TENS) 電磁療法 體外震波技術(shù),(三)運(yùn)動(dòng)療法(通常在關(guān)節(jié)疼痛經(jīng)藥物、物理因子等治療減輕或緩解后進(jìn)行) 1.常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)療法的形式主動(dòng)運(yùn)動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)伸展運(yùn)動(dòng)全身性耐力運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng),2.采用運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)遵循的原則,因人而異 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為輔 循序漸進(jìn) 持之以恒 舒適、無(wú)痛 局部運(yùn)動(dòng)與全身運(yùn)動(dòng)相結(jié)合 避免過(guò)度運(yùn)動(dòng),(

24、四)關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)急性期關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯時(shí)：采用Ⅰ、Ⅱ級(jí)手法。 慢性期伴有關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)周圍組織粘連、攣縮時(shí)：采用Ⅲ、Ⅳ級(jí)手法。,(五)按摩、針灸具有活血通絡(luò)，消炎止痛的作用。其中針灸緩解OA疼痛的效果較為明顯。,(六)輔助具的使用 矯形器：軟式膝矯形器、軟式脊柱矯形器、踝-足矯形器。助行器：手杖/拐杖/步行器、輪椅。生活自助具。,生活自助具,長(zhǎng) 柄 取 物 器,,,穿襪、穿鞋或穿衣自助具,Stirex剪刀（自動(dòng)撐開性剪刀

25、）、紐扣鉤、衛(wèi)生間握紙器,升降和轉(zhuǎn)移病人的裝置（向浴缸轉(zhuǎn)移）,小的可推起座位有助于髖關(guān)節(jié)OA和膝關(guān)節(jié)OA病人從椅子上站起。,(七)藥物治療 1.非特異性藥物 鎮(zhèn)痛藥：對(duì)乙酰氨基酚 、曲馬多,非甾體類消炎藥(NSAIDs)：布洛芬、萘普生、雙氯芬酸鈉、奧沙普嗪、萘丁美酮、美洛昔康、昔布類（塞來(lái)昔布、羅非昔布等）等 甾體類消炎藥 ：僅用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療,2.特異性藥物 硫酸氨基葡萄糖透明質(zhì)酸 ：主要用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射