戒煙門(mén)診隨訪表

1、戒煙門(mén)診登記表戒煙門(mén)診登記表醫(yī)院名稱(chēng)：xxxxxxxxxxx編號(hào)：填表日期：年月日一、個(gè)人資料1、姓名：性別：⑴男⑵女2、出生日期：年月日3、家庭地址：郵編：電話(huà)：手機(jī)：4、文化程度：⑴小學(xué)⑵初中⑶高中或中專(zhuān)⑷大專(zhuān)⑸大學(xué)或以上5、職業(yè)：6、參加工作時(shí)間：年月7、婚姻：⑴未婚⑵已婚⑶離異⑷喪偶二、吸煙有關(guān)問(wèn)題1、開(kāi)始吸煙年齡：歲吸煙年限：年2、每月吸煙花費(fèi)約：元3、吸煙種類(lèi)：⑴卷煙⑵雪茄煙⑶煙葉或煙絲4、吸煙量：⑴卷煙支日⑵雪茄煙支日⑶煙

2、葉或煙絲兩日5、您早晨起來(lái)后多長(zhǎng)時(shí)間吸第一支煙？⑴≤5分鐘⑵6～30分鐘⑶31～60分鐘⑷＞60分鐘19、你戒煙失敗的原因：⑴煙癮作用⑵社交應(yīng)酬⑶工作或?qū)W習(xí)繁忙⑷工作不順利⑸逢年過(guò)節(jié)⑹家人不支持⑺生活中發(fā)生不愉快的事⑻其它：20、家庭成員對(duì)您的戒煙態(tài)度：⑴支持⑵不支持⑶不關(guān)心21、周?chē)行詫?duì)您的戒煙的態(tài)度：⑴支持⑵不支持⑶不關(guān)心22、周?chē)詫?duì)您戒煙的態(tài)度：⑴支持⑵不支持⑶不關(guān)心23、您戒煙和原因：⑴擔(dān)心吸煙對(duì)自己的健康造成危害⑵認(rèn)識(shí)到