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文檔簡介
1、冠心病患者隨訪記錄表冠心病患者隨訪記錄表姓名:姓名:手術(shù)日期手術(shù)日期編號編號2016□□□□□2016□□□□□□隨訪日期隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□癥狀1無癥狀2心慌3胸口悶痛4心絞痛5呼吸困難6心悸胸悶7喘憋8不能平臥9下肢水腫其他:其他:其他:其他:血壓(mmHg)////體重
2、(kg)心率體征其他日吸煙量(支)日飲酒量(兩)運動1多2適度3少4無□1多2適度3少4無□1多2適度3少4無□1多2適度3少4無□心理調(diào)整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□生活方式指導服藥情況1完全2部分3?!?完全2部分3?!?完全2部分3?!?完全2部分3?!跏欠駨筒?按時2偶爾3無□1按時2偶爾3無□1按時2偶爾3無□1按時2偶爾3無□血糖(mmolL)檢驗下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名外周介入患
3、者隨訪記錄表外周介入患者隨訪記錄表姓名:姓名:手術(shù)日期手術(shù)日期編號編號2016□□□□□2016□□□□□□隨訪日期隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□是否較術(shù)前改善1是2否□1是2否□1是2否□1是2否□□□□□是否出現(xiàn)術(shù)前癥狀1是2否□是否出現(xiàn)術(shù)前癥狀1是2否□是否出現(xiàn)術(shù)前癥狀1是2否□是否出現(xiàn)術(shù)前癥狀1是2否□程度1輕2中3重4比術(shù)前更嚴重□程度1
4、輕2中3重4比術(shù)前更嚴重□程度1輕2中3重4比術(shù)前更嚴重□程度1輕2中3重4比術(shù)前更嚴重□是否后續(xù)治療1是2否□是否后續(xù)治療1是2否□是否后續(xù)治療1是2否□是否后續(xù)治療1是2否□1手術(shù)切除□2全身化療□3外院介入□4免疫治療□5中醫(yī)藥治療□1手術(shù)切除□2全身化療□3外院介入□4免疫治療□5中醫(yī)藥治療□1手術(shù)切除□2全身化療□3外院介入□4免疫治療□5中醫(yī)藥治療□1手術(shù)切除□2全身化療□3外院介入□4免疫治療□5中醫(yī)藥治療□術(shù)式1肝動脈栓
5、塞2下腔靜脈濾器3動靜脈狹窄支架4脾動脈栓塞5食道支架6膽道引流(內(nèi)、外)7膽道支架8囊膿腫硬化引流9食道球囊擴張10其他灌注化療11其它血管栓塞術(shù)12其它腔道擴張成形術(shù)其它其它其它其它血壓(mmHg)////體重(kg)心率(次分)體征其他日吸煙量(支)日飲酒量(兩)運動1多2適度3少4無□1多2適度3少4無□1多2適度3少4無□1多2適度3少4無□心理調(diào)整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□生活方
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