戒煙藥物與戒煙門診

1、戒煙門診與戒煙藥物,北京安貞醫(yī)院 北京市心防辦楊曉輝,什么是成癮？煙草成癮/尼古丁成癮是如何形成的？,,,？,成癮,,習(xí)慣性的生理和心理上對(duì)某種物質(zhì)或行為的依賴,這種依賴行為并不受主觀控制 Stedman’s Medical Dictionary,WHO專家委員會(huì)物質(zhì)成癮的定義：“由于反復(fù) 使用某種藥物所引起的一種周期性或慢性中毒

2、狀態(tài)?！?成癮的標(biāo)準(zhǔn),使用者的行為被某種神經(jīng)活性物質(zhì)所控制盡管有害，仍強(qiáng)迫性使用該物質(zhì)具有強(qiáng)化作用耐受性增加根據(jù)戒斷后的反應(yīng)可評(píng)估生理依賴的程度戒除后有很強(qiáng)的復(fù)發(fā)傾向,耐受性,機(jī)體對(duì)藥物反應(yīng)性降低的一種狀態(tài)連續(xù)多次用藥后，需要增加劑量方能達(dá)到原有的效應(yīng)停止用藥一段時(shí)間后，其耐受性可以逐漸消失,成癮性物質(zhì)的分類,“成癮”是一種病嗎?,是人類復(fù)雜的一種行為模式成癮行為的治療——跨學(xué)科的論題精神病學(xué)心理學(xué)生理學(xué)社會(huì)學(xué)

3、生物學(xué),1998年WHO決議將煙草依賴作為一種疾病列入ICD-10(F17.2, 屬精神神經(jīng)障礙)美國精神障礙診斷手冊(cè)DSM-IV確認(rèn)煙草是目前對(duì)人類健康的最大威脅,,煙草依賴是一種慢性成癮性疾病,長期、慢性特性 予以評(píng)估并反復(fù)干預(yù),生理依賴,是由于長期反復(fù)使用某種物質(zhì)使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生了某種生化或生理變化，以致需要藥物持續(xù)存在于體內(nèi)，以避免出現(xiàn)戒斷綜合征。,心理依賴,它使人產(chǎn)生一種要周期性或連續(xù)性地使用藥物的欲望，產(chǎn)生強(qiáng)烈的

4、用藥行為，以獲得精神效應(yīng)（欣快感）或避免不適感。,戒斷綜合征,中斷使用某成癮性物質(zhì)后可產(chǎn)生一系列令人難以忍受的癥狀和體征，即戒斷綜合征，如肌肉關(guān)節(jié)疼痛、全身不適、乏力、心慌、煩躁不安、困倦等。,煙草依賴的實(shí)質(zhì)—尼古丁成癮,尼古丁具有藥物成癮的全部特征具有高度成癮性生理依賴性：戒斷綜合征心理依賴性：強(qiáng)烈渴求只有少數(shù)吸煙者第一次戒煙就完全戒掉大多數(shù)吸煙者均有戒煙后復(fù)吸的經(jīng)歷需要多次嘗試才能最終戒煙,尼古丁在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用

5、機(jī)制,尼古丁在中樞神經(jīng)與尼古丁乙酰膽堿受體結(jié)合（主要分布在腹側(cè)核VTA）尼古丁在VTA與?4?2受體結(jié)合, 促使伏狀核釋放多巴胺,,,1. Coe JW et al. N Engl J Med 2005;34:121-130.,,戒斷癥狀出現(xiàn)機(jī)制,乙酰膽堿受體和成癮的聯(lián)系尼古丁使大腦多巴胺水平上升，平靜愉悅不吸煙時(shí),多巴胺水平下降, 出現(xiàn)戒斷癥狀戒斷癥狀使吸煙者不斷渴求吸煙,導(dǎo)致覓藥行為神經(jīng)適應(yīng)：需量增加,1. Jarvis

6、 MJ. BMJ. 2004; 328:277-279. 2. Picciotto MR, et al. Nicotine and Tob Res. 1999: Suppl 2:S121-S125.,,,,多巴胺,尼古丁,尼古丁戒斷,停止吸煙后渴求失眠易怒、挫敗感、憤怒注意力無法集中 焦慮 不安心率減慢 食欲增加，體重增加,吸煙成癮,復(fù)發(fā),定義：指物質(zhì)依賴者在保持一段時(shí)間的戒斷后，又因各種原因再次使用藥物的過程包括3個(gè)

7、階段偶然復(fù)發(fā)復(fù)吸兩者之間,戒煙門診的開設(shè),設(shè)立戒煙門診的意義,為戒煙者提供專業(yè)的指導(dǎo)對(duì)戒煙者進(jìn)行長期隨訪、監(jiān)督和管理，及時(shí)解決戒煙過程中出現(xiàn)的問題并及時(shí)調(diào)整戒煙策略有利于戒煙成功,怎樣開設(shè)戒煙門診,開設(shè)計(jì)劃門診設(shè)置人員構(gòu)成人員培訓(xùn)儀器設(shè)備開診時(shí)間,,,？,開設(shè)計(jì)劃,凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢不是以盈利為目的需要一定的支持：院領(lǐng)導(dǎo)維持,門診設(shè)置,原則：因地制宜，隨條件改變適當(dāng)調(diào)整不一定單獨(dú)開設(shè)（利用率）為充分利用現(xiàn)

8、有資源，建議開設(shè)在內(nèi)科相關(guān)科室中（呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科等），特別推薦開設(shè)在全科（前提是必須培訓(xùn)）,人員構(gòu)成,具有專業(yè)知識(shí)投身公益事業(yè)的熱請(qǐng)至少配備一名接受過正規(guī)戒煙技能培訓(xùn)并合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí) + 一定程度的心理咨詢和溝通技能至少有1名護(hù)士或社區(qū)工作者：協(xié)助登記及隨訪志愿者，協(xié)助勸導(dǎo)進(jìn)入戒煙門診,戒煙門診人員培訓(xùn),門診工作人員應(yīng)接受系統(tǒng)的培訓(xùn)，包括：理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)習(xí),人員培訓(xùn),1.理論學(xué)習(xí)煙草的流行：煙草流行狀

9、況，國際上成功控?zé)熃?jīng)驗(yàn)；中國現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)；《煙草控制框架公約》主要內(nèi)容進(jìn)展。煙草的危害：吸煙危害發(fā)現(xiàn)認(rèn)識(shí)的過程，吸煙和腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病的關(guān)系；被動(dòng)吸煙的危害；糾正誤識(shí)（低焦油、過濾嘴問題等）戒煙的益處煙草成癮機(jī)制：戒煙藥物：不同種類戒煙藥物的原理、適應(yīng)癥、使用方法、禁忌癥等。戒煙心理行為干預(yù)尼古丁成癮評(píng)估、呼出氣CO濃度測(cè)定等戒斷癥狀處理：處理生理戒斷和心理戒斷癥狀，復(fù)吸防治2. 臨床實(shí)習(xí) 掌

10、握問診、體檢、干預(yù)、處理戒斷癥狀和隨訪等技能,儀器設(shè)備配置,需配備電話：預(yù)約及隨訪用血壓計(jì)、體重計(jì)、聽診器、CO檢測(cè)儀等設(shè)備登記表、隨訪表、評(píng)估表等宣傳教育材料可增設(shè)影像資料（DVD、電視機(jī)等），器官模型戒煙藥,開診時(shí)間,固定的出診時(shí)間至少每周開診一次可采取預(yù)約的方式若患者超過十人，可以小組的形式進(jìn)行治療。,專業(yè)人員幫助戒煙輔助材料團(tuán)隊(duì)合作,戒煙門診,Micro CO and Smoke Check,呼出氣CO檢測(cè)

11、,可檢查戒煙者的進(jìn)展及依從性 指導(dǎo),吸煙者呼出的CO濃度參考值,*城市環(huán)境，非吸煙者測(cè)量結(jié)果顯示為輕度吸煙者(7–10 ppm）,操作步驟,將開關(guān)推至中位，隨即三色燈閃亮，并顯示圖例： 指導(dǎo)患者吸氣并屏氣20秒。儀器將會(huì)自動(dòng)調(diào)零12秒，其間屏幕顯示如下：  屏氣20秒直到聽到提示聲,,此期間不能進(jìn)行測(cè)試,再次測(cè)試注意事項(xiàng),再次測(cè)試前1.必須先關(guān)機(jī)并且取下口含器和轉(zhuǎn)換頭至少1分鐘有助于重新與周

12、圍氣壓平衡，并使傳感器表面干燥2.須仔細(xì)察看確保傳感器表面的水汽已經(jīng)完全蒸發(fā),戒煙門診的維持,（一）領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持 統(tǒng)籌規(guī)劃，確保持續(xù)的人力和物力（二）內(nèi)部的制度與宣傳醫(yī)院內(nèi)部制定有利于的制度及宣傳活動(dòng)設(shè)立門診就診患者吸煙狀況病歷登記制度院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員控?zé)熂敖錈煼椒ㄅ嘤?xùn)班院內(nèi)健康教育課病房護(hù)士培訓(xùn)，并輔導(dǎo)新入院患者宣傳手冊(cè)或彩頁的制作與發(fā)放等戒煙門診與其他相關(guān)門診的有機(jī)結(jié)合（三）外部宣傳 多種形式,戒

13、煙門診的評(píng)價(jià),意義：判斷工作的開展情況人員、資金等投入的回報(bào)判斷工作效果，發(fā)現(xiàn)和鑒別好的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),戒煙門診的評(píng)價(jià)指標(biāo),資源 人力物力、來源、可持續(xù)門診設(shè)置門診的地點(diǎn)、必要的配備門診的時(shí)間（每周幾次、每次幾小時(shí)）、醫(yī)生或護(hù)士人數(shù)人員培訓(xùn)是否接受過正規(guī)戒煙知識(shí)和技能的培訓(xùn)？培訓(xùn)內(nèi)容、次數(shù)、培訓(xùn)單位？培訓(xùn)是否有測(cè)評(píng)？方式？是否接受現(xiàn)場(chǎng)輔導(dǎo)？接診接診的吸煙人數(shù)：自行前來的吸煙者數(shù)、轉(zhuǎn)診的吸煙者數(shù)；

14、接受咨詢服務(wù)的吸煙者數(shù)；使用NRT及其它戒煙藥的吸煙者數(shù)接診的時(shí)間、接診方式（面談、電話）、接診人員、是否用了宣教材料？是什么？隨訪隨訪次數(shù)、頻率完成全部隨訪人數(shù)；沒有完成隨訪的人數(shù)及原因戒煙的人數(shù)；戒斷：6個(gè)月、3個(gè)月、1個(gè)月跟蹤戒斷率；經(jīng)呼氣CO測(cè)試證實(shí)的3個(gè)月、6個(gè)月戒斷率減少吸煙量的人數(shù)（減量50%以上）,怎樣幫病人戒煙,煙草依賴的有效治療,咨詢指導(dǎo)和行為治療措施5A, 5Rs技術(shù)藥物治療聯(lián)合使用綜合措施效

15、果更優(yōu),戒煙門診工作內(nèi)容,戒煙治療實(shí)施步驟,,,戒煙治療實(shí)施步驟-1,1. 問診（內(nèi)容包括吸煙史、吸煙習(xí)慣）利用每次出診包括從未出現(xiàn)過任何與吸煙有關(guān)癥狀的患者；記錄吸煙狀況，并注意保證記錄隨時(shí)更新。對(duì)吸煙者，詢問其吸煙年限、吸煙量；最近是否考慮嘗試戒煙；對(duì)不吸煙者，對(duì)其不吸煙表示贊賞。2. 基本查體與輔助檢查對(duì)每位就診者應(yīng)進(jìn)行包括血壓、心率、體重在內(nèi)的常規(guī)體格檢查，并記錄檢查結(jié)果。呼出氣CO檢測(cè)必要時(shí)，可根據(jù)需要行心

16、電圖、胸片、肺功能等檢查。,戒煙治療實(shí)施步驟-2,3. 評(píng)估（1）戒煙意愿評(píng)估戒煙動(dòng)機(jī)和決心大小對(duì)戒煙成敗至關(guān)重要，對(duì)每一位吸煙者評(píng)估其戒煙的動(dòng)機(jī)與愿望。戒煙動(dòng)機(jī)可通過詢問戒煙的興趣與意向判定。對(duì)于目前還不想戒煙的吸煙者，建議運(yùn)用5R技巧促使其戒煙。（2）尼古丁依賴程度評(píng)估由于依賴性會(huì)影響干預(yù)措施的選擇定量評(píng)價(jià)方法：使用FTND量表,尼古丁依賴程度評(píng)估表(Fagerstrom),0-2分：很低；5分，中度； ≥ 6分，高或很

17、高,戒煙治療實(shí)施步驟-3,4. 干預(yù)（1）藥物治療（2）戒斷癥狀處理 戒斷癥狀在戒煙后幾小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn) 處理好戒斷癥狀對(duì)戒煙的成敗很重要5. 隨訪與預(yù)防復(fù)吸隨訪方式隨訪頻次任務(wù)：解決問題、處理戒斷癥狀、防復(fù)吸,選擇適當(dāng)?shù)慕錈煼绞?目標(biāo)戒煙日的選擇,戒斷癥狀處理,,,,,,,,吸煙渴求,焦慮抑郁,緊張,煩躁易怒,疲勞,,口干咳嗽,食欲增加,睡眠障礙,頭痛頭暈,不能集中精力,腹瀉便秘,1. Diagnostic

18、and Statistical Manual of Mental Disorders, IV-TR. Washington, DC: APA; 2006: Available at http://psychiatryonline.com. Accessed November 7, 2006. 2. West RW, et al. Fast Facts: Smoking Cessation. 1st ed. Oxford, United

19、Kingdom. Health Press Limited. 2004.,有效的戒煙藥物,尼古丁替代品 尼古丁口香糖　　　　 　 尼古丁貼劑 尼古丁舌下含片　　　　　 　 尼古丁鼻噴劑　　　 　　　　 尼古丁吸入劑　 　安非他酮緩釋片酒石酸伐尼克蘭,尼古丁替代療法,短期以非吸煙的形式給戒煙者純尼古丁，使戒煙者體內(nèi)維持穩(wěn)定緩慢釋放的尼古丁，以減輕戒斷癥狀和對(duì)吸煙的渴求。,NRT釋放的尼古丁顯著低于卷煙

20、釋放的尼古丁,27,,,5,10,0,8,,,,,,15,20,25,30,,12,4,,14,,10,6,,2,,時(shí)間（分鐘）,卷煙,,,,,,15mg 尼古丁貼片,尼古丁咀嚼膠 4 mg,尼古丁咀嚼膠 2 mg,,,尼古丁濃度的增加 ng/ml,Balfour DJ & Fagerström KO,Pharmacol Ther,1996;72:51-81.,尼古丁替代療法的療效,Lancaster T, Stead

21、 LF, Mant D, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4.,# 原則: 依吸煙量大小及成癮性高低決定劑量或劑型,尼古丁口香糖,最早上市的NRT劑型，于20世紀(jì)80年代早期在歐洲，1984年在美國上市 多種不同口味，兩種規(guī)格(4mg,2m

22、g),尼古丁口香糖,使用方法高劑量用起吸煙欲望強(qiáng)烈時(shí)嚼糖開始慢嚼，變軟后在放到頰部吸收使用前后30分鐘不要飲咖啡、橘子水等酸性飲料24小時(shí)內(nèi)不要超過30塊8-12片/天1-2片/小時(shí),尼古丁口香糖,不適用于：咀嚼不便者副作用：頭暈、頭痛；口腔刺激、咽痛；燒心、惡心異味心悸孕婦、哺乳期婦女、近期心肌梗塞或CVA、嚴(yán)重心絞痛和心律失常者一般不建議使用慎用: 糖尿病、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤,尼古丁貼片,從高劑量開始貼片應(yīng)貼在腰

23、上部無毛區(qū)，每天更換貼完后應(yīng)洗手，避免刺激眼、鼻；兒童和寵物慎用：嚴(yán)重冠心病、甲亢、1型糖尿病、高血壓、活動(dòng)性消化性潰瘍患者開始使用后輕度的刺激、癢、刺痛，如超過1小時(shí)，建議看醫(yī)生發(fā)生嚴(yán)重的皮膚刺激、怪夢(mèng)、失眠、口干、關(guān)節(jié)痛、頭痛、胃痛應(yīng)看醫(yī)生 每天使用不要超過24片 3個(gè)月,尼古丁舌下片,較新劑型，2002年通過FDA批準(zhǔn)起效迅速,釋放均勻；服用方便副作用： 口干和口咽刺激癥狀，惡心、嘔吐、頭暈、出汗、失眠、消化

24、道癥狀,尼古丁舌下片,劑量規(guī)格：2mg/片起始劑量1-2片/小時(shí), 最高劑量20片/日穩(wěn)定約4周后逐漸減量至停藥推薦治療時(shí)間：12周,NRT禁忌癥,急性心肌梗塞初期 嚴(yán)重心律失常 嚴(yán)重惡化性心絞痛（不穩(wěn)定型） 尼古丁過敏者過量,鹽酸安非他酮,作用于參與尼古丁成癮的腦內(nèi)神經(jīng)通路通過減低對(duì)尼古丁的渴求和戒斷癥狀達(dá)到戒煙目的1997年，歐盟和美國FDA先后批準(zhǔn)ZYPAN作為第一種非尼古丁的戒煙制劑上市療效： 2倍聯(lián)合用藥

25、,鹽酸安非他酮,用法：1-3天，150mg qd4-7天，150mg bid8天后，150mg qd/bid療程: 7-12周第8天為目標(biāo)戒煙日整片吞服避免睡前服用出現(xiàn)精神癥狀減量或停藥警告：導(dǎo)致成人和青少年抑郁癥的臨床癥狀惡化以及自殺的風(fēng)險(xiǎn)增加,鹽酸安非他酮,禁忌癥：過敏癲癇中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤貪食癥或神經(jīng)性厭食癥患者突然戒酒或停用苯二氮卓類藥者近期心肌梗死史、不穩(wěn)定心絞痛患者、肝腎功能損害患者慎用,尼古

26、丁受體拮抗劑 Varenicline（Chanpix）,為α4β2尼古丁受體的部分拮抗劑，直接作用于腦中尼古丁作用部位能有效阻斷尼古丁對(duì)α4β2受體及中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)的充分激動(dòng)作用激動(dòng)劑作用弱于尼古丁對(duì)該受體作用，當(dāng)與尼古丁同時(shí)存在時(shí)，對(duì)其受體具有拮抗作用,通過兩種途徑發(fā)揮戒煙作用：提供某些尼古丁作用以減輕戒斷癥狀能阻斷與吸煙有關(guān)的心理獎(jiǎng)賞作用,使用方法,劑型：0.5mg/片(白色片), 1.0mg/片( 淡藍(lán)色片)用

27、法與用量：在戒煙日之前1-2周開始服用整片吞服，不受進(jìn)餐影響 對(duì)無法耐受本品不良反應(yīng)的患者，可將劑量降至每日2次，每次0.5mg一般療程：12周戒煙成功者，可考慮續(xù)加一個(gè)12周療程,注意事項(xiàng),副作用：食欲增加、異夢(mèng)、失眠、頭痛、惡心停用時(shí)，<3%患者有易怒、吸煙渴求、抑郁和或失眠等癥狀的增加可能引起頭暈及嗜睡禁忌癥：過敏者可能需調(diào)整應(yīng)用劑量的藥物（氨茶堿、華法林、胰島素）有精神病史患者慎用 癲癇