疼痛的評估與康復治療

1、疼痛的評定與康復治療,,內(nèi)容,疼痛概述疼痛分類疼痛的發(fā)病機制疼痛的評定疼痛的康復治療,,,,,定義,除醫(yī)生之外，也許沒有人了解長而持續(xù)的、令人難以忍受的疼痛給肉體和精神帶來的影響……，這種折磨使人的性格發(fā)生了變態(tài)。溫順的人變得暴躁、堅強的人變得懦弱，就連最頑強的人也不比最歇斯底里的姑娘顯得更安靜。

2、 S.W. Mitchell, 1872,“We must all die. But that I can save him from days of torture, that is what I feel is my great and ever new privilege. Pain is a more terrible lord of mankind than even d

3、eath itself.” ---Albert Schweitzer,疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴 隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。疼痛是主觀性的，每個人在生命的早期就通過損傷的經(jīng)驗學會了表達疼痛的確切詞匯。是身體局部或整體的感覺。國際疼痛研究會（IASP）對疼痛的定義（2001),分析疼痛類別比較困難，往往難于清晰地劃分生理性痛和病理性痛，精神性痛和器質(zhì)性痛等。從臨床角度看．一般可將

4、疼痛分為急性和慢性兩類。急性疼痛，發(fā)生率極高，幾乎每個人一生中都有急性疼痛的感受。慢性疼痛，相對較少，但其發(fā)生率也占有相當?shù)谋壤?分類,急性疼痛 有明確的傷害性刺激； 有疾病或損傷所致的生物學癥狀； 疼痛可高度局限，亦可呈放射性； 其性質(zhì)常為銳痛，并伴隨組織的病理過程而存在； 疼痛一般不超過3個月，如未接受正確治療，則可轉(zhuǎn)變?yōu)槁浴?分類,慢性疼痛 是一種持續(xù)的病理過程，通常超過急性疾病期或損傷病程

5、，即疾病痊愈后疼痛仍繼續(xù)存在，但也可仍伴有病理過程； 疼痛的部位常難以明確指出； 其性質(zhì)多為持續(xù)性鈍痛； 植物神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)應(yīng)答反應(yīng)常常消失； 可出現(xiàn)抑郁、怠倦和退縮等精神癥狀。,分類,慢性疼痛對生活質(zhì)量的負面影響巨大疼痛可能會伴發(fā)其他影響生活質(zhì)量的共患病。例如：疼痛可增加睡眠障礙、焦慮和抑郁的風險。,Meyer-rosberg K,et al.EurJPain2001;5:379-389Fishbain D A,et

6、 al.Pain1986;6:181-197Krishnan K R,et al.Pain1985;22:279-287,,疼痛與其共患病的相互關(guān)系,關(guān)于疼痛發(fā)生機制的研究，迄今仍未臻完善，只對疼痛本質(zhì)的某些側(cè)面有了進一步的了解和闡明?，F(xiàn)簡述幾種比較成熟的學說。,發(fā)生機制,1、閘門學說 閘門學說(gatecontroltheory，GCT)是1965年Melzack和Wall共同提出的一個稱為 “閘門控制系統(tǒng)”的后角

7、神經(jīng)回路模型。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,a,c,A,疼 痛 刺 激,,,,,,脊髓、腦,中樞控制,,,,,+,+,-,-,+,-,,,T 細胞,SG,2、生物化學理論 自啡肽類物質(zhì)被發(fā)現(xiàn)以來．疼痛的生物化學理論有了很大發(fā)展。內(nèi)源性阿片系統(tǒng)包含阿片肽三大家族，即β-內(nèi)啡肽、腦啡肽及強啡肽。 β -內(nèi)啡肽主要集中在垂體和下丘腦基底部，腦啡肽和強啡肽則分布于尾狀核、杏仁核、

8、中腦導水管周圍灰質(zhì)和脊髓后角內(nèi)。,內(nèi)源性阿片除鎮(zhèn)痛外，還參與調(diào)節(jié)其它的生理與病理過程。目前發(fā)現(xiàn)至少有七種阿片受體，與鎮(zhèn)痛、呼吸、食欲、幻覺、焦慮、免疫功能、體溫調(diào)節(jié)、記憶、血壓等有關(guān)。,3、慢性疼痛理論 慢性疼痛包含了與之相關(guān)的軀體、情感、動機和認知等多方面的機制。由于傷害性刺激與個人的概念判斷、社會文化背景以及動機和情感等因素互相交融，而使疼痛發(fā)生機制更為復雜。 包括損傷性疼痛、中樞性疼痛、心理性疼痛以及夸張性疼痛

9、。,傷害性疼痛 源于組織損害，疼痛傳導徑路如前所述。這類疼痛有癌痛、退行性關(guān)節(jié)痛、肌筋膜炎痛以及創(chuàng)傷痛等。中樞性疼痛 由腦血管意外、脊髓損傷或截肢后神經(jīng)通路被阻斷所致。中樞失去周圍神經(jīng)對其調(diào)節(jié)后，Aó和C纖維的上行沖動失去抑制可能是中樞性疼痛的重要原因。,心理性疼痛 患者將情緒上的苦惱釋放為肉體上的痛苦，這種疼痛是一種復雜的心理狀態(tài)，包括焦慮、抑郁、神經(jīng)質(zhì)、癔病和壓抑。 在慢性

10、疼痛患者中，這種心理性疼痛機制常被忽視?？鋸埿曰蚪?jīng)驗獲得性疼痛 盡管產(chǎn)生疼痛的疾病很輕或已痊愈，但由于家庭、社會或其它原因而使疼痛不能緩解。疼痛行為可直接為家庭、醫(yī)師的關(guān)心或用藥而強化，也可因身體或精神上的需要而加重。,疼痛程度,世界衛(wèi)生組織疼痛分級 評分法測量,0級 1級 2級 3級,0-10數(shù)字疼痛強度量表 疼痛強度簡要描述量表 目測模擬量表

11、 面部表情測量圖,世界衛(wèi)生組織疼痛分級,0級 1級(輕度疼痛) 2級(中度疼痛) 3級(重度疼痛),評分法測量,視覺類比量表 （Visual Analogue Scale,VAS）疼痛強度簡要描述量表面部表情測量圖McGill疼痛問卷 （McGill Pain Questionnaire,MPQ）ID疼痛評估

12、問卷,視覺類比量表 （Visual Analogue Scale,VAS）,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10沒有疼痛 極度疼痛現(xiàn)已經(jīng)應(yīng)用于評估睡眠障礙。 Bryce T N,et al.J Spai

13、n Cord Med2007;30:421-440,,疼痛強度簡要描述量表,面部表情測量圖,McGill疼痛問卷 （McGill Pain Questionnaire,MPQ）,感覺項總分                  情感項總分

14、 .,ID疼痛評估問卷,,,中國患者ID疼痛評估問卷的敏感性與特異性,疼痛康復治療,藥物治療物理療法（光、電、聲、醫(yī)療體育等）運動療法與手法治療傳統(tǒng)醫(yī)學療法（針刺、灸、推拿、火罐等）有創(chuàng)治療與手術(shù)治療神經(jīng)刺激療法（脊髓、顱內(nèi)、外周）經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法（TENS）經(jīng)皮脊髓電刺激脊髓刺激療法深部腦刺激心理治療：認識行為療法教育宣教與改善睡眠身體支持和支具應(yīng)用,物理療法 physical therap

15、y, physiotherapy,人工物理能：電、磁、聲、光、 熱、力、冷、水等 天然因子：日光、泥、海水等,物理療法的分類及方法,,,,,,,,直接作用于病變部位； 神經(jīng)和體液的調(diào)節(jié)作用，,促進血液循環(huán)，降低神經(jīng)興奮性、改善組織代謝，加速致痛物質(zhì)排泄緩解肌痙攣，,去除病因、抗炎、止痛、消腫和恢復功能。,作用機制,物理因子,,,,一、 電療法,應(yīng)用電能作為治療疾病的一種方法（electrotherapy ）,根據(jù)

16、電流頻率,分為:0-1000Hz, 低頻電療法> 1000且≤10萬Hz, 中頻電療法>10萬Hz, 高頻電療法,常用電療法：直流電、靜電和交流電,,利用直流電設(shè)計的儀器進行治療疾病的方法。 單純直流電刺激 電流陽極透入藥物,（一）直流電療法,,,,（1）離子濃度的改變 細胞膜通透性 傳導性 離子移動使陰極下堿性電解產(chǎn)物積集—蛋白質(zhì)不易積集---導致細胞膜疏松

17、、通透性增加。K+能抑制膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿含量升高---組織興奮性增強，傳導性增加。直流電陰極增加興奮；陽極有降低興奮性--達到鎮(zhèn)靜的作用。（2）改善末梢循環(huán) 血管擴張 循環(huán)加快 代謝物排泄 直流電沿淋巴管和血管擴散，同時作用于感覺神經(jīng)末梢和管壁上感受器，經(jīng)自主神經(jīng)中樞反射到局部，使皮膚或末梢血管擴張。 電解作用，微量蛋白質(zhì)分解，組織胺及血管活性肽釋放。小動脈舒張，毛細血管內(nèi)皮細胞間隙加寬，血管

18、通透性增高。 直流電使血管舒張，促進血液循環(huán)，可加速代謝產(chǎn)物排泄，利于促進慢性炎癥消散、疼痛減輕。,1、作用特點,（3）改善組織營養(yǎng)和代謝 電解和電滲作用，陰極下蛋白質(zhì)易于分解，水分增加，細胞膜變疏松，通透性增加，營養(yǎng)物質(zhì)代謝產(chǎn)物經(jīng)膜交換增快，代謝加強。利于改善局部營養(yǎng)，加速代謝產(chǎn)物排泄。（4）導致神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng) 器官功能改變 直流電不同作用方式，機體功能狀態(tài)不同，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興

19、奮或抑制，導致機體內(nèi)臟器官的功能發(fā)生改變。如：直流電能調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，使組織的血液循環(huán)加強，代謝提高，改善組織營養(yǎng)。應(yīng)用連續(xù)平穩(wěn)的直流電刺激，運動神經(jīng)無明顯反應(yīng)，通、斷電時則可引起所支配骨骼肌收縮，肌張力增高，提高其對外界環(huán)境的反應(yīng)性。,2、治療方法（1）全身直流電療法（2）局部直流電療法（3）體腔直流電療法（4）直流電離子導入療法 提高療效，綜合直流電和藥物的作用效果。3、治療劑量

20、 電流量以作用極墊面積計算。,4、適應(yīng)征 （1）末梢神經(jīng)炎、臂叢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、關(guān)節(jié)炎、周圍神經(jīng)炎。（2）三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛、功能性頭痛、肌肉痛及肌痙攣（3）面神經(jīng)麻痹、周圍神經(jīng)損傷、自主神經(jīng)功能紊亂、手術(shù)后疤痕粘連等。,5、禁忌癥及注意事項（1）高熱、惡液質(zhì)、癌腫、急性濕疹、心力衰竭、出血傾向、對直流電不能耐受者（2）電極板放置皮膚區(qū)域應(yīng)無破損、襯墊大小，厚度和濕度適中，治療時電流強度從小逐漸加大，治

21、療結(jié)束時逐步調(diào)低電流至零位。,低頻低壓脈沖電流療法。 頻率較低（低于1000HZ），電流或電壓較小的脈沖電流來治療疾病的方法中頻脈沖電流療法 頻率在1000~10000Hz之間。刺激電流療法 低、中頻電流對感覺與運動神經(jīng)系統(tǒng)有強刺激作用。常用的低、中頻脈沖電療法：感應(yīng)電療法、間動電療法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法。,（二）低、中頻脈沖電療法,,,,,（1）低頻電刺激破壞了細胞膜的極化狀態(tài)，引起神經(jīng)肌肉的興奮。（2

22、）改善局部循環(huán)，促進水腫吸收（3）鎮(zhèn)痛作用 刺激粗神經(jīng)纖維及5-HT、內(nèi)源性嗎啡釋放；血管擴張、微循環(huán)改善、加速致痛物質(zhì)排泄、減輕組織水腫。（4）鎮(zhèn)靜作用 刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起大腦皮質(zhì)的泛化性抑制，如電催眠療法。,1、作用特點,（1）感應(yīng)電療法 法拉第電流，電極安置于疼痛或病變部位相應(yīng)的皮膚表面。刺激方法包括單極刺激法、肌群刺激法、神經(jīng)傳導刺激法、活動刺激法和穴位刺激法。（2）間動電療法

23、 直流電和低頻脈沖電流雙重和協(xié)同，電流強度大，可作用于深部，有明顯止痛消腫、松弛緊張肌肉的作用。實施方法包括 ：痛點治療，神經(jīng)根治療，神經(jīng)干（叢）治療，交感神經(jīng)節(jié)治療和關(guān)節(jié)部位治療。一般陰極置于痛點或病變部位。,2、應(yīng)用方法,（3）經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法,,經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法 (transcutaneousel decltrical nerve stimulation，TENS)是采用電脈沖波刺激儀，通過放置于身體相應(yīng)部位

24、皮膚上的雙電極，使低壓電流通過皮膚對肌體粗神經(jīng)末梢進行溫和刺激以達到提高痛閾緩解疼痛的一種方法。作用機制：根據(jù)疼痛閘門學說理論。TENS 刺激興奮 粗纖維傳入 閘門關(guān)閉 緩解疼痛,,,適應(yīng)證,軟組織和運動系統(tǒng)疼痛 頸椎病、肩周炎、腰肌勞損，腰痛、腰椎間盤突出癥、 肱骨外上髁炎、肌筋膜炎、關(guān)節(jié)炎、肌痙攣等。周圍神經(jīng)炎 帶狀皰疹后神經(jīng)痛、神經(jīng)炎、神經(jīng)根病變。

25、周圍血管性疾病 偏頭痛、閉塞性脈管炎、雷諾病,將振蕩頻率高于100Khz的交流電稱為高頻電流。 人體內(nèi)介質(zhì)在高頻率電場下，離子發(fā)生振動，從而使電能轉(zhuǎn)化為熱能，高頻率振蕩電流在一定頻率越高，熱能越大。,（三）高頻電療法,,,共鳴火化電療法中波電療法 波長300~100m，頻率1~3MHz 短波電療法 波長100~10m ，頻率3~30MHz；超短波電療法 波長10~1m ，頻率

26、30~300MHz微波電療法,高頻電療法可分為：,,,,,,（1）對神經(jīng)系統(tǒng)影響 溫熱作用對感覺神經(jīng)末梢可降低其敏感性，提高痛閾，達到鎮(zhèn)痛作用。（2）對周圍血管影響 中波電流影響下可使血管擴張，增加血液循環(huán)及淋巴循環(huán)，改善組織營養(yǎng)，提高新陳代謝，血管通透性增加，細胞吞噬作用增強。（3）對肌肉組織的影響 通過中度溫熱作用，使橫紋肌、平滑肌的緊張度減低，達到鎮(zhèn)痛、解痙的作用。,主要作用

27、,（1）軟組織及骨關(guān)節(jié)疾?。宏P(guān)節(jié)炎、肌炎、肌痛。（2）神經(jīng)痛神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎等。（3）內(nèi)臟疾病：慢性胃炎、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎、脊髓和周圍神經(jīng)炎等。（4）血管性疾病：閉塞性動脈內(nèi)膜炎和雷諾病等。,適應(yīng)證,二、光療法,應(yīng)用日光或人工光源治療疾病的方法,直線偏振光近紅外線,用于醫(yī)療的紅外線光譜分為長波紅外線和短波紅外線二部分，其波長分別為15～1.5微米和1.5微米～400微米。 紅外線透入機體的深度是0.05～10

28、毫米，其中長波部分只能達到皮膚的表層，短波部分可達皮下組織。,（一）紅外線療法,,,紅外線的主要生物學效應(yīng)是： 熱作用　　 紅外線的熱作用使被照射局部的血管擴張，血流加快。局部熱可被血流帶至全身，使全身的血管擴張。熱還能促使細胞的吞噬作用加強、局部代謝旺盛、細胞的氧化過程加快和肌張力降低?！?紅外線照射有明顯的改善局部血液循環(huán)的作用，促進局部滲出物的吸收和腫脹的消退?？山档图埩?，緩解肌肉痙攣。止痛、消炎，可消

29、除淺表組織的慢性炎癥。,紅外線療法,適應(yīng)證　 軟組織疼痛、神經(jīng)痛及神經(jīng)炎、關(guān)節(jié)痛及關(guān)節(jié)炎，面神經(jīng)麻痹后遺癥禁忌癥 惡性腫瘤、出血傾向、肝硬化、心功能不全、結(jié)核、高熱注意事項 防止燙傷、保護眼睛，治療中出現(xiàn)疲乏無力、睡眠不好及頭暈現(xiàn)象應(yīng)停止治療。,,,紫外線是一種光化學輻射線。主要靠人工方法獲得，紫外線透入人體皮膚的深度不超過0.01～1毫米。大部分在皮膚角質(zhì)層和棘細胞層中吸收，使細胞分子受激呈激發(fā)狀態(tài)，形成化學性

30、極活潑的自由基，因而產(chǎn)生光化學反應(yīng)如光分解反應(yīng)、光化合反應(yīng)、光聚合作用和光敏作用，故有化學射線之稱。,（二）紫外線療法,紫外線的治療作用有： ①殺菌，消炎作用， ② 止痛作用， ③ 促進傷口愈合， ④ 脫敏作用， ⑤ 抗佝僂病，骨軟化癥（促進VitD3形成）。,,,㈢ 激光療法 -laser therapy,利用激光治療疾病的方法治療儀：氦氖激光、二氧化碳激光和氮激光儀方 法：將激光原光束對準病變部位，距離以舒

31、適為宜。 10-15min/次，Qd ,10-15次/療程適應(yīng)證：深部軟組織炎、創(chuàng)傷、疼痛 緊張性頭痛、偏頭痛 神經(jīng)痛、神經(jīng)炎、關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)痛,激光的治療作用依其能量的大小而不同，低能量的激光主要有抗炎和促進上皮生長的作用；高能量激光由其對組織的破壞作用，可用于切割、燒灼或焊接組織。,,,,超激光是直線偏

32、振光近紅外線，波長600~1600nm，輸出功率高達1.8mw，透射人體組織5厘米以上。,（四）超激光療法,1）降低神經(jīng)興奮性，減弱肌肉張力，解除肌肉痙攣，緩解疼痛。2）擴張血管，增加血流量，改善局部微循環(huán)，加強組織營養(yǎng)，促進創(chuàng)傷愈合。 3）促進組織活性物質(zhì)的生成和疼痛物質(zhì)的代謝，消除炎癥。4）調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)，促進淋巴循環(huán)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，增加機體免疫力。,穴位照射,局部照射,痛點或局部照射,星狀神經(jīng)節(jié)照射,超激光療法,照射方法

33、 (1)痛點或局部照射：B型透鏡組，100％輸出功率，5min/點，Qd (2)局部照射:C型照射鏡組，100％輸出功率，照射3秒停1秒， 5-l0min/次，Qd (3)穴位照射:A型透鏡組，以80％～100％輸出功率照射2秒、 停3秒， 5min/穴位，Qd (4)星狀神經(jīng)節(jié)照射：使用SG型透鏡組，選擇70％一80％的 輸

34、出功率，照射2秒、停4秒，8-10min/側(cè)， Qd ，10-15天/療程 (5)特殊照射法:鼻腔、外耳道、口腔等部位的炎癥、潰瘍 根據(jù)不同部位選用不同的透鏡組。輸出功率80％,軟組織疼痛、神經(jīng)痛及神經(jīng)炎、關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎、術(shù)后神經(jīng)痛， 血管性頭痛，緊張性頭痛，椎間盤突出癥、 雷諾病 、 肩周炎。 4、禁忌證 心臟起搏器安放病人，孕婦、出血病人

35、、惡 性腫瘤、光過敏者。,3、適應(yīng)證,應(yīng)用超聲波治療疾病的方法稱為超聲波療法。臨床治療常用的超聲波頻率為800~1000KHz，聲強在3w/cm2以下。不會傷害組織。臨床上有：一般超聲波治療，超聲波藥物透入療法、超聲霧化吸入療法和超聲波片療法等。,三、超聲波療法（ultrasound therapy）,1、鎮(zhèn)痛作用 超聲波使神經(jīng)興奮性降低，降低神經(jīng)傳導速度和提高中樞神經(jīng)的痛閾而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和解除肌肉痙攣作用。2、抗炎

36、，消腫，促進組織再生 超聲波直接作用于局部，其聲能轉(zhuǎn)變成熱能的溫熱作用，使局部毛細血管擴張，改善循環(huán)，促進代謝，從而使局部的炎癥，水腫消散和加速病變組織的修復。3、松解粘連、軟化瘢痕 中劑量超聲波可使凝膠軟化成溶膠，因而對退行性病變的肌肉、肌腱結(jié)締組織起到軟化和松解粘連的作用。,治療作用,適應(yīng)證 （1）軟組織及骨關(guān)節(jié)疾病 腰痛、坐骨神經(jīng)痛、肌痛、肩關(guān)節(jié)周圍炎、腱鞘炎、滑囊炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎等

37、。（2）神經(jīng)痛、神經(jīng)炎、三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛。,利用低溫制冷物質(zhì)所產(chǎn)生的低溫治療某些疼痛或疼痛性疾病稱為冷凍療法。 常用的致冷源主要是液氮、冰塊或冷水。液氮主要用于深部疼痛，治療較表淺部位疼痛用冰塊或冷水。,四、冷凍療法,治療作用（1）鎮(zhèn)痛解痙 局部冷凍可使外周感覺神經(jīng)受到抑制，神經(jīng)傳導速度減慢，甚至暫時失去功能，因而有鎮(zhèn)痛、解痙作用。（2）消腫止血 冷凍的刺激和低溫使局部血管改變方向、

38、局部血流量減少，可減少出血和滲出，與防止和減少出血和水腫的作用。,適應(yīng)證 急性軟組織創(chuàng)傷早期，蚊蟲毒蟲咬傷24小時內(nèi)；皮膚皮下組織炎在早期等。,疼痛的傳統(tǒng)醫(yī)學治療,針灸火罐中藥熏蒸推拿/按摩/手法小針刀銀質(zhì)針,針刺治療,,小針刀治療,松解組織粘連、消除硬結(jié)條索、減輕組織壓力、改善血液循環(huán)、促進炎癥消退、加快水腫吸收、解除血管神經(jīng)卡壓，達到消炎鎮(zhèn)痛、祛除麻木、恢復功能的目的。,小針刀療法（acupotomy)：

39、 中醫(yī)傳統(tǒng)針刺療法與現(xiàn)代手術(shù)療法相結(jié)合。機制1、針刺效應(yīng)2、手術(shù)效應(yīng),主要適用于四肢、軀干由于炎癥、損傷引起的慢性軟組織粘連或骨刺形成及由此產(chǎn)生的頑固疼痛。,適應(yīng)證,,銀質(zhì)針治療,疼痛的微創(chuàng)介入治療,1977 銀質(zhì)針治療1989 小針刀療法（Acupotomy）1996 膠原酶溶盤術(shù)（collagenase discolysis）2003 射頻療法（RF） 間盤旋切減壓術(shù)（Dekompres

40、sor） 硬膜外腔鏡技術(shù)（Epiduroscopy）2004 經(jīng)皮激光汽化椎間盤減壓術(shù)（PLDD）2005 等離子髓核成形術(shù)（Coblation） 間盤內(nèi)電熱療法（IDET）………,,高信號,MRI表現(xiàn),以LDH為例,髓核,椎管,纖維環(huán),L5-S1,纖維環(huán)破裂程度分級,椎間盤造影,,穿刺示意圖,,腰椎穿刺圖,,頸椎穿刺圖,,膠原酶治療術(shù)后,,,,,,,,手術(shù)示意圖（IDET）,fissure,手