膝部疼痛康復(fù)治療

1、膝部疼痛的康復(fù)治療,鄧州中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 安兆全,風(fēng)濕、類風(fēng)濕痛風(fēng)血友病長期服用激素,骨盆不正髖關(guān)節(jié)疾病其他,膝關(guān)節(jié)X光片,膝關(guān)節(jié)磁共振片,我們通過影像學(xué)檢查看到的僅僅是骨性結(jié)構(gòu)，并不是組成關(guān)節(jié)的全部結(jié)構(gòu)。 康復(fù)治療師關(guān)注更多的是功能。對于康復(fù)治療師，遇到膝關(guān)節(jié)的康復(fù)治療，我們均是以功能為向?qū)?。所以，我們需要清楚膝關(guān)節(jié)有哪些功能是日常生活生活所用到的（比如走、蹲、上下樓、轉(zhuǎn)等）。這些功能需要膝關(guān)節(jié)哪些能力

2、？比如，活動度、肌肉力量、本體感覺、穩(wěn)定性、速度、平衡及協(xié)調(diào)等。這些能力的正常與否又與膝關(guān)節(jié)哪些機構(gòu)有關(guān)？ 所以我們在關(guān)注了膝關(guān)節(jié)骨性改變的同時還要對膝關(guān)節(jié)相關(guān)功能及相關(guān)組織進行評估？,膝關(guān)節(jié)前側(cè)淺層皮神經(jīng),淺層結(jié)構(gòu),膝關(guān)節(jié)前側(cè)淺層肌腱,髕下脂肪墊,滑 囊,半月板,后交叉韌帶,骨性結(jié)構(gòu),膝關(guān)節(jié)后側(cè)淺層,腓總神經(jīng)及頸神經(jīng)淺出,腘 窩,那么膝關(guān)節(jié)疼痛主要治療哪些肌肉呢？處理膝關(guān)節(jié)疼痛的肌肉主要有10塊，

3、分別是臀小肌、闊筋膜張肌、縫匠肌、股四頭肌、髖內(nèi)收肌群、腘繩肌、腘肌、跖肌、腓腸肌、比目魚肌。但它們損傷所引起的膝關(guān)節(jié)疼痛區(qū)域卻是不一樣的。膝部前側(cè)疼痛：股直肌、股內(nèi)側(cè)肌、內(nèi)收長肌、內(nèi)收短肌膝部前內(nèi)側(cè)疼痛：股內(nèi)側(cè)肌、股薄肌、股直肌、縫匠肌、內(nèi)收長肌、內(nèi)收短肌膝部外側(cè)疼痛：股外側(cè)肌、臀小肌、闊筋膜張肌膝部后側(cè)疼痛：腓腸肌、股二頭肌、腘肌、半腱肌和半膜肌、比目魚肌、跖肌 它們每塊肌肉損傷都會有不同的表現(xiàn)特征，下面我簡

4、單的介紹一下這10塊肌肉所引起的癥狀。,臀小肌損傷會牽涉至臀部下外側(cè)、大腿和膝關(guān)節(jié)外側(cè)、小腿腓側(cè)以及遠端腳踝的疼痛和壓痛。通常不會超過腳踝，但極少數(shù)情況下可延及至足背。,,,,,闊筋膜張肌損傷疼痛主要集中在股骨大轉(zhuǎn)子前外側(cè)，會牽涉至髖關(guān)節(jié)疼痛，而且一直延伸至大腿的前外側(cè)部，并且沿大腿向下極少延伸至膝關(guān)節(jié)外側(cè)。,縫匠肌損傷可引起大腿前側(cè)，膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛，表現(xiàn)為難以忍受的表淺的尖銳刺痛或麻刺感，而不是一般的深部鈍痛。,股四頭肌股直肌損傷一

5、般引起大腿前部較低的區(qū)域和膝關(guān)節(jié)前側(cè)。股內(nèi)側(cè)肌一般位于膝關(guān)節(jié)前側(cè)并且沿大腿內(nèi)側(cè)向上。股外側(cè)肌可以引起大腿外側(cè)從骨盆和大轉(zhuǎn)子直至膝關(guān)節(jié)外側(cè)的疼痛。,髖內(nèi)收肌群是由大收肌、長收肌、短收肌、恥骨肌、股薄肌五塊肌肉共同組成。大收肌損傷疼痛沿大腿前內(nèi)側(cè)從腹股溝延續(xù)至膝蓋上方；長收肌、短收肌損傷疼痛沿大腿向上至腹股溝深部，向下到達膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)和脛骨；股薄肌損傷引起膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)的淺表疼痛。恥骨肌損傷疼痛自腹股溝韌帶下方發(fā)出，向深部延伸至腹股溝區(qū)和髖關(guān)

6、節(jié)，向下延伸至大腿前內(nèi)側(cè)面。,腘繩肌群是由半腱肌、半膜肌和股二頭肌長、短頭構(gòu)成。半腱肌和半膜肌損傷疼痛位于下臀部及其相鄰的大腿并沿著大腿和膝關(guān)節(jié)后內(nèi)方，到達小腿內(nèi)側(cè)的上半部分。股二頭肌長、短頭損傷疼痛集中于膝關(guān)節(jié)后方，并可以向上延伸至大腿后外側(cè)甚至臀部的橫紋處。,腘肌損傷疼痛可集中在膝關(guān)節(jié)的后面并發(fā)生交鎖現(xiàn)象。,腓腸肌損傷疼痛可能從同側(cè)足背延伸至踝后內(nèi)側(cè)及小腿、膝蓋后外側(cè)及遠端大腿后側(cè)。,比目魚肌損傷疼痛主要位于足后部和足底表面，并常涉

7、及跟腱遠端，膝關(guān)節(jié)后側(cè)。,跖肌損傷疼痛主要集中于膝關(guān)節(jié)后側(cè)，有時也可延伸至小腿背側(cè)和大腿中部,生物力學(xué)從物理角度說：股骨和脛骨有5-12度的夾角。屈伸活動范圍：150-0度；在屈曲時，交叉韌帶緊張，側(cè)副韌帶通常松弛，半月板向后側(cè)運動（內(nèi)側(cè)一般6mm，外側(cè)12mm），脛骨向后側(cè)滑動。在伸直時，交叉韌帶是松弛的，前交叉韌帶的前部纖維、內(nèi)側(cè)副韌帶緊張，半月板向前移動，脛骨向前方移動。在從屈曲至伸直（20-0度）的最后階段，伴有脛骨的外

8、旋（膝關(guān)節(jié)由屈向伸過程中，短而彎曲的外髁關(guān)節(jié)面受到接觸，被前交叉韌帶阻擋；大而平整的內(nèi)髁繼續(xù)向前轉(zhuǎn)動而并剎住，使后交叉韌帶緊張；直到完全伸直達到“閉鎖位”。在從伸直至屈曲的最初階段（0-20度),脛骨發(fā)生內(nèi)旋；半月板隨著股骨髁而動。坐或是從椅子上坐起來：其角度大約需要90-0度，而肌肉的效應(yīng)作用，股四頭肌、臀大肌、小腿三頭肌等；上樓時：角度約屈伸110-0度，股四頭肌從屈膝收縮，而腘繩肌產(chǎn)生離心收縮；下樓時：角度屈伸約130-0

9、度，當(dāng)單腿負重時，股四頭肌離心收縮構(gòu)成動力性的最大穩(wěn)定，因為此時身體直立，髕股關(guān)節(jié)受到很大的壓力，這也是患者下樓或下坡時膝前疼痛的主要原因；,步態(tài)分析在正常步態(tài)行走時：角度屈伸約60-0度，需要承載體重的3-4倍。造成步態(tài)異常原因很多，其中關(guān)節(jié)活動受限，活動或承重時疼痛，肌肉軟弱感覺障礙或協(xié)調(diào)運動喪失都會引起步態(tài)異常，膝常表現(xiàn)為稍屈曲以足尖著地行走，至少要避免足跟用力著地，膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮300則慢速行走也不正常，表現(xiàn)同肢縮短跛行。膝

10、關(guān)節(jié)伸直攣縮者，由于患側(cè)變得過長，該腿擺動時需髖外展及同側(cè)髖上提。,治療,手術(shù)治療,藥物治療,康復(fù)治療,藥物治療 藥物治療的首要目的是緩解疼痛，其次是阻止關(guān)節(jié)炎的進一步發(fā)展，根據(jù)藥物作用方式，分為全身用藥和局部用藥。 全身用藥包括鎮(zhèn)痛劑，非類固醇消炎藥、非甾體抗炎藥、維生素和軟骨保護劑等，根據(jù)患者的疼痛情況，體質(zhì)和內(nèi)臟功能好壞選用不同藥物，如醋氨酚毒副作用小，使用安全，但一般對輕度疼痛有效，而非甾體抗炎

11、藥對中度以上疼痛效果可能會強于醋氨酚，但使用時應(yīng)注意其胃腸道及腎臟的副作用。局部用藥包括關(guān)節(jié)表面外用及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射用藥，前者主要是非甾體抗炎藥如依托酚那凝膠，消炎痛藥膏等，后者主要包括關(guān)節(jié)腔內(nèi)的注射糖皮質(zhì)激素及透明質(zhì)酸鹽，常用于關(guān)節(jié)劇痛或傳統(tǒng)止痛藥無效時。 然而，近年來糖皮質(zhì)激素濫用，導(dǎo)致了一些副作用，使得人們“談封色變”。其實，封閉的治療效果是毋庸置疑的，只要掌握好適應(yīng)癥及操作規(guī)范還是一個很好的治療方法。

12、 由于某種原因，我們不得不考慮有沒有一種治療方法可以替代封閉療法呢？,定點介入療法,是中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會風(fēng)濕類疾病專業(yè)委員會向醫(yī)院推廣的治療風(fēng)濕與骨關(guān)節(jié)病的治療技術(shù)。它是采用具有鎮(zhèn)痛抗炎、免疫調(diào)節(jié)功效的正清風(fēng)痛寧注射液定點穿刺技術(shù)，使藥物準(zhǔn)確地介入到所需治療的病變部位，以達到治療風(fēng)濕與骨關(guān)節(jié)病炎癥并進而達到解除軟組織痛癥的治療方法。該方法以細針準(zhǔn)確介入全身所有關(guān)節(jié)、脊神經(jīng)出口、皮神經(jīng)出口、椎管內(nèi)、筋膜及腱鞘組織為基本特征，具有組織損傷

13、小、無神經(jīng)毒性、痛苦輕微和療效確切的特點。,表1 定點介入療法和封閉的區(qū)別,康復(fù)治療 膝部疼痛不應(yīng)該僅僅治療骨關(guān)節(jié)，更重要的是查找病源，采取相應(yīng)的治療手段。比如上面列舉的肌肉問題、或者是骨盆的問題，或者是腳部的問題。所以康復(fù)治療應(yīng)該與藥物治療同時進行，手術(shù)治療后的患者更加需要康復(fù)治療，這樣才能解決膝部疼痛反復(fù)發(fā)作的問題。 康復(fù)治療主要有物理治療、運動療法、關(guān)節(jié)松動、日常生活能力訓(xùn)練、康復(fù)工程等。,物理治

14、療的主要作用是擴張血管，改善局部血液循環(huán)，解除肌肉和血管的痙攣，消除血腫，減輕粘連，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，促進神經(jīng)和肌肉功能的恢復(fù)，常用的療法有針灸、相關(guān)肌肉筋膜的推拿治療、超短波療法，低中頻電刺激療法，超聲波療法，脈沖磁療法及光療等。,運動療法一般膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者無需臥床休患，一旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，則應(yīng)臥床休忠，減少活動，必要時病交關(guān)節(jié)局部需短期固定。注意保持正確的姿勢?；謴?fù)期可以進行相應(yīng)肌肉的運動治療，比如患者常可以進行靜蹲練習(xí)，避免反

15、復(fù)彎曲膝關(guān)節(jié)的活動。因為股四頭肌對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性極為重要，故訓(xùn)練股四頭肌對治療本病是一個簡便有效的方法。訓(xùn)練時可采用3種不同方式，即等長收縮，等張收縮和等速收縮。但要注意掌握方法和強度，避免增加骨關(guān)節(jié)的破壞和加重關(guān)節(jié)疼痛，對重癥體弱患者可以先采用靜力型等長收縮訓(xùn)練。也可以借助器材練習(xí)。,作業(yè)療法盡管在治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎時，以運動療法最為大家認(rèn)同，強調(diào)，但作業(yè)療法也不應(yīng)忽視，特別是在增強肌力方面，如為了增強股四頭肌肌力，可早期選擇一些相應(yīng)

16、的活動，以促進膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，具體方法：1、粉碎粘土作業(yè)，此種操作是靠患肢進行踩踏活動，作業(yè)強度可用力臂長度，上下活動幅度和自的重量來調(diào)節(jié)。2、拉經(jīng)線作業(yè)：為強化股四頭肌，可采用框架式拉經(jīng)線的作業(yè)活動，使身體交替進行蹲下和直立姿勢。,日常生活活動指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者常合并有肥胖病，故日常生活中合理膳食，控制體質(zhì)量十分重要。一些病情較嚴(yán)重的患者，應(yīng)注意進一步預(yù)防關(guān)節(jié)的磨損，可采用減少持重關(guān)節(jié)負荷的方法，如用手杖，從生物學(xué)角度上分析健

17、側(cè)使用手杖，對減輕負荷效果明顯，手杖的高度按照患者的體格選擇。此外，外側(cè)楔形鞋可用于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟骨磨損以至膝內(nèi)翻的患者，使其關(guān)節(jié)負荷偏移到較少磨損的外側(cè)損傷軟骨上。關(guān)節(jié)松動患者可用保護性護膝。教育患者平時注意采取正確體位，預(yù)防畸形。,手術(shù)治療 早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者可行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，明確損傷部位及程度并進行治療，此外還有一些傳統(tǒng)的矯正手術(shù)，如有膝內(nèi)外翻者，做高立脛骨截骨術(shù)，滑膜肥厚者作滑膜切除術(shù)，