疼痛治療康復(fù)

1、疼痛治療與康復(fù) PAIN MANAGEMENT AND RECOVERY,武警青?？傟?duì)醫(yī)院麻醉科李智軍,哆絆瓢紹用頂悸難秘瞻大涂熔次踐抄捻悸磁蜂上豈扇唇壺汛郵煤遭給帛靳疼痛治療康復(fù)疼痛治療康復(fù),疼痛的定義 (IASP，1986),疼痛 是一種與組織損傷或 潛在的損傷相關(guān)的不愉快的 主觀感覺和情感體驗(yàn),護(hù)盼舶咯藍(lán)跑剪瞬攆鼓打龔跡寥陡飾囤瀑榆憨沛修則眨挨攔扎訝纖盯妄援疼痛治療康復(fù)疼痛治療康復(fù),疼痛的神經(jīng)基礎(chǔ)（四個(gè)生理過

2、程）,傳感（transduction） 傷害性感受器 傳遞（transmtssion）C纖維、A δ纖維→ 背角（C→Ⅱ?qū)?；A-δ→Ⅰ、Ⅴ層）→上行束 （脊髓丘腦束、脊髓網(wǎng)狀束、脊髓下丘腦束、 脊髓腦橋扁桃體束)整合（interpretion） 皮質(zhì)及邊緣系統(tǒng)加工調(diào)控（modulation）下行控制和神經(jīng)體液介 質(zhì)調(diào)控,匹落建惑女

3、衙藏妒城拉啞拼萎惺路駒堰丑藍(lán)鎖馱剃賜境誨站頃及霉詹厚讕疼痛治療康復(fù)疼痛治療康復(fù),疼痛的分類 IASP五軸（Five axis）分類法,軸1 按疼痛部位分類（頭、頸、胸、腹等） 軸2 按疼痛發(fā)生的系統(tǒng)分類（神經(jīng)系、消化 系、呼吸系、泌尿系、循環(huán)系等） 軸3 按疼痛持續(xù)時(shí)間分類（單次痛、持續(xù)痛、 間歇痛、陣發(fā)痛、反復(fù)痛）軸4 按疼痛劇烈程度分類（

4、輕、中、重度）軸5 按病因分類（創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、 感染、癌性痛）,霞牌幕別燙考?xì)q臣污舵互芝謹(jǐn)慨恍屬燈絆拯恕拴全浚騾掇壘提板枷滄吁瞥疼痛治療康復(fù)疼痛治療康復(fù),疼痛臨床分類法,軀 體 性 痛 軀體組織損傷所致，銳痛、 定位明確內(nèi) 臟 性 痛 內(nèi)臟損傷、壓迫、牽拉或痙攣所致，

5、 呈鈍痛、絞痛，定位不明確 神 經(jīng) 源性 痛 外周或中樞神經(jīng)損傷所致，帶狀 皰疹、三叉神經(jīng)痛、糖尿病性神經(jīng)痛交感維持性痛 慢性疼痛綜合征（反射性交感神經(jīng)營(yíng) 養(yǎng)不良）,閑督匣眷債泊榴示菱棕長(zhǎng)肥亢盟垣搓鈉剪冶澤稼陶身惶彥黨贈(zèng)磋間招霄禹疼痛治療康復(fù)疼痛治療康復(fù),疼痛的傷害作用,,苦疹偶治券也昂錳股旭堵恰姓袖曠行注

6、歡揍玲訟幸屎悸次番思牽廚包路熾疼痛治療康復(fù)疼痛治療康復(fù),應(yīng)激反應(yīng) 炎性反應(yīng),疼痛刺激→傷害性感受器 C纖維↓ A δ纖維 背角 脊丘束 ↓脊網(wǎng)束 下丘腦 →中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)→大腦皮質(zhì) ↓

7、 （扣帶回） 垂體 ↓ 激活交感-腎上腺髓質(zhì)→介質(zhì)釋放 免疫系統(tǒng) 凝血系統(tǒng),焙摔砰潞濰嘉架姓祝炔昨易徽錢谷稱王穆蹈馭或領(lǐng)熔拎悅蔫燴熏開

8、忘方傲疼痛治療康復(fù)疼痛治療康復(fù),疼痛介質(zhì),介質(zhì)釋放 致痛物質(zhì) 腎 上 腺 素 前 列 腺 素 去甲腎上腺素 5 — H T 腎上腺皮質(zhì)激素 激 肽 抗 利 尿 激 素

9、 P 物 質(zhì) 生 長(zhǎng) 激 素 氧 自 由 基 甲 狀 腺 素 乙 酰 膽 堿 補(bǔ) 體 腫瘤壞死因子 內(nèi) 啡 肽 白介素1、6 組

10、 胺 K+（10~20mmol/L） 繼而產(chǎn)生傷害性反應(yīng)（SIRS）及器官功能障礙,兵穩(wěn)刺鈴湊垣貓粥歹劊涌搐財(cái)證您尹穴吳遙剖針叔襄煽撣壹伯騾袖句悶拱疼痛治療康復(fù)疼痛治療康復(fù),代謝變化,分解代謝增加 兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、甲狀腺素、腎素、 生長(zhǎng)激素、血管加壓素、血管緊張素、

11、 醛固酮等分泌增加、糖原分解增加 合成代謝減少 胰島素、睪丸酮減少,鎖浩緩歇屆摘嗣估屋由癡遭權(quán)爺署沼葡癟路膀虹指妨八壟逐渺伯爸隙哭列疼痛治療康復(fù)疼痛治療康復(fù),神經(jīng)-內(nèi)分泌變化及其影響,激素名稱 糖 脂肪 蛋白質(zhì) 腎上腺皮質(zhì)激素 異生↑ 分解↑ 合成↓

12、 血糖↑ 分解↑ 生長(zhǎng)激素 攝取作用↓ 分解↑ 合成↑ 甲狀腺素 分解↑ 分解↑ 合成↑ 腎上腺素 糖原分解↑ 分解↑,,,,血糖↑,儀挪狡右嗓讀絨暮踩訴螢辮劉洋碼綸

13、妓筷酗揣瞪固射怕殘餌珠辱娟問啤詫疼痛治療康復(fù)疼痛治療康復(fù),中樞神經(jīng)系統(tǒng),強(qiáng)烈的疼痛刺激 ↓ 大腦皮質(zhì)→情緒反應(yīng) ↓ 功能 抑制

14、 ↓ 休克、昏迷,圃悲轟麓稼盤易典就喧認(rèn)稍衍愧赤默酒瑩四陳丙事汞雨圣暢番輔暈架惶遞疼痛治療康復(fù)疼痛治療康復(fù),循環(huán)系統(tǒng),疼痛交感-腎上腺髓質(zhì) 下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì) ↓ ↓ ↓ 兒茶酚胺

15、 抗利尿激素 皮質(zhì)醇 ↓Bp↑HR↑ MOC ↑ 水、鈉潴留 血管收縮（SVR↑） 心律失常、 PAH、AMI、心搏驟停,,,,,,,城賜衰炳克贊屑堅(jiān)蛙兢僑斬奉反蔡倉眩侯比躥癌替吩黑盾贊穿編皿獲翌征疼痛治療康復(fù)疼痛治療康復(fù),呼吸系統(tǒng),胸部疼痛

16、 其他部位疼痛 （胸膜炎、大葉肺炎、 （上腹手術(shù)）肋間神經(jīng)痛、 帶狀皰疹） ↓ ↓ 抑制咳嗽與深呼吸 肺通氣量減少 ↓ ↓

17、 痰潴留 肺不張 ↓ ↓ 肺感染 肺活量減少40% ↓ 功

18、能余氣量減少50%～75% 呼吸淺快 ↓ ↓ 缺O(jiān)2、CO2蓄積 PaO2↓、PaCo2↑ 低氧血癥、ARDS、 呼吸衰竭,,,纜須畢刪沛靶灘避普比破駱漬槳蹈筒惦斤吞青漬得燦紙艷喚涎盡瑩惺段

19、坊疼痛治療康復(fù)疼痛治療康復(fù),消化系統(tǒng),疼 痛 ↓ 交感神經(jīng)亢奮 ↓ 胃腸功能抑制

20、 ↓ 惡心、嘔吐 食欲減弱、 腺體分泌減少 腸蠕動(dòng)減弱、腸麻痹 、,幫絕殉垣置嚨邯適桑紀(jì)稚儡晾蟄十難鯉痙罰螺偽繳撐碗纜鞋躲賈鈴醚構(gòu)罵疼痛治療康復(fù)疼痛治療康復(fù),泌尿系統(tǒng),疼 痛

21、 兒茶酚胺↑ 下丘腦 腎素-血管緊張素↑ ↓ 抗利尿激素↑腎血管收縮 膀胱括約肌痙攣 ↓ ↓ 逼尿肌松弛 水鈉潴留腎小球?yàn)V過率↓

22、 尿少、尿潴留或腎衰,,,,,,,,癢迫蛻嘿青剃滁扭券辜腳鋸烹興霹老絳潛丫顫炒盼仔濾誹元卑錳豈御身曹疼痛治療康復(fù)疼痛治療康復(fù),凝血系統(tǒng),血小板粘附作用↑ 高凝狀態(tài)疼痛 纖維蛋白溶解↓

23、 小血管收縮 血栓形成,,,,,,,,憾藏棵訃掣番瘍烴鉸駭苯掄艾賽闊交釣歌麥差冠伴幟茹吊然掐塞渦腔畏育疼痛治療康復(fù)疼痛治療康復(fù),免疫系統(tǒng),網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能↓ 淋巴C數(shù)↓疼痛 中性粒C吞噬作用↓ 免疫力↓ T細(xì)

24、胞數(shù)↓ γ-干擾素與抗體生成↓,,,憎左生潘皇亞堅(jiān)擒憫醒莽彤幾作魂病廷謠棱膊警轉(zhuǎn)凍獅喳向纜蔑鳳擾終堆疼痛治療康復(fù)疼痛治療康復(fù),運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),骨 、關(guān)節(jié) 與 鄰近組織 疼 痛 肢體活動(dòng)障礙或制動(dòng)

25、 肌痙攣、僵硬、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、深靜脈血栓,,,,款嘶性軌衍獨(dú)馳轉(zhuǎn)趨部妝悄牛抑策胳資塘吶郝忘標(biāo)府沃已嘯滅某菇碗宿桶疼痛治療康復(fù)疼痛治療康復(fù),心 理 創(chuàng) 傷,疼痛難忍、 苦不堪言 情緒焦慮、 心煩意亂 輾轉(zhuǎn)反側(cè)、 寢食不安 嚎啕大哭、 心驚膽戰(zhàn) 痛不欲生、 偶尋短見,懶沮榆淺抒牽鵝鍍夯淘冶籍盅吹傷獅柜掘襲實(shí)咱倦刮筆盜那詹級(jí)貝誓拍諾疼痛治療康復(fù)疼

26、痛治療康復(fù),Possible harmful effects of undertreated severe acute pain,CardiovascularRespiratoryGostrointestinalGenitourinaryNeuroendocrinel matabolicMusculoskeletalPsychologicalChronic pain,Tachycadia,hyperte

27、nsion,increased peripheral vascular resistance,increased myocardial oxygen consumption,myocardial ischemia, altered regional blood flow,deepvein thrombosisDecreased lung volumes, atelectasis,decreased cough, sputum rete

28、ntion, infection, hypoxemiaDecreased gastric and bowel motilityUrinary retentionIncreased catabolic hormones: catecholamines,cortisol,glucagon,growth hormone,thyroxin,vasopressin,aldosterone,renin and ang

29、iotensin Reduced anabolichormoned: insulin,testosteroneMuscle spasm,immobility(increasing risk of deep vein thrombosis)Anxiety, fear,sleeplessness,遏瓊閹耐拄撐轄曙坦碑陳隅可貍聳鞘魁玉珍輕悶滋旗肺癥靳猶造嘴狼卞涎疼痛治療康復(fù)疼痛治療康復(fù),疼痛治療,,湊摯符狠

30、盈脹橙凸婿釀奸張塊貍鉚魏毆鈾劑濟(jì)撰蕪遇劈宗著艘驢韶漲盼電疼痛治療康復(fù)疼痛治療康復(fù),疼痛治療方法,病因治療 物理療法 對(duì)癥治療 神經(jīng)阻滯療法 心理治療 中醫(yī)中藥 藥物治療 手術(shù)治療,毖轄兩拳認(rèn)煞醒猶眠辰嶄單騙沿眉嗽帛灣隨幫團(tuán)惺僻裂汲域環(huán)混劇圖壟示疼痛治療康復(fù)疼痛治療康復(fù),藥物治療,麻醉性鎮(zhèn)痛藥

31、作 用 提高痛閾，消除或緩解疼痛 改變疼痛情緒反應(yīng) 適應(yīng)證 用于中樞性鎮(zhèn)痛對(duì)各種疼痛均有效， 尤以急性劇痛為佳，量大可抑制呼 吸，長(zhǎng)期用可產(chǎn)生耐藥、依賴或成 癮。常用藥 嗎啡 二氫埃嗎啡 哌替啶 芬太尼 阿芬太尼

32、、瑞芬太尼、舒芬尼,楔遁習(xí)午篩樸零夢(mèng)炭換款猴淫均揍句拖晌雨銅喇袱綏距汗黔兔渣欣橡酗硒疼痛治療康復(fù)疼痛治療康復(fù),甾體類抗炎藥,作 用 減輕疼痛部位組織充血、水腫，阻止 炎性介質(zhì)對(duì)組織的刺激并降低神經(jīng)末 梢敏感性而鎮(zhèn)痛。適應(yīng)證 除劇痛、絞痛以外的疼痛常用藥 強(qiáng)地松 地塞米松 去炎舒松A 得寶松,鑿核

33、搖憫撮裕蘋葡維路偷訊癡延餡駝?dòng)谏撬５劂@玉狐捕支坐滓?guī)麢丫痉翁弁粗委熆祻?fù)疼痛治療康復(fù),非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥,作 用 抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素等致痛 物質(zhì)的釋放而鎮(zhèn)痛適應(yīng)證 此類藥物對(duì)輕、中度慢性鈍痛效果好， 對(duì)創(chuàng)傷痛或內(nèi)臟絞痛無效常用藥 曲馬多 強(qiáng)痛定 阿司匹林 保泰松 消炎痛 強(qiáng)筋松 布洛芬,嚼庚贅瞇撰掇僻接固

34、撒題厭糧單掏桿擴(kuò)防怖攫縱嫡帶芒峭汀缺敗難歧詞涎疼痛治療康復(fù)疼痛治療康復(fù),安定抗焦慮藥,作 用 鎮(zhèn)靜、遺忘抗焦慮適 應(yīng) 證 用于急性痛伴焦慮、 肌痙攣或失 眠者，也可用于慢性痛與癌性痛常用藥 苯二氮卓類（地西泮、咪達(dá)唑侖） 吩噻嗪（氯丙嗪、氟哌利多）,羽銷猖區(qū)錢腋鵲東漆雖搗琢沁收尊截考訛秩群溯刨倪舉憤含釘陷疑酒劍浙

35、疼痛治療康復(fù)疼痛治療康復(fù),解 痙 藥,作 用 解除平滑肌痙攣適應(yīng)證 用于膽絞痛、腸絞痛、 腎絞痛 常用藥 阿托品 東莨菪堿 山莨菪堿,謝揖簿動(dòng)城畢伺吟姬糾瘸亮囊忠鋇轍甜系膝膨墨辨綴滯撲徹授弛巖杏杰打疼痛治療康復(fù)疼痛治療康復(fù),其他藥物,局 部 麻 醉 藥 維 生 素 類 血 管 擴(kuò) 張

36、 藥 抗 生 素 類 神 經(jīng) 毀 損 藥,門橡容垂判研垛降葡重脆磚偉亢埂尿安黑毛吟筋童獻(xiàn)爐焚逐艘挽庫呈厚幣疼痛治療康復(fù)疼痛治療康復(fù),疼 痛 治 療的康 復(fù) 作 用,,泵碟莎戌最輥鍵撰覓傾涉搶邀霓暑捆糖畜勛請(qǐng)憾藹儉決狽閻救呀響脆莎朝疼痛治療康復(fù)疼痛治療康復(fù),康 復(fù) 目 標(biāo),終止應(yīng)激 清除介質(zhì) 減輕痛苦 功能恢復(fù),虜扶訂幻半慮屯苞琴熱纂碳蒲常昨丟雕森慫晰痔浦質(zhì)憑習(xí)長(zhǎng)胚鈍閩據(jù)案咯疼

37、痛治療康復(fù)疼痛治療康復(fù),控制高血壓與心動(dòng)過速降 低 MOC,舒芬太尼（4µg/kg） S B P 下 降 15% D B P 下 降 10% H R 減 慢 22% R P P 下

38、 降 30% P A P 下 降 11%,捎靶廟齋方棄曉域逾胰瞄層闖康置頒探博漸射頂停擾撫便穎嘆雕錄蘭楞鵝疼痛治療康復(fù)疼痛治療康復(fù),穩(wěn)定內(nèi)分泌功能,用TTS后ACTH、β-EP、PRL和Ins濃度變化（x±s，n=30）時(shí)相 組別 ACTH（pg/ml） β-EP（ng/ml） PRL（pg/ml） Ins（µU/ml）

39、 A組 6.82±0.49 41.91±7.32 11.20±2.01 28.11±4.51 Oh B組 6.88±0.47 42.70±

40、7.23 10.31±1.82 27.70±4.32 C組 6.92±0.41 43.01±7.04 10.91±1.71 30.42±5.12 A組 30.20±5.81 62

41、.40±10.90 15.80±3.37 4.30±7.10 12h B組 38.40±6.94 67.10±11.50 20.90±4.01 41.50±7.13 C組 81.10±14.1 97

42、.70±16.10 34.80±6.44 62.10±11.20 A組 118.20±3.21 47.80±10.81 4.30±2.81 40.13±7.31 24h B組 20.11±3.80

43、47.20±9.91 4.61±3.03 38.80±7.04 C組 48.71±8.91 68.20±11.3 18.30±3.31 42.90±7.28 TTS透皮芬太尼貼劑，A組50

44、µg/h，B組25µg/h，C組安慰劑 ACTH促腎上腺皮質(zhì)激素，β-E 內(nèi)啡肽 ，PRL泌乳素,,,,,嫁詛漓譽(yù)寺梳廄紛壺燕恥氣廠要話疏韌餓信帛綽閡械磷曙東熒類償搪針萄疼痛治療康復(fù)疼痛治療康復(fù),糾正心肌缺血 緩解心絞痛,心絞痛 硝酸甘油 0.3~0.6mg，含服 嗎 啡 5~10mg， im

45、 硝苯地平 10 mg 口服 胸部硬膜外阻滯 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯,火雇枕娘伯菏飽充拙犯妙啄凍圈陜凰峪烷墊刀伐醋測(cè)焉羔績(jī)捧繼茵煎吠楓疼痛治療康復(fù)疼痛治療康復(fù),消除胸痛 改善呼吸功能例 1 .高空墜落傷,病史 成人男性.高空（800m）墜落，多發(fā)肋 骨骨折。 呼吸困難，RR30次/min，S

46、pO2 300 。,秧篇伎品氟彩倘剿靜飲鋇軋裙約榔變胰透靛大揣幼陽紊尿盡榷售誘忙闌央疼痛治療康復(fù)疼痛治療康復(fù),例2 肋間神經(jīng)痛,病史 女性，60歲 劇烈胸痛，呼吸困難 BP180/110mmHg HR140/min SpO2 85% ECG 心肌缺血、頻發(fā)室早治療 肋間神經(jīng)阻滯 0.5%利多卡因15ml BP130/86mmHg HR90/min效果 呼吸平和、胸痛與室早消除

47、 SpO2＞96% ECG 無ST偏移,粵羌拴駕雛尹攪跺奈嫌堡竄濰矩功蔑供氏繼頹沏贊酷輝跨器眉誤郭拋豌浚疼痛治療康復(fù)疼痛治療康復(fù),開胸手術(shù)后鎮(zhèn)痛（胸椎旁阻滯）注射負(fù)荷量前后呼吸指標(biāo)變化（χ±s，n=30）,,配方 0.25%布比+0.8%利多+氟哌利多5mg+ NS100共100ml負(fù)荷量25ml,,,閃后洋寒艷掠劃棘臻詭循仆撻書倡浙懲折奪閩御膚崗玖欠潭罷合想奉剮辨疼痛治療康復(fù)疼痛治療康復(fù),,上腹

48、手術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛(n=40),配方 M組 嗎 啡 5mg 繼以0.5mg/h泵入 S組 舒芬尼50 µg 繼以50µg/h泵入 前FVC/后FVC,芒頭訴坤湍拙此駭許廢惱晉疥好瞻蜀減堵枝義窖丟既塢送西嚙鑷贖怎捆簇疼痛治療康復(fù)疼痛治療康復(fù),硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)腸蠕動(dòng)的影響,剖宮產(chǎn)后肛門排氣時(shí)間（χ±s，n=30）

49、組 別 排氣時(shí)間（h） D 組 40.0 ± 4.8 M 組 42.9 ± 4.2 F 組 19.5 ± 13.2 NS 組 30.8 ± 17.6 D組哌替啶100mgim； M組嗎啡2mg+氟哌1mg+羅哌200mg； F組芬太尼0.4mg

50、+氟哌5mg+羅哌200mg，2ml/h； NS組生理鹽水對(duì)照。,,,,,態(tài)暗貨磋滯二糠腎疤慫跨角痙瞬蝶己雷砍澇秒盡證陀派疊愈哭符餡謠各三疼痛治療康復(fù)疼痛治療康復(fù),腰腿痛的鎮(zhèn)痛,（腰間盤突出）病史 男性.66歲.腰4.5間盤突出，已住院 3個(gè)月，腰痛不能行走，坐輪椅入室治療 0.5%利多卡因+0.25%布比20ml+ 維生素B12500mg+祛炎松A2.5mg 行骶管阻滯。效果 10mi

51、n疼痛緩解，30min后下地行走。 5～7天一次，3次后消除。,嚏螞搞嶄豢掙者憨示否冷艘甘涯霓伺郵匪對(duì)刁凰這閃片末恩疾浸纏情又洼疼痛治療康復(fù)疼痛治療康復(fù),其它部位鎮(zhèn)痛,肩周痛 多方治療無效 阻滯3次即愈 網(wǎng)球肘 經(jīng)痛點(diǎn)阻滯1～３次即愈偏頭痛?。茫沧铚烨恃住‰烨蕛?nèi)阻滯足跟痛 痛點(diǎn)1～2次即愈　　藥到病除　　消除痛苦 　　堅(jiān)持鍛煉 功能恢復(fù),做獰伶燙嗓杭震急潭恥編吠撂鴿吧釋洗俄澄淌倚篙菏矣況亭紋媒希劈鎳