腦腫瘤的系統(tǒng)化分析

1、腦腫瘤的系統(tǒng)化分析影像蟲子2010新年巨獻(xiàn),當(dāng)我們分析一個(gè)“潛在”的腫瘤時(shí)，有許多問題值得思考： a.既然不同的腫瘤發(fā)生在不同的年齡段，那么我們首先要繃緊的一根弦就是——年齡 b.然后我們要知道腫瘤發(fā)生的部位，它是軸內(nèi)的？還是軸外的？以及它具體于哪個(gè)解剖結(jié)構(gòu)上 譬如它是位于鞍區(qū)？還是橋小腦腳區(qū)？ c.它是孤家寡人？還是兄弟姊妹滿天下？d.我們?cè)贑T和MR上找尋每一個(gè)與其組織學(xué)特點(diǎn)相關(guān)的細(xì)節(jié)：如鈣化、脂肪、囊性成分、強(qiáng)化方式以

2、及其在 T1WI, T2WI和DWI上的信號(hào)特點(diǎn) 譬如絕大多數(shù)的瘤子在T2像呈高信號(hào)，而在T1像呈低信號(hào)，所以與之相對(duì)的T1高信號(hào)T2低信號(hào)就可能會(huì)成為重要的診斷線索e.最后，我們還不得不回過頭想想我們正打交道的這位“瘤”先生是不是那幾個(gè)貌似腫瘤的同志假扮的，譬如說膿腫？MS斑塊？還是血管畸形？動(dòng)脈瘤？亦或是梗死區(qū)的過灌注？,一、介紹a.CNS腫瘤的發(fā)病率 b.年齡分布 二、腫瘤的蔓延 a.軸內(nèi)、軸外 b.中線穿越 c.多

3、灶性疾病 d.基于皮層的腫瘤 三、CT和MR特點(diǎn) a.脂肪 –鈣化 –囊變 b.短 T1 c.短T2 d.DWI e.灌注四、強(qiáng)化五、特殊解剖區(qū)域的鑒別診斷 a.顱底 b.鞍區(qū)/鞍上 c.CPA橋小腦角區(qū) d.松果體區(qū) e.腦室內(nèi) f.4th腦室 六、腫瘤樣病變,a.粗略統(tǒng)計(jì)CNS腫瘤有1／3是轉(zhuǎn)移瘤，1／3是膠質(zhì)瘤，另外1／3則是非膠質(zhì)起源的b.膠質(zhì)瘤是一個(gè)非特異性的稱謂，其寓意是腫瘤起源于膠質(zhì)細(xì)胞，

4、如星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞、室管膜細(xì)胞以及脈絡(luò)叢細(xì)胞.膠質(zhì)細(xì)胞的概念與神經(jīng)元相對(duì)，后者行使CNS的主要功能，而膠質(zhì)則是起到支持、營養(yǎng)、防御、修復(fù)等后勤服務(wù)工作，不參與具體職能。就好像在醫(yī)院里，醫(yī)生就是神經(jīng)元，行使醫(yī)療的職能，而膠質(zhì)就是工程師、廚師、保安、清潔工等等，這些活不正是星形、少突膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞的工作么，正是它們的存在正常的醫(yī)療秩序才得以維系。然而有意思的是，CNS腫瘤絕大多數(shù)時(shí)候是這些“后勤人員”***“瘤變而來，而神

5、經(jīng)元們也好像我們這些老實(shí)巴交的大夫一樣，很少出紕漏，真是驚人的相似。星形細(xì)胞瘤是最常見的膠質(zhì)瘤，其又可分為如下 亞型：低級(jí)的纖維型，居中的間變型和高級(jí)的多形性膠質(zhì)母細(xì)胞型 (GBM). GBM是最常見的一型(約占所有星形細(xì)胞瘤的50%) 非膠質(zhì)瘤是CNS腫瘤的特殊一族 ，其中最常見的是腦膜瘤,如圖,年齡分布年齡是鑒別診斷的重要因素a.一些特定的腫瘤發(fā)生在2歲以下,如脈絡(luò)叢乳頭狀瘤，間變型星形細(xì)胞瘤和畸胎瘤. b.10歲以前髓

6、母細(xì)胞瘤,星形細(xì)胞瘤，室管膜瘤，顱咽管瘤和神經(jīng)膠質(zhì)瘤最常見, 而轉(zhuǎn)移瘤則非常罕見. 而轉(zhuǎn)移瘤真正發(fā)生時(shí)，則往往是來自于神經(jīng)母細(xì)胞瘤的轉(zhuǎn)移灶.c.在成人，約50%的CNS腫瘤是轉(zhuǎn)移瘤 其它成人常見腫瘤是星形細(xì)胞瘤，多形性膠母，腦膜瘤，少突,垂體腺瘤和神經(jīng)鞘瘤. 星形細(xì)胞瘤可發(fā)生于任何年齡，但多形膠母主要見于老年人,盡管兒童時(shí)期癌癥非常罕見，但腦腫瘤依然是既白血病和淋巴瘤之后的第三大孩子殺手絕大多數(shù)的兒童期腫瘤都發(fā)生在幕下最常見的幕

7、上和幕下腫瘤如表所示,成人最常見的腫瘤如表述注意：轉(zhuǎn)移瘤是最常見的有一點(diǎn)很重要，就是50%的轉(zhuǎn)移瘤是單發(fā)的，單槍匹馬的不一定好欺負(fù)，切記！切記！ 尤其是在后顱窩，轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)列在鑒別診斷的前三位血管母并不太常見，但在成人它是最常見的軸內(nèi)原發(fā)腫瘤即使是在幕上，轉(zhuǎn)移瘤也是最常見的腫瘤，其次才是膠質(zhì)瘤,軸內(nèi)——軸外當(dāng)我們觀察一個(gè)顱內(nèi)腫塊時(shí)，我們首先要考慮的就是這個(gè)腫塊是腦內(nèi)的還是腦外的如果其位于腦外，則意味著這個(gè)病變并非是一個(gè)腦腫瘤

8、，而是起源于腦的被覆結(jié)構(gòu)或周圍結(jié)構(gòu)的 80%的軸外病變不是腦膜瘤就是神經(jīng)鞘瘤而另一方面，成人的軸內(nèi)腫瘤75%的可能性不是轉(zhuǎn)移就是星形細(xì)胞瘤,這是個(gè)CPA的神經(jīng)鞘瘤,這個(gè)病例近乎完美地傳達(dá)了軸外腫瘤的各種典型表現(xiàn)a.這兒有一個(gè)腦脊液裂隙(黃箭)b.經(jīng)過腦表面的蛛網(wǎng)膜下腔血管被病變推壓移位(藍(lán)箭)c.病變和白質(zhì)之間可以見到灰質(zhì)的存在(紅箭)d.由于軸外腫瘤生長推壓腦組織，蛛網(wǎng)膜下腔增寬 所有這些表現(xiàn)都在提示這是一個(gè)典型的軸外腫

9、瘤CPA區(qū) 90%的軸外腫瘤是神經(jīng)鞘瘤,軸外腫瘤另外一個(gè)重要的征象就是寬基底與硬膜相貼或增強(qiáng)掃描時(shí)的腦膜尾征，以腦膜瘤最具代表性 這也可以發(fā)生在其它的軸外腫瘤，但相對(duì)少見還有一個(gè)表現(xiàn)，就是骨改變 骨性改變見于脊索瘤、軟骨肉瘤和轉(zhuǎn)移瘤等骨腫瘤 當(dāng)然也可以是繼發(fā)性的，如腦膜瘤和其它腫瘤 圖中是一個(gè)腦膜瘤的病例，有硬膜寬基底和腦膜尾征 相鄰骨板增生肥厚，病變均勻強(qiáng)化 軸外腫瘤由于不是起源于腦組織，沒有BBB，所以絕大多數(shù)都

10、是均勻強(qiáng)化的,軸內(nèi)——軸外(2) 大多數(shù)時(shí)間軸內(nèi)、軸外的區(qū)分是很容易的，但也有時(shí)候非常困難，這時(shí)往往要借助多平面成像多方位的觀察方能確定 圖中的腫瘤最初診斷為大腦鐮腦膜瘤，即軸外病變，并打算擇期手術(shù) 這個(gè)病變的確有腦膜瘤的一些表現(xiàn): 如腦膜瘤常見的由基質(zhì)膠原纖維或鈣化引起的T2低信號(hào)以及相鄰腦白質(zhì)的反應(yīng)性水腫.然而在病變的前（后）內(nèi)側(cè)可以看到腦皮質(zhì)的存在 (紅箭).這提示病變實(shí)際上是軸內(nèi)的. 如果病變是軸外的，灰質(zhì)顯然

11、應(yīng)該是被推移開來的,后來證實(shí)為： 黑色素瘤轉(zhuǎn)移,腫瘤的局部蔓延(1)a.星形細(xì)胞瘤沿白質(zhì)纖維束蔓延，并不累及腦葉的邊緣 由于這種浸潤性的生長方式，在許多病例腫瘤的實(shí)際大小往往要比MR所顯示的范圍大的多 b.發(fā)生于兒童4th腦室的室管膜瘤往往會(huì)通過第四腦室正中孔和旁中央孔長入橋小腦腳區(qū)(藍(lán)箭).少突膠質(zhì)瘤則往往累及皮層,蛛網(wǎng)膜下腔播散 a.有些腫瘤可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔播散，形成沿腦和脊髓分布的腫瘤結(jié)節(jié). 主要見于PNET，室管膜瘤，

12、 GBMs,淋巴瘤,少突膠質(zhì)瘤和脈絡(luò)叢乳頭狀瘤b.PNET形成了一組罕見的腫瘤，其發(fā)生于原始或未分化的神經(jīng)細(xì)胞 包括髓母和松果體母,影像學(xué)的一個(gè)重要作用就是評(píng)價(jià)腫瘤的范圍 這是一個(gè)多顱神經(jīng)異常的患者圖中我們可以看到左側(cè)海綿竇區(qū)的一個(gè)軸外腫瘤 均勻強(qiáng)化+寬大硬膜尾征----這是腦膜瘤的典型表現(xiàn),僅從圖像上我們就可以評(píng)價(jià)腫瘤的實(shí)際范圍要比預(yù)期大的多：a.腫瘤位于翼腭窩并且侵犯到了眶腔 b.同時(shí)它也累及了中顱窩,腫瘤的局部蔓延(

13、2)另一個(gè)需要考慮的就是其對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的影響 腦內(nèi)原發(fā)腫瘤由于其由腦細(xì)胞分化而來以及其浸潤性的生長方式，所以占位效應(yīng)往往與其大小不成比例，比我們想像的要小的多的多這一點(diǎn)與轉(zhuǎn)移瘤以及腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤等軸外腫瘤有很大不同，后者膨脹性的生長方式使之有更大的占位效應(yīng),下圖是一個(gè)呈浸潤性生長 的軸內(nèi)腫瘤，其幾乎占據(jù)了整個(gè)右側(cè)半球，卻僅表現(xiàn)出很輕微的占位效應(yīng) 這是腦內(nèi)原發(fā)腫瘤典型的生長方式 由于沒有強(qiáng)化，所以可能是一個(gè)低級(jí)的星形細(xì)胞瘤,中線穿越

14、腫瘤過中線的本事可以大縮小鑒別診斷的范圍 GBM?？赏ㄟ^浸潤胼胝體的白質(zhì)纖維束過中線 放射性壞死可以貌似GBM復(fù)發(fā)，有時(shí)也可過中線 腦膜瘤作為軸外腫瘤，則可沿腦膜蔓延至對(duì)側(cè) 淋巴瘤常發(fā)生于中線部位 表皮樣囊腫可以通過蛛網(wǎng)膜下腔過至對(duì)側(cè) MS也可表現(xiàn)為胼胝體的占位性病變,多灶性病變腦內(nèi)的多發(fā)腫瘤往往提示是轉(zhuǎn)移瘤 (figure). 原發(fā)腦腫瘤往往是單發(fā)病灶，但有些腫瘤如淋巴瘤、 多中心膠母以及腦大腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤病

15、可以是多灶的 有些腫瘤由于種植轉(zhuǎn)移的關(guān)系也可以表現(xiàn)為多發(fā)病灶：如 (PNET-MB )，室管膜瘤GBMs和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤 腦膜瘤和神經(jīng)鞘瘤也可以是多發(fā)的，尤其是在II型神經(jīng)纖維瘤病斑痣性錯(cuò)構(gòu)瘤病也可以出現(xiàn)多發(fā)腦腫瘤 a.神經(jīng)纖維瘤病II型：腦膜瘤，室管膜瘤，視神經(jīng)膠質(zhì)瘤， 脈乳 (figure) b.結(jié)節(jié)性硬化：室管膜下結(jié)節(jié)，腦室內(nèi)巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤，室管膜瘤 c.von Hippel－Lindau: 血管母細(xì)胞瘤,許多非腫瘤性

16、病變也可呈多灶性表現(xiàn)，如小血管病變、感染(膿毒血癥的栓子、膿腫）或MS等脫髓鞘疾病,基于皮層的腫瘤絕大多數(shù)軸內(nèi)腫瘤都位于白質(zhì)內(nèi) 而有些腫瘤，則可蔓延至灰質(zhì)，或干脆位于灰質(zhì)內(nèi) 這些灰質(zhì)腫瘤的鑒別診斷包括少突膠質(zhì)瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤和DNET DNET是一種罕見的良性腫瘤，常位于顳葉的皮層內(nèi) 患有皮層腫瘤的病人常常表現(xiàn)為癲癇發(fā)作這些皮層腫瘤需與如下非腫瘤病變相區(qū)別：大腦炎、單純皰疹性腦炎梗死和發(fā)作后改變,圖中是一有15年穩(wěn)定型癲癇發(fā)作史

17、的45歲女性(complex-partial)無強(qiáng)化的皮層腫瘤---神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤鑒別診斷包括DNET和纖維狀星形細(xì)胞瘤,圖中是一52歲的女性，主訴頭頸痛1年 近期有痙攣性發(fā)作CT顯示一腫塊伴鈣化，并一路向皮層蔓延而去 a.盡管腫瘤本身很大，但占位效應(yīng)卻極其輕微，這意味著腫瘤呈浸潤性生長 b.最可能的診斷就是 少突c.鑒別診斷：惡性星形細(xì)胞瘤或膠質(zhì)母細(xì)胞瘤,CT和MR特點(diǎn)脂肪－鈣化－囊脂肪在CT表現(xiàn)為低密度 (- 100

18、HU) 在MR上，無論是T1／T2都是高信號(hào) 脂肪抑制序列又可與亞急性期血腫、黑色素和慢血流等引起的高信號(hào)相區(qū)別 當(dāng)你在T1上看到高信號(hào)時(shí)永遠(yuǎn)要找尋化學(xué)位移偽影，因?yàn)檫@意味著脂肪的存在化學(xué)位移偽影在病變邊緣高低信號(hào)交界時(shí)發(fā)生，并且僅見于頻率編碼方向 腫瘤脂肪見于脂肪瘤、表皮樣囊腫和畸胎瘤,圖中是一個(gè)表皮樣囊腫破裂后的典型表現(xiàn)有些腫瘤可表現(xiàn)為CT高密度 主要見于淋巴瘤、膠樣囊腫和PNET-MB,鈣化鈣化可見于多種CNS腫

19、瘤(Table).當(dāng)我們分析一個(gè)鈣化的軸內(nèi)腫瘤，我們總要想到少突膠質(zhì)瘤，因?yàn)檫@些家伙幾乎永遠(yuǎn)都要發(fā)生鈣化 然而實(shí)際上，與少突相比，一個(gè)鈣化的軸內(nèi)腫瘤更可能是一個(gè)星形細(xì)胞瘤，因?yàn)樗鼈冸m然較少鈣化，但還是更常見一些松果體母細(xì)胞瘤本身其實(shí)并不鈣化，但它卻可以讓已經(jīng)鈣化了的松果體”炸“開花,圖中是一個(gè)鞍上的鈣化腫物，其導(dǎo)致了阻塞性腦積水 這個(gè)部位，再加上鈣化，是顱咽管瘤的典型表現(xiàn) 顱咽管瘤是一種起源于Rathke裂殘留物的軸外腫瘤，

20、它生長緩慢、被覆鱗狀上皮、鈣化、囊變 它們位于鞍區(qū)或鞍上，主要見于兒童，然后是老人,圖中的瘤子發(fā)生了一點(diǎn)鈣化 鈣化在MR上看不到，但在CT上很容易看到鈣化＋皮層侵犯是少突的典型表現(xiàn)鑒別診斷應(yīng)想到星形細(xì)胞瘤,圖中是一個(gè)進(jìn)行性視力喪失的患者 a.冠位及矢位顯示一以鞍區(qū)為中心的巨大腫塊、與硬腦膜以寬基底相貼 病變侵及鞍內(nèi)b.本打算為這位患者解除壓迫 而在CT掃描之后，發(fā)現(xiàn)腫瘤的密度實(shí)在是太高了要想切除腫瘤并保留患者視力簡直

21、是不可能的,囊性——實(shí)性有許多囊性病變可與CNS腫瘤相似 其包括表皮樣囊腫、皮樣囊腫、蛛網(wǎng)膜囊腫、神經(jīng)腸源性囊腫和神經(jīng)膠質(zhì)囊腫 甚至是擴(kuò)大的血管周圍間隙也可與腫瘤相似. 為區(qū)別病變到底是囊腫還是一個(gè)囊性腫塊，我們需找尋如下特征: 形態(tài)液液分層內(nèi)容物常常在 T1、T2和FLAIR是現(xiàn)CSF等信號(hào)DWI：彌散受限蛛網(wǎng)膜囊腫在各個(gè)序列上都與CSF等信號(hào) 腫瘤的壞死有時(shí)看起來也像個(gè)囊腫，但它永遠(yuǎn)不會(huì)與CSF完全等信號(hào),最左邊

22、是顱咽管瘤，環(huán)形強(qiáng)化 ，中心是液性成分中間是神經(jīng)腸管囊腫，中心液性成分與CSF等信號(hào)右邊是一個(gè)GBM伴中心部分囊變 GBM的強(qiáng)化常不規(guī)則,T1高信號(hào) 絕大多數(shù)腫瘤 T1呈低或等信號(hào) 不遵循這一規(guī)律的往往是一些特殊類型的腫瘤下表是導(dǎo)致T1縮短的各種原因 a.鈣化絕大多數(shù)情況下在T1上是暗的，但也取決于鈣化的基質(zhì)，有時(shí)它們的確可以是亮的 b.需格外注意的是在梯度回波T1上慢血流可以是亮的，不要誤以為是強(qiáng)化 這一點(diǎn)在梯度回波

23、的圖像上尤為明顯c.如果你只做了增強(qiáng)掃描，一定記住高信號(hào)并不永遠(yuǎn)都是強(qiáng)化,圖中是一些T1呈高信號(hào)的腫瘤 最左邊是一個(gè)有中風(fēng)癥狀的患者，高信號(hào)是由于垂體巨腺瘤出血所致 中間是一個(gè)GBM患者，導(dǎo)致了胼胝體壓部的出血 最右邊是黑色素瘤轉(zhuǎn)移，高信號(hào)是由于其內(nèi)含黑色素所致,T2低信號(hào)絕大多數(shù)腫瘤由于含水量較多，在T2上都是高信號(hào) 當(dāng)腫瘤含水量低的時(shí)候，就意味著它們非常致密、細(xì)胞豐富并且核漿比很高，這些腫瘤在T2上是暗的 經(jīng)典例子：是

24、CNS淋巴瘤和PNET (CT上也是高的). 鈣化絕大多數(shù)時(shí)候在T2上也是暗的 鈣化腫瘤的鑒別前面已經(jīng)講過了由于順磁效應(yīng)的存在，腫瘤內(nèi)部的含鐵血黃素可導(dǎo)致信號(hào)的缺失 蛋白性物質(zhì)在T2上也可以是暗的，由于其蛋白自身的原因 最經(jīng)典例子就是：膠樣囊腫,流空效應(yīng)在T2上也是暗的，其提示病灶內(nèi)部血管或流動(dòng)的存在 其可見于血管母等富含血管的腫瘤，也可見于血管畸形等非腫瘤性病變,圖中是些T2低信號(hào)的腫瘤黑色素瘤轉(zhuǎn)移——黑色素 GBM—

25、—有時(shí)它們核－漿比很高實(shí)際上絕大多數(shù)GBM在T2上還是高的 PNET是高核漿比的典型代表PNET最常見的部位是4th腦室，此外，另一個(gè)常見的部位就是松果體區(qū) 粘液蛋白性的轉(zhuǎn)移瘤T2上可以是低 的，因?yàn)樗鼈兂：锈}化 腦膜瘤絕大多數(shù)時(shí)候是等信號(hào)的 如果它們含有大量的水分，T2當(dāng)然可以是高的 如果它們致密且細(xì)胞豐富，再或者它們含有鈣化，T2當(dāng)然也可以是低的,DWI正常情況下，水中的氫質(zhì)子可以在細(xì)胞外間隙自由彌散 DWI

26、高信號(hào)意味著水中氫質(zhì)子在胞外彌散的能力受到限制 彌散受限見于膿腫，表皮樣囊腫，和急性梗死(由于細(xì)胞毒性水腫) 腦膿腫的彌散受限可能與膿液的粘稠度有關(guān)，從而在DWI呈高信號(hào)絕大多數(shù)腫瘤并不存在彌散受限，既便是在壞死或囊性部分 這使得其在DWI上表現(xiàn)為正?；虻托盘?hào),想當(dāng)年，為了找點(diǎn)感性認(rèn)識(shí)，冒著被老板槍斃的風(fēng)險(xiǎn)做了這幾幅圖像，與朋友們分享，分別是T1、T2、Flair和DWI，不由想起顱咽管瘤了，呵呵,灌注成像 灌注成像對(duì)于

27、判定腫瘤的惡性程度有著至關(guān)重要的作用 灌注取決于腫瘤血管形成的多少，而非BBB的破壞程度 與對(duì)比強(qiáng)化相比，灌注與腫瘤的惡性分級(jí)有更高的相關(guān)性,強(qiáng)化BBB(Blood brain barrier）腦組織且有獨(dú)一無二的三層防御結(jié)構(gòu)——血腦屏障 (BB ，內(nèi)皮細(xì)胞之間連接緊密以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定只要BBB不被破壞，造影劑便不會(huì)漏到腦組織間隙 同樣的，如果出現(xiàn)了強(qiáng)化，則意味著CNS腫瘤破壞了BBB. 軸外腫瘤不是由腦細(xì)胞分

28、化而來，所以不存在血腦屏障（如腦膜瘤和神經(jīng)鞘瘤） 所以它們可以強(qiáng)化 還有幾個(gè)部位沒有血腦屏障，那就是垂體、松果體和脈絡(luò)叢區(qū)一些非腫瘤性病變強(qiáng)化，是因?yàn)樗鼈兣c腦腫瘤一樣——也破壞了血腦屏障 如：感染、脫髓鞘性疾病(MS)和梗死,對(duì)比強(qiáng)化并不能顯示浸潤性腫瘤的全部范圍，如膠質(zhì)瘤 原因是在這些地方腫瘤細(xì)胞與正常腦實(shí)質(zhì)和諧相處，BBB也原封不動(dòng) 我們可以在強(qiáng)化區(qū)邊緣之外、任何MR信號(hào)有改變的區(qū)域之外，甚至水腫區(qū)域之外發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞

29、圖中是一個(gè)42歲的男性，有輕微的頭外傷T2圖像偶然發(fā)現(xiàn)一個(gè)顳葉病變 無強(qiáng)化、DWI正常 隨訪期間發(fā)現(xiàn)，病灶有輕微的增大診斷為低級(jí)星形細(xì)胞瘤由于浸潤性生長的腫瘤位于正常腦組織內(nèi)，所以要切除它也是不可能的,在膠質(zhì)瘤——如星瘤，少突和GBM—強(qiáng)化常預(yù)示著惡性程度更高 所以在低級(jí)膠質(zhì)瘤的隨訪中，如果腫瘤開始強(qiáng)化，這是惡變的征兆 在這一原則上有兩個(gè)瘤子是例外——神經(jīng)節(jié)瘤和纖維型星瘤：它們是低級(jí)腫瘤，但它們依然強(qiáng)化的有滋有味 如上述，近來

30、研究表明與靜脈給藥的強(qiáng)化相比，灌注與腫瘤血管的生成有著更高的相關(guān)性,強(qiáng)化程度取決于造影劑到達(dá)組織間隙里的數(shù)量一般而言，我們等的時(shí)間越長，間隙強(qiáng)化的程度越高最佳時(shí)間是30min，所以最佳檢查方式就應(yīng)在檢查之初注入造影劑，而在快結(jié)束的時(shí)候進(jìn)行T1WI增強(qiáng)掃描,無強(qiáng)化見于如下情況：低級(jí)星瘤囊性非腫瘤病變： 皮樣囊腫 表皮樣囊腫 蛛網(wǎng)膜囊腫,圖中是一個(gè)發(fā)生于成人的腦內(nèi)腫瘤位于顳葉中心部位，并累及皮層盡管腫瘤明顯浸潤性生長，并

31、累及了右側(cè)大腦半球的大部分，卻僅有輕微的占位效應(yīng)無強(qiáng)化這些都是低級(jí)星瘤的典型表現(xiàn),均勻強(qiáng)化可見于: 轉(zhuǎn)移瘤淋巴瘤生殖細(xì)胞瘤和其它松果體腫瘤 垂體巨細(xì)胞腺瘤 纖維型星瘤和血管母（僅實(shí)性成分） 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤 腦膜瘤和神經(jīng)鞘瘤,斑片狀強(qiáng)化可見于：轉(zhuǎn)移瘤 少突 GBM放射性壞死 圖中是一例GBM. 強(qiáng)化方式提示這是一個(gè)高級(jí)腫瘤，但僅一部分強(qiáng)化 注意：這里有一個(gè)環(huán)形強(qiáng)化的囊性成分腫瘤細(xì)胞很可能已經(jīng)蔓延至FLA

32、IR所能見到的水腫區(qū)域之外了 這是因?yàn)槟z質(zhì)瘤浸潤生長至正常腦組織，最初可以沒有任何MR改變,斑片狀強(qiáng)化 (2) 圖中是右側(cè)大腦半球的一個(gè)腫瘤 雖然腫瘤體積巨大，占位效應(yīng)卻并不十分顯著 這提示腫瘤呈浸潤性生長，是膠質(zhì)瘤的典型特點(diǎn) 注意到腫瘤在T2和FLAIR上呈不均勻信號(hào)了嗎？ 還有斑片狀強(qiáng)化所有這些都是GBM的典型表現(xiàn) 實(shí)際上幾乎沒有什么別的腫瘤會(huì)長成這樣！,環(huán)形強(qiáng)化環(huán)形強(qiáng)化見于轉(zhuǎn)移瘤和高級(jí)膠質(zhì)瘤也可見于一些非腫瘤

33、性病變：如膿腫，有時(shí)也可見于一些MS斑塊和慢性期血腫 圖中是三個(gè)不同的環(huán)形強(qiáng)化病變,強(qiáng)化可以使腫瘤顯而易見圖中的病例可以說明釓造影的價(jià)值，它大大提高了腫瘤的“能見度”這是一個(gè)II型神經(jīng)纖維瘤病的患者 強(qiáng)化后，兩個(gè)腦膜瘤和一個(gè)神經(jīng)鞘瘤很容易就能發(fā)現(xiàn),軟腦膜的轉(zhuǎn)移瘤在沒強(qiáng)化時(shí)候常常被漏診 圖中是一個(gè)軟腦膜轉(zhuǎn)移的患者，我們可以見到沿腦干、小腦葉（黃箭）及三叉神經(jīng)（藍(lán)箭）分布的異常強(qiáng)化,特殊解剖部位的鑒別診斷顱底常見的顱底腫

34、瘤如上表所示 這些個(gè)瘤子不是起源于顱外結(jié)構(gòu)如鼻竇（鼻竇癌）就是起源于顱底本身（如脊索瘤、軟骨肉瘤或骨纖）脊索瘤常位于中線，而軟骨肉瘤則位于中線旁,圖中中線部位一個(gè)起源于中線斜坡的腫瘤，是脊索瘤的典型部位鑒別應(yīng)包括轉(zhuǎn)移瘤和軟骨肉瘤,圖中腫瘤位于中線左這是軟骨肉瘤的典型部位鑒別診斷應(yīng)包括：轉(zhuǎn)移瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤 軟骨肉瘤有時(shí)也可位于中線，脊索瘤有時(shí)也可位于中線旁，但，畢竟，這些都是例外,顱底副神經(jīng)節(jié)瘤,圖中是一個(gè)58的男性，有進(jìn)

35、行的右側(cè)面部疼痛和麻木，近期出現(xiàn)了復(fù)視先看一下圖像，然后繼續(xù)……顱底的前方以及右側(cè)海綿竇區(qū)可見強(qiáng)化腫塊 骨窗可見顱底骨質(zhì)硬化，尤其是斜坡 再看MR……,圖中是冠、矢狀位的T1WI增強(qiáng)圖像a.最打眼的就是由硬化導(dǎo)致的黑色斜坡 一個(gè)正常的斜坡，由于其內(nèi)部黃骨髓的存在，在T1上是亮的b.斜坡前方有一個(gè)強(qiáng)化的腫塊冠狀位上我們可以看到強(qiáng)化信號(hào)通過卵圓孔延伸到了海綿竇右側(cè)c.診斷結(jié)果是鼻咽部鱗癌伴顱內(nèi)侵犯d.鑒別診斷應(yīng)包括：顱底轉(zhuǎn)

36、移，淋巴瘤，慢性感染甚至是腦膜瘤——盡管這并非腦膜瘤常見的蔓延方式,鞍區(qū)/鞍上常見鞍區(qū)及鞍上腫瘤如表中所見這一區(qū)域病變的鑒別診斷，非常重要的一個(gè)就是動(dòng)脈瘤,圖中是一個(gè)鞍上池的腫塊NECT可見鈣化T1WI可見一無強(qiáng)化 的高信號(hào)區(qū) (i.e. cystic).也有一些成分出現(xiàn)強(qiáng)化腫瘤合并了腦積水這些都是顱咽管瘤的特征性表現(xiàn),圖中是一個(gè)有嚴(yán)重頭疼(上午明顯)、視力下降、視野缺失和視乳頭水腫的33歲女性的NECT和增強(qiáng)CT,再

37、看MR…………注意到下方受壓移位的正常垂體了吧？這意味著它并非一個(gè)巨腺瘤診斷也是顱咽管瘤 鑒別應(yīng)包括星瘤和腦膜瘤,CPA 常見CPA腫瘤如表中所示,圖為52歲男性，右側(cè)聽力喪失a.圖像顯示一個(gè)不同一般的囊性腫塊，伴間隔強(qiáng)化 b.內(nèi)聽道內(nèi)也可見到強(qiáng)化影 基于以上表現(xiàn)，最可能的診斷是囊性神經(jīng)鞘瘤，但這碰巧卻是一個(gè)罕見的囊性腦膜瘤,松果體區(qū)常見的松果體區(qū)腫瘤如表中所示,圖中腫瘤位于松果體區(qū)基于其影像表現(xiàn)，鑒別診斷應(yīng)包

38、括: 腦膜瘤松果體細(xì)胞瘤 生殖細(xì)胞瘤 不巧，這也是一個(gè)腦膜瘤,圖中是典型的松果體區(qū)皮樣囊腫破裂的影像,圖中為一個(gè)12歲的男性，有上視性麻痹 可以見到一個(gè)松果體區(qū)的腫瘤 腫瘤含有鈣化還有松果體腫瘤常見的均勻強(qiáng)化（前面講到過）基于病人的年齡、腫瘤的部位和特點(diǎn)，最有可能的診斷是——生殖細(xì)胞瘤,腦室內(nèi)常見的腦室內(nèi)腫瘤如上表所示,圖中腫瘤位于3rd腦室內(nèi)含鈣化巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤,第4腦室a.兒童第四腦室的腫瘤非常常見