臨床醫(yī)學淋巴瘤

1、淋 巴 瘤(Lymphoma),山東大學齊魯醫(yī)院血液科王玲玲,,Lymphoma為一組起源于淋巴結或其他淋巴組織的惡性腫瘤，組織學可見淋巴細胞和（或）組織細胞腫瘤性增生。臨床以無痛性淋巴結腫大最為典型。肝脾也常腫大，晚期有惡病質、發(fā)熱和貧血。,,概 述,概 述,,概 述,,EB病毒→Burkitt淋巴瘤HTLVI→T細胞淋巴瘤,,病因和發(fā)病機理,病毒學說頗受重視，部分HD病人血清中發(fā)現(xiàn)高價抗EB病毒抗

2、體,免疫缺陷狀態(tài)遺傳性及獲得性免疫缺陷患者伴發(fā)淋巴瘤者較正常為多。應用免疫抑制劑而發(fā)生惡性腫瘤者，其中1/3為淋巴瘤。,,病因和發(fā)病機理,,幽門螺桿菌：胃粘膜低度淋巴瘤是一種B細胞粘膜相關的淋巴樣組織淋巴瘤，幽門螺桿菌的存在與其發(fā)病有密切的關系。,,病因和發(fā)病機理,淋巴瘤典型淋巴結病理特點：正常濾泡性結構為大量異常淋巴細胞或組織細胞所破壞。被膜周圍組織有上述大量細胞浸潤。被膜及被膜下竇也破壞。,病理和分類,,該分類簡便、實

3、用，對臨床有重要指導意義。但各型并非固定不變，可相互轉化。,,病理和分類－HD分型,現(xiàn)仍普遍采用Rye分類法（1965）,霍奇金病,霍奇金病組織學分型(1965年Rye會議) 里-斯細胞 病理組織學特點 臨床特點1.淋巴細胞 極少見,淋巴和組 結節(jié)性浸潤,主要為中小淋巴 診斷時病變常局限 為主型 織細胞性變異型 細胞

4、 預后相對較好2.結節(jié)硬化 明顯可見,呈腔隙 交織的膠原纖維索,將浸潤細 年輕發(fā)病,診斷時多 型 型 胞分割成明顯結節(jié) I/II期,預后相對較好3.混合細胞 大量存在,較為典 纖維化伴局限壞死,浸潤細胞 有播散傾向,預后相 型 型 明顯多形

5、性,伴血管增生和纖 對較差 維化4.淋巴細胞 數(shù)量不等,多形性 主要為組織細胞浸潤,彌漫性 多為老年,診斷時病 耗竭型 纖維化及壞死 變已III/Iv期,預后極差,,病理和分類－HD分型,病理和分類－HD分型,,R-S細胞為診斷HD的必要條件，但非HD所特有,現(xiàn)多采

6、用國際工作分類（IWF）根據(jù)HE染色的形態(tài)學特征，與病程、療效及預后等臨床規(guī)律有一定的相關性。但未能反映腫瘤細胞免疫表型，也未能將近年來應用單克隆抗體、細胞遺傳和基因探針等新技術而確定的新的病種包括在內。目前理想分型應該為：IWF+免疫分型+直接診斷,病理和分類－ NHL分型,NHL的國際工作分類,IWF未列入的淋巴瘤類型,WHO 2001分類,2001年WHO淋巴瘤分類具有以下特點：1、獨立疾病，每一個獨立的淋巴瘤都有其獨

7、自的定義，具有獨特的病理、免疫、遺傳和臨床特征。2、病理特點、免疫表型、遺傳學特征、臨床特點的綜合3、包括NHL、HL和淋巴細胞性白血病。4、細胞起源: B細胞,T細胞和NK（自然殺傷）細胞。5、分化階段：發(fā)生于前驅細胞的淋巴瘤和發(fā)生于成熟(周圍)細胞的淋巴瘤。6、發(fā)病機制和相關因素,,,NHL各型的細胞來源,,,,,,,骨髓,B細胞,T細胞,,前B細胞,SLL,邊緣區(qū)/套區(qū),生發(fā)中心,淋巴結,MZL,MCL,FL,DLBCL

8、,,前T細胞,胸腺,,結外組織,外周T細胞淋巴瘤,,淋巴結,ALCL,生發(fā)中心,SLL：小淋巴細胞淋巴瘤MZL：邊緣區(qū)（MALT）淋巴瘤（后生發(fā)中心）MCL：套細胞淋巴瘤（前生發(fā)中心）FL：濾泡型淋巴瘤 DLBCL：彌漫大B細胞淋巴瘤ALCL：間變性大細胞淋巴瘤,2001年WHO淋巴瘤分類,B細胞淋巴瘤1、前驅B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤（ALL/LBL） 2、B-慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤(CLL/SLL) 3、

9、B-前淋巴細胞白血?。˙-PLL） 4、淋巴漿細胞淋巴瘤（LPL） 5、脾邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤，+/- 絨毛狀淋巴細胞（SMZL） 6、毛細胞白血病（HCL） 7、漿細胞骨髓瘤/漿細胞瘤（PCM/PCL） 8、MALT型節(jié)外邊緣區(qū)B 細胞淋巴瘤（MALT-MZL） 9、淋巴結邊緣區(qū)B 細胞淋巴瘤，+/- 單核細胞樣B 細胞（MZL）10、濾泡淋巴瘤（FL）11、套細胞淋巴瘤

10、（MCL） 12、彌漫性大細胞淋巴瘤（DLBCL） 13、伯基特淋巴瘤（BL）,T/NK細胞淋巴瘤1、前驅T淋巴母細胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/T-LBL）2、母細胞性NK細胞淋巴瘤3、慢性前淋巴細胞白血病/淋巴瘤（T-CLL/T-PLL）4、顆粒淋巴細胞白血?。═-LGL）5、侵襲性NK細胞白血病（ANKCL）6、成人T細胞淋巴瘤/白血?。ˋTCL/L）7、節(jié)外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）8、腸病型T

11、細胞淋巴瘤（ITCL）9、肝脾γδT細胞淋巴瘤10、皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤11、菌樣霉菌病/賽塞里(Sezary)綜合征(MF/SS)12、間變性大細胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B細胞, 原發(fā)性皮膚型13、周圍T細胞淋巴瘤(PTL)14、血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤(AITCL)15、間變性大細胞淋巴瘤(ALCL), T和非T非B細胞, 原發(fā)性全身型,淋巴結腫大：無痛性、進行性。肝睥腫大

12、淋巴結腫大的壓迫癥狀淋巴結外器官侵犯：肺及胸膜、胃腸、腎、中樞神經系統(tǒng)。NHL最易發(fā)生。全身癥狀：發(fā)熱、盜汗、消瘦、瘙癢等,臨床表現(xiàn),,臨床表現(xiàn),淋巴結腫大,約1/5 HD患者嗜酸粒細胞升高，骨髓涂片找到R-S細胞對診斷HD骨髓浸潤有幫助NHL常伴有淋巴細胞比例及絕對值增高，約20%NHL患者晚期并發(fā)淋巴細胞白血病,,實驗室和特殊檢查－血液和骨髓,疾病活動期ESR、LDH、血清NAP升高,鈣增加提示骨骼累及可伴溶血性貧

13、血。酶標法、流式細胞術測定免疫表型染色體易位檢查有助于分型診斷,,實驗室和特殊檢查－其他化驗,實驗室和特殊檢查－其他化驗,,酶標法、流式細胞術測定免疫表型,,實驗室和特殊檢查－其他化驗,染色體易位檢查有助于分型診斷,左圖是一個染色體組型為46，XY，t(8;14)的病人，表明了Burkitt 型（小無裂細胞型）淋巴瘤典型的異位。,淋巴結外器官侵犯－CT檢查,實驗室和特殊檢查－影像學檢查B超、CT、淋巴管造影、放射性核素顯像,

14、淋巴結印片行細胞病理形態(tài)學檢查淋巴結切片染色后行病理檢查,實驗室和特殊檢查－病理學檢查,,診斷有賴于病理組織學檢查。淋巴結活檢，也可穿刺涂片或印片。分清HD及NHL，前者可見R-S細胞。臨床也有區(qū)別。在缺乏HD其他組織學改變時，單獨見到R-S細胞不能確診HD。,,診斷及分期,Ann Arbor 臨床分期方案,Ann Arbor 臨床分期方案,A組：無癥狀B組：有癥狀（發(fā)熱>38OC×3天、且無感 染征象，盜汗

15、，6個月內體重減輕≥10%）,診斷及分期,,,治療－治療策略,,治療－放射治療,60Co或直線加速器，擴大野照射或全淋巴結照射,,治療－ HD聯(lián)合化療,,一線方案：MOPP方案,氮 芥 4mg/m2 IV D1- D8長春新堿 1-2mg IV D1- D8甲基芐肼 70mg/m2 /d D1-D14強 的 松 40mg/d D1-D14,若

16、以CTX 600mg/m2替換氮芥，則為COPP方案,CR率80%以上，5年生存率達75%，長期無病生存率達50%,,治療－ HD聯(lián)合化療,,治療－ NHL聯(lián)合化療,,治療－ 聯(lián)合化療,復發(fā)者和難治者再用原方案部分有效換用其他方案部分有效更加強烈的方案可能獲效,骨髓移植；以初治CR后最好，多用ABMT，也可ALLO-BMT手術：一般僅限于活檢。合并脾功能亢進者如有切脾指征，可行切脾,,治 療,,治療-抗CD20單克隆

17、抗體:美羅華(MABTHERA),作用機理結合CD20：CD20表達于正常、腫瘤性前-B細胞、成熟B 細胞；95%B細胞淋巴瘤表達CD20。誘導抗體介導的細胞毒性作用（ADCC）和補體介導的細胞毒性作用（體外研究） （CDC）誘導細胞調亡,,治療-抗CD20單克隆抗體:美羅華(MABTHERA),,,mechanisms of action,MABTHERA,單藥治療復發(fā)、耐藥的低度惡性NHL美羅華 375mg/m2 每周1

18、次（第1、8、15、22天）共治療4次?？傆行?8%，部分緩解率42%，完全緩解率6%,MABTHERA治療-臨床方案,,美羅華聯(lián)合CHOP治療初治中、高度惡性NHL美羅華聯(lián)合6個標準療程CHOP方案，美羅華375mg/m2/次，于每個療程第一天靜脈滴注，化療藥物于第三天給予?？傆行?4%，部分緩解率33%，完全緩解率61%。,,MABTHERA治療-臨床方案,MABTHERA治療-應用方法,,輸液反應: 減慢滴注速度，對癥

19、治療 （生理鹽水、撲熱息痛、苯海拉明）支氣管痙攣：應用支氣管擴張藥物發(fā)生心率失常：治療過程中監(jiān)護超敏反應: 腎上腺素、抗組胺藥物和激素,MABTHERA治療-不良反應,,,干擾素有生長調節(jié)抗增殖效應,治 療,常用護理診斷、措施,1.體溫過高；2.有皮膚完整性受損的危險：放療（1）病情觀察（2）局部皮膚護理（3）反射損傷皮膚的護理3.潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應,HD是可治愈的腫瘤之一。其預后與組織類型

20、及臨床分期緊密相關NHL的預后，病理類型較為重要另外全身癥狀、年齡、腫塊大小、侵犯部位、LDH均可影響預后。,,預 后,NHL預后不良的5個IPI： 1.年齡大于60歲 2.分期為III期或IV期 3. 結外病變1處以上 4.需要臥床或生活需要別人照顧 5.血清LDH升高,,預 后,復習題,1. 簡述HD的組織學分類。2. 試述淋巴瘤的分期。3. 淋巴瘤的治療要點。,謝謝,