中國產科麻醉現狀

1、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中國產科麻醉現狀及挑戰(zhàn),華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院 / 麻醉與危重醫(yī)學研究所 姚尚龍,2015.03.07,,CONTENTS,中國產科麻醉現狀,P,art,1,,,任重道遠,,,育齡婦女狀況,統計資料來源：《2011年全國人口和計劃生育事業(yè)發(fā)展公報》,13.6億大陸人口中，已婚待生育女性人口占21%左右，即約有2.8億，逐年增加2004-2013年，人口出生率逐年下降，2013

2、年為12.08‰2013年，出生人口為1640萬人,摘自國家統計局,,,,,,,產科麻醉現狀之一,,開放單獨二胎，經產婦增多,,,,,,,全面開放二胎的政策也在討論中···,產科麻醉現狀之二,,產婦年齡逐年升高,,,,,,,,,妊娠期罹患高血壓等疾病的幾率加大，早產和高危妊娠風險增加,與2007年相比，30歲及以上累計生育率占總和生育率的比重上升一倍，15% →30%,孕產婦平均年齡（歲）（不完全統計）

3、,2012年抽樣調查顯示,年齡升高后產婦風險,產科麻醉現狀之三,,,多胞胎產婦逐年增多,,,,,,,,,,試管嬰兒的增加,,,產科麻醉現狀之四,多胎妊娠常發(fā)生仰臥性低血壓，常合并妊高征和貧血，早產、產后出血發(fā)生率較高,雙胞胎甚至多胞胎的產婦越來越多,,流動人口中的孕產婦問題,,,,,,,,產前檢查能否到位優(yōu)生優(yōu)育問題孕產婦營養(yǎng)狀況孕產婦異地就醫(yī)便捷程度,產科麻醉現狀之五,,高危產婦增多,,,,,,,肥胖中國產婦的肥胖比例逐年升高

4、肥胖已經成為產婦死亡的一個獨立風險因素 肥胖會引起產婦高血壓、糖尿病，嚴重仰臥位低血壓，分娩期胎兒呼吸窘迫，同時肥胖也會導致麻醉穿刺困難,先天性疾病產婦以前很多患有先天性疾病不適合妊娠的婦女，現在都能受孕妊娠，例如先天性心臟病孕產婦,,產科麻醉現狀之六,,產科麻醉剖宮產比率上升,,,,,,,2004-2013年人口出生率下降，但剖宮產比例增加,部分醫(yī)院甚至達到80%以上40%選擇剖宮產者僅為害怕分娩期疼痛,摘自中國國

5、家統計局&衛(wèi)計委,產科麻醉現狀之七,11,,無痛分娩尚未全面普及,,,,,,,,,,美國﹥85%英國﹥90%法國儒·凡爾納大學婦產醫(yī)院96%,北京婦產醫(yī)院 30%北大婦產兒童醫(yī)院 45%分娩鎮(zhèn)痛僅占分娩總數的百分比三級醫(yī)院 16%二級醫(yī)院 1%,產科麻醉現狀之八,12,,,疼痛問題已引起世界范圍的關注 產痛成為疼痛治療的重要組成部分,2004年10月11日 第一個“世界鎮(zhèn)痛日”,,世界衛(wèi)

6、生組織(WHO),確定: 2015年“人人享受生殖健康”的全球 共同奮斗目標提出： “分娩鎮(zhèn)痛,人人有權享受”的口號,,胎兒手術不斷增長,,,,,,,新的挑戰(zhàn)--胎兒手術,武漢協和，2010,產科麻醉現狀之九,14,,孕產婦安全不容忽視,,,,,,,2013年：下降至23.2/10萬(千分之0.232) 提前完成目標（2014全國婦幼衛(wèi)生工作會通報）,1990-2011年監(jiān)測地區(qū)孕產婦

7、死亡率（1/10萬）《中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)》白皮書,產科麻醉現狀之十,15,,產科風險大糾紛多,,,,,,,產科麻醉相關并發(fā)癥的發(fā)生率較高。即使在美國醫(yī)療行業(yè)巨額賠償的案件中，產科麻醉也位居高位各地區(qū)產科麻醉水平差距明顯，特別是農村和中、西部薄弱地區(qū)圍產期母嬰安全水平較低,,,2007李麗云事件,2014廣州某婦產醫(yī)院,產科麻醉現狀之十一,16,,法律問題，依法解決,,國家層面建立制衛(wèi)計委出臺細則醫(yī)院、醫(yī)生按規(guī)章制度，保

8、護自己,,產科麻醉力量不足,,,,,,,截止2012年， 全國設有婦產科的綜合醫(yī)院13000余家 婦幼保健院所3044余家（3021家，2005）,,,在綜合醫(yī)院中，產科手術量通常位居手術科室前三名麻醉醫(yī)生每天需要完成大量的產科手術麻醉和分娩鎮(zhèn)痛產科麻醉醫(yī)生的工作任務繁重： 產婦分娩麻醉和鎮(zhèn)痛 新生兒復蘇急救以及胎兒手術麻醉 高危產婦圍產期醫(yī)療中的重要力量,產科麻醉一直是麻醉學領域里的一個重要組成

9、部分,,1640萬孕產婦不到10萬麻醉醫(yī)師,,,產科麻醉現狀之十二,,CONTENTS,,產科患者的“飲食”問題,,,,,,,可以喝，但別吃,進展與思考之一,20,,產科患者的“半或全”問題,,,,,,,全身麻醉時的產婦死亡率要比區(qū)域性麻醉時的產婦死亡率高在全麻下出生的新生兒的評分（Apgar Score）比在區(qū)域性麻醉下出生的新生兒的亞普格氏評分低因此產科麻醉椎管內阻滯是首選，除非有禁忌癥 對復雜病例可提前行硬膜外穿刺置管,

10、進展與思考之二,21,,,產科患者的“氣道”問題,,,,,,,有困難， 不是那么困難！,全麻死亡率為阻滯麻醉的16.7倍(31/百萬 vs 1.9/百萬)，麻醉相關死亡主要原因：缺氧、困難氣道或氣道不暢以及妊娠引起的相關改變包括FRC↓,VO2↑,口咽水腫。Hawkins. Anesthesiology, 1997, 86(2): 277.,Failed intubation occurs in 1 out of 250 ca

11、ses of general anesthesia administered to pregnant patients.This rate is approximately 10-fold higher than it is in the nonpregnant population . Hawkins ,Anesthesiology,2002:10

12、46,1991～1996年產婦分娩中麻醉相關死亡率全麻是區(qū)域阻滯的6.7倍,進展與思考之三,22,,血小板減少患者的“凝”問題,,,,,,,臨床決策應根據每個患者的具體情況而定,根據我國國情，所有產科病人必須檢查血常規(guī)，包括血小板計數和血型，必要時應作凝血功能檢查 。,進展與思考之四,23,,肥胖產婦和多胎產婦的“大”問題,,,,,,,,,多胎妊娠的“大”問題,子宮大而胎兒小 1）術前可能發(fā)生早產、子宮破裂； 2）術中仰臥性低血壓；

13、 3）術后子宮體積較大，容易出現官縮乏力而導致產后出血； 3）胎兒早產且體重不均，常需要麻醉醫(yī)生救治。,,肥胖“大” 問題主要是：,,,產婦體型大常合并高血壓、糖尿病，麻醉穿刺和氣管插管困難以及分娩期胎兒呼吸窘迫,,進展與思考之五,24,,,先兆子癇妊高癥產婦的“高”問題,美國：先兆子癇是產婦妊娠相關性死亡的主要原因，其死亡原因通常是腦血管意外，先兆子癇在孕婦中的發(fā)病率為6～8%，其中25%為重度。英國：2006-2008年死于先

14、兆子癇或子癇的產婦占所有死亡產婦的8/19，麻醉管理不善與產婦死亡亦有關。,麻醉科醫(yī)師應積極參與高危產婦的分娩， 成為治療危重癥產婦治療小組中的一員。,,,,,,,進展與思考之六,25,,哮喘產婦的“肺”問題,妊娠合并呼吸系統疾病患者行剖官產術時，麻醉方法的選擇應根據合并癥的輕重程度而定：,因疾病導致思者呼吸困難時，應選擇全身麻醉。呼吸系統疾病處于非急性期或非活動期的患者仍應選擇硬膜外麻醉，但必須保證呼吸道通暢。,,,,,,,

15、,,進展與思考之七,26,,前置胎盤和胎盤早剝產婦的“血”問題,在我國產科出血死亡率在逐年下降，但出血導致死亡仍占死亡率第一位。,TEG快,實驗室檢查相關性更好,TEG和實驗室檢查各有利弊,,,,,,,進展與思考之八,27,,羊水栓塞的“急”問題,羊水突然進入母體血循環(huán)引起的急性肺栓塞、休克、彌散性血管內凝血、腎功能衰竭或突發(fā)死亡的分娩嚴重并發(fā)癥。,其核心問題是妊娠過敏反應綜合征歐美國家發(fā)生率：6.1-7.7/100000我國發(fā)生

16、率：1/8000-/80000,,,,,,,進展與思考之九,28,,瀕死期剖宮產,對于極危重瀕死期孕產婦，這是一個長久以來艱難的抉擇：,優(yōu)先搶救母親還是優(yōu)先搶救胎兒？,5分鐘剖宮產,,,,,,,,,進展與思考之十,29,,2014年“無痛分娩中國行”提出的 “高級產科麻醉1+2+3計劃”值得借鑒,,,,,,,進展與思考之“1+2+3”計劃,,高危產科麻醉門/會診制度,,一個,疑似前置胎盤/植入性胎盤/穿透性胎盤孕期需要非產科手術

17、產婦有心臟疾病或嚴重肺部疾病出血性疾病、血小板減少癥、各種原因所致的肝硬化有惡性高熱病史或既往有其他麻醉并發(fā)癥有背部手術史、慢性腰痛、神經系統疾病或其他可能產生的椎管內阻滯相關并發(fā)癥,非上述疾病范圍、不能確定是否需要會診的,,,,應急機制,,兩個,,,,,,減少三大高危產婦剖宮產,,三大,,,,,33,,國內外產科麻醉相關研究,超聲輔助穿刺技術在婦產科椎管內麻醉中的應用DPE (dural puncture epidural)

18、 的應用產科椎管內麻醉中升壓藥的使用產科圍手術期中抗生素的使用產科麻醉容量治療,,,,,,,,,,進展與思考之前沿研究,,超聲輔助穿刺技術在婦產科椎管內麻醉中的應用,,研究一,超聲用于婦產科的椎管內麻醉也已經開始應用最近公布的對照研究中，超聲輔助下的硬膜外穿刺技術較傳統的手法定位能更顯著的提高穿刺成功率和麻醉效果,,,“Dural puncture epidural” (DPE) technique This techn

19、ique involves performing a dural puncture (needle-through-needle technique after locating the epidural space) without the injection of intrathecal drugs. Local anesthetics and opioids are administered only int

20、o the epidural space. This DPE technique (using a 25-G spinal needle through the Touhy needle immediately before the initiation of epidural analgesia) has recently been found to improve the subsequent functioning

21、 of the labor PCEA. In particular, the authors reported better sacral spread, quicker onset, and less unilateral pain relief laboring nulliparous patients.,,與腰硬聯合麻醉相比較，DPE采用更細的穿刺針，對機體的損傷更小，起效更快而且不增加術后頭痛發(fā)生率,,DPE的應用,,研究二,

22、,椎管內麻醉最常見的并發(fā)癥就是低血壓，傳統使用的升壓藥是麻黃堿ASA2006年的產科指南中已經明確了去氧腎上腺素在產科麻醉中的使用在最近的一項臨床隨機雙盲的研究中，去氧腎上腺素較麻黃堿能更好的升高血壓，改善胎兒的酸堿平衡,A randomized double-blinded comparison of phenylephrine and ephedrine infusion combinations to maintain blo

23、od pressure during spinal anesthesia for cesarean delivery: the effects on fetal acid-base status and hemodynamic control. Anesth Analg,2008,107:1295-302.,麻黃素：常用的脊麻低血壓治療藥 優(yōu)點：起效快、溫和、不引起子宮動脈收縮； 不影響胎兒PH

24、 缺點：有報告可直接進入胎兒體內，導致心動 過速、氧代謝增加。,Cooper研究表明：使用麻黃素后，臍動脈血PH和BE為負值，麻黃素均不如新福林（苯腎上腺素）臍動脈血PH<7.0-7.2，血SBE<-12 mmol／L是新生兒不良重要指標,,,,英國：因感染死亡的產婦病人由2003-2005年的0.85／10,000升高至2006-2008年間1.15／10,000感染已經成為

25、產婦死亡中最直接的因素，因此最近幾年，圍手術期中的預防性抗生素的使用和時機越來越受到重視最近的一項回顧性隊列研究中，切皮前預防性使用抗生素能將術后感染率從以前的6.4%降到2.5%,,,術前輸入膠體液可以有效的改善母體低血壓有研究表明Co-load的效果優(yōu)于pre-load1000ml晶體Coload效果不輸于500ml膠體Pre-load使用晶膠體均可改善母體血壓，必要時需合用血管收縮藥物近期，越來越多的研究表明，監(jiān)測Ute

26、rine blood flow相對來說更準確,,,,,CONTENTS,40,,國內,,,,,,,指南解讀之歷史沿革,41,,我國開展分娩鎮(zhèn)痛中遇到的問題,,,,,,,孕產婦及家屬對分娩鎮(zhèn)痛的認知程度和教育水平產科醫(yī)生和助產士對分娩鎮(zhèn)痛的認可和接受程度麻醉科積極開展新業(yè)務的熱情和參與意識在我國某些地區(qū)醫(yī)療費用也是突出的問題,,,分娩鎮(zhèn)痛進展與思考 01,,產科麻醉學組的工作,《康樂分娩鎮(zhèn)痛全國推廣項目學習班》是由首都醫(yī)科大學附屬北

27、京婦產醫(yī)院麻醉科﹑世界疼痛醫(yī)師協會中國分會分娩鎮(zhèn)痛專業(yè)委員會主辦,,,,,,,,分娩鎮(zhèn)痛進展與思考 02,“無痛分娩中國行”,,,2006年，美國西北大學發(fā)起的公益性醫(yī)療活動,,,,,,推行安全有效的椎管內分娩鎮(zhèn)痛，改變中國高剖宮產率和低分娩鎮(zhèn)痛率的現狀，提高產婦、胎兒及新生兒的安全性,10年內，幫助建立10個以上培訓基地將椎管內分娩鎮(zhèn)痛率提高10％，每年讓150萬產婦受益,,,發(fā)起,目的,計劃,已在10家醫(yī)院產房一線工作1080 h

28、，講課百場，累計170多人次參加,,,,,,,,分娩鎮(zhèn)痛進展與思考 03,轉變觀念，轉變孕婦對分娩鎮(zhèn)痛的認知，才能促進椎管內麻醉分娩鎮(zhèn)痛的開展規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛治療方案，合理的治療方案是安全的保障合理有效的醫(yī)院管理，醫(yī)院管理者必須做好組織、協調工作，使相關科室能夠在友好的氣氛中共同協作提高麻醉醫(yī)生待遇和水平：,明確麻醉科醫(yī)師和助產士的分工職責提供理想的工作場所和待產環(huán)境規(guī)模化的開展，需要更多的麻醉醫(yī)師的參與，需要抽出一組人(4人左右