全科醫(yī)學(xué)的診療思維模式介紹

1、全科醫(yī)學(xué)的診療思維模式,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)教研室李法琦,第一節(jié) 以問題為導(dǎo)向的診療思維模式,這里所指的問題是臨床問題，不僅僅是指疾病，而對于全科醫(yī)生來說更加強(qiáng)調(diào)的是病人主訴、常見癥狀、體征、診斷性試驗(yàn)檢查結(jié)果，以及與病人的疾病和健康有關(guān)的心理、行為、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化等方面的問題。 在基層衛(wèi)生服務(wù)中，遇到的多是臨床問題，其中只有一部分問題經(jīng)隨后的檢查被確定為疾病，故對全科醫(yī)生加強(qiáng)臨床常見問題的識(shí)別與處理能力

2、的培養(yǎng)至關(guān)重要。,第一節(jié) 以問題為導(dǎo)向的診療思維模式,從主訴、癥狀、體征和問題入手來進(jìn)行診療思維是全科醫(yī)生的工作特征，也是所有醫(yī)生認(rèn)識(shí)和處理未知疾病的基本思路。 常見到專科醫(yī)生按照教科書的編寫順序來教學(xué)生，從基礎(chǔ)講到臨床可謂系統(tǒng)完整，但那是在知道了哪一種疾病的前提下，從典型的一般的順序加以描述的，是從一般推廣到個(gè)別。 但臨床實(shí)際服務(wù)的特點(diǎn)與之相反，是從個(gè)別的具體的病人聯(lián)系到一般的認(rèn)知過程，在未知何種疾病的情況下

3、只能以主訴、癥狀和健康問題為切入點(diǎn)來思考問題。,第一節(jié) 以問題為導(dǎo)向的診療思維模式,全科醫(yī)療臨床思維的基本特征：1.以病人為中心、以問題為導(dǎo)向的臨床思維方法；2.按辯證思維、邏輯思維、系統(tǒng)思維方式全面、綜合、整體地認(rèn)識(shí)問題及問題之間的相互關(guān)系；3.用流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)思維方法評價(jià)與決策臨床問題。,第一節(jié) 以問題為導(dǎo)向的診療思維模式,以病人為中心的全人照顧的思維定式：1.以病人為中心的服務(wù)模式是全科醫(yī)

4、療臨床思維的總出發(fā)點(diǎn)；2.要求醫(yī)生必須首先站在維護(hù)病人最高利益的立場上來思考問題，進(jìn)行臨床決策。全科醫(yī)療理念是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下的“全人照顧”理念,,第一節(jié) 以問題為導(dǎo)向的診療思維模式,全人照顧全照顧完整的人；全面的家庭照顧、全連續(xù)性的照顧；多學(xué)科性的全面照顧 。,,第一節(jié) 以問題為導(dǎo)向的診療思維模式,全科醫(yī)生比專科醫(yī)生：涉及范圍更廣泛；工作獨(dú)立性更強(qiáng)；缺少高技術(shù)輔助手段。全科醫(yī)生必須比?？漆t(yī)

5、生有更強(qiáng)的：病史采集的能力；物理診斷的能力；臨床思維與判斷的能力；跨學(xué)科、跨領(lǐng)域、多層面、廣范圍認(rèn)識(shí)與解決問題的能力。,第一節(jié) 以問題為導(dǎo)向的診療思維模式,診斷思維的類型:模型辨認(rèn)窮盡推理或歸納推理假設(shè)-演繹方法流程圖臨床推理法,第一節(jié) 以問題為導(dǎo)向的診療思維模式,一、全科醫(yī)療常見臨床問題在基層衛(wèi)生保健服務(wù)中，絕大多數(shù)病人都是以癥狀（問題）而不是疾病就診，并且絕大多數(shù)的癥狀都是由于自限性疾病引起，往

6、往無需也不可能做出病理和病因?qū)W的診斷，而有些癥狀根本就是由于心理、社會(huì)因素引起的。全科醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中，常見病多于少見病及罕見病；健康問題多于疾病；整體重于細(xì)胞，這就是全科醫(yī)學(xué)的基本思路。為了將這種思路應(yīng)用到醫(yī)療實(shí)踐中來解決每天所遇到的問題，總括來說：“常見的疾病經(jīng)常發(fā)生；常見疾病的異常表現(xiàn)發(fā)生率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于異常疾病的常見表現(xiàn)發(fā)生率”。,第一節(jié) 以問題為導(dǎo)向的診療思維模式,為了能夠做出敏感的診斷，我們必須掌握各種疾

7、病的誘因、流行病學(xué)、自然過程和不同的臨床表現(xiàn)以及并發(fā)癥和合并癥方面的知識(shí)。 不管怎樣，任何癥狀均可能指示著一種嚴(yán)重的病癥，我們必須對此保持警惕。在疾病發(fā)展過程中，還要警惕新的問題—合并癥的發(fā)生。 以癥狀學(xué)為線索的診斷思路，最適宜在基層醫(yī)療保健中使用，已大大取代了傳統(tǒng)的診斷方法，成為全科醫(yī)生所應(yīng)掌握的主要的診斷思維方法，需要時(shí)輔以從疾病入手的診斷思維方法以及從器官系統(tǒng)入手的診斷思維方法。,第一節(jié) 以問題為導(dǎo)向的診

8、療思維模式,不同的癥狀反映不同的疾病，一個(gè)癥狀可以在諸多疾病中出現(xiàn)，一個(gè)疾病又可產(chǎn)生多種不同的癥狀。一個(gè)癥狀可能反映多個(gè)器官、系統(tǒng)的疾病，繼而涉及臨床上多個(gè)專業(yè)科室。 所以，沿著在診斷中治療、在治療中診斷這條主線，擴(kuò)大對癥狀的臨床思考是正確做出診斷和處理的首要前提。,第一節(jié) 以問題為導(dǎo)向的診療思維模式,（一）常見癥狀與問題病人通常表現(xiàn)出一種癥狀而不是一種疾病，我們必須能夠處理常見癥狀。全科醫(yī)生必須能夠知道如何妥善

9、地解決和處理前20個(gè)癥狀（占常見癥狀的75%），應(yīng)該能夠處理最常見的30個(gè)癥狀（占常見癥狀85%）。,第一節(jié) 以問題為導(dǎo)向的診療思維模式,全科醫(yī)療中常見癥狀大致為：1.咳嗽或吐痰；2.流鼻涕；3.咽痛；4.發(fā)熱；5.耳朵不適、疼痛、耳鳴；6.消化不良；7.腹痛；8.腹瀉；9.便秘；10.肩部疼痛；,全科醫(yī)療中常見癥狀大致為：11.腿疼或痙攣；12.腰背痛；13.胸痛；14.皮疹；15.皮膚瘙癢；16.白帶

10、增多或瘙癢癥；17.月經(jīng)異常；18.眼部疼痛或不適；19.心悸；20.失眠；,全科醫(yī)療中常見癥狀大致為：21.頭昏或眩暈；22.頭痛；23.便血；24.氣短；25.視力降低或視力模糊；26.泌尿道癥狀；27.疲勞（乏力）；28.體重減輕；29.指（趾）甲問題；30.局部腫塊。,第一節(jié) 以問題為導(dǎo)向的診療思維模式,全科醫(yī)療中臨床常見的問題有：吸煙問題、酗酒問題、毒品問題、家庭暴力（虐待兒童、婦女、老人…）問題、

11、,全科醫(yī)療中臨床常見的問題有：文化低與健康知識(shí)貧乏問題、營養(yǎng)不良問題、記憶力減退問題、避孕問題、青少年懷孕問題、,全科醫(yī)療中臨床常見的問題有：兒童早期智力開發(fā)問題、計(jì)劃免疫問題、難對付病人問題、各種預(yù)防保健問題、各種健康教育問題。,第一節(jié) 以問題為導(dǎo)向的診療思維模式,（二）常見疾病 每個(gè)全科醫(yī)生所遇到的疾病的種類和分布取決于 其服務(wù)的人口特征和社區(qū)環(huán)境。 下面列出了全科醫(yī)療中最常見的各

12、個(gè)系統(tǒng)的一些 疾病，覆蓋了基層醫(yī)療保健中診斷的前80%的疾 病。 全科醫(yī)生應(yīng)能夠很好地診斷和處理這些疾病。,第一節(jié) 以問題為導(dǎo)向的診療思維模式,1.呼吸和耳鼻喉系統(tǒng)：上呼吸道感染（病毒性或細(xì)菌性）、過敏性鼻炎、哮喘、慢性阻塞性肺病、耳道炎（急性、慢性、漿液性）、咽鼓管功能紊亂、（鼻）竇炎。2.心血管系統(tǒng)：高血壓、冠心病、心力衰竭、腦血管意外。,第一節(jié) 以問題為導(dǎo)向的診療思維模式,3.胃腸系統(tǒng)：胃腸炎（

13、病毒性、細(xì)菌性、寄生性，急性、慢性）、便秘、應(yīng)激性腸道綜合征、消化不良、結(jié)腸炎（潰瘍性或非潰瘍性）、痔瘡。4.泌尿生殖系統(tǒng)：尿道感染、陰道炎（真菌性、萎縮性陰道炎等）、功能性子宮出血、更年期綜合征、良性前列腺增生。,第一節(jié) 以問題為導(dǎo)向的診療思維模式,5.神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼（偏頭痛、緊張性頭痛等）、頭昏或眩暈、壓迫綜合征（如腕管綜合征）。6.眼：結(jié)膜炎（細(xì)菌性、病毒性、過敏性）、流淚問題（包括淚管阻塞）、眼瞼問題（眼瞼炎、瞼板

14、腺囊腫、瞼翻或瞼外翻）、白內(nèi)障、結(jié)膜下出血。,第一節(jié) 以問題為導(dǎo)向的診療思維模式,7.皮膚：感染（細(xì)菌性、病毒性、真菌性、疥瘡）、濕疹（遺傳性過敏癥、接觸性濕疹）、過敏性（如風(fēng)疹、藥物反應(yīng)等）、病毒性疹（如水痘、薔薇疹）、痤瘡。8.肌肉骨骼系統(tǒng)：肌肉及軟組織扭傷和拉傷、關(guān)節(jié)炎（膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)）、脊柱退行性疾?。ㄈ纾i椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直、腰椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直、椎間盤突出）、肩部綜合征（如肩周炎、疼痛性弓形綜合征）、

15、腱鞘炎（如網(wǎng)球肘、扳機(jī)指）、足底筋膜炎。,第一節(jié) 以問題為導(dǎo)向的診療思維模式,9.內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病、甲狀腺疾病、骨質(zhì)疏松癥。10.心理問題：抑郁、焦慮（包括恐慌癥）、心理失調(diào)、依賴（包括煙草依賴，酒精依賴、藥物依賴、賭博依賴、互聯(lián)網(wǎng)依賴等）。,第一節(jié) 以問題為導(dǎo)向的診療思維模式,全科醫(yī)生日常工作中遇到的半數(shù)以上的問題都集中在表2前20個(gè)最常見的癥狀、疾病和問題。因此，在學(xué)習(xí)和培訓(xùn)過程中要有重點(diǎn)地培養(yǎng)診治最常見

16、的前20-30種癥狀、疾病和問題的臨床能力。,,表2 漢城國立大學(xué)醫(yī)院家庭醫(yī)療中心家庭醫(yī)療的內(nèi)容,,,表2 漢城國立大學(xué)醫(yī)院家庭醫(yī)療中心家庭醫(yī)療的內(nèi)容,第一節(jié) 以問題為導(dǎo)向的診療思維模式,（三）以問題為導(dǎo)向的健康檔案記錄方式 在以問題為導(dǎo)向的診療思維指引下便產(chǎn)生了相應(yīng)的以問題為導(dǎo)向的健康檔案記錄方式（problem-oriented medical record，POMR），這是一種用于病人就診時(shí)的

17、病歷記錄方法，圍繞具體的健康問題和為解決已發(fā)現(xiàn)問題所制定的協(xié)調(diào)性衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃而進(jìn)行書寫。,第一節(jié) 以問題為導(dǎo)向的診療思維模式,二、社區(qū)常見健康問題的臨床特點(diǎn)（一）大部分健康問題尚處于早期未分化階段（undifferentiated stage） 多數(shù)病人只是個(gè)人感覺不適，或者只有一些癥狀和不典型的體征，但還未出現(xiàn)明確的疾病證據(jù)；有時(shí)，個(gè)人僅表現(xiàn)出一些生活方面的問題，如情緒低落、性情暴躁、記憶力減退等

18、。這時(shí)，病人極少主動(dòng)就醫(yī)，更不可能去?？漆t(yī)生那里就醫(yī)。,第一節(jié) 以問題為導(dǎo)向的診療思維模式,根據(jù)疾病一般發(fā)展進(jìn)程的概念，早期未分化的一些臨床表現(xiàn)遲早都會(huì)分化進(jìn)入已知的疾病范疇，然而，許多病人的疾患或健康問題并不遵循這種分化規(guī)律，可能有如下四個(gè)方面的原因： 1.一種疾患可能是一過性的或自限性的，出現(xiàn)了可逆性的功能障礙，然后又完全消失了，沒有留下可以建立一種診斷假說的任何證據(jù)。這種疾患通常存在的時(shí)間很短，但也可以存在幾個(gè)月、

19、幾年之久，而最終還是沒有被診斷就消失了。,第一節(jié) 以問題為導(dǎo)向的診療思維模式,2.現(xiàn)有的疾病范疇無法包含所有的健康問題，一些問題處于疾病范疇的邊緣或處于中間狀態(tài)，這類問題并不被?？漆t(yī)生所認(rèn)識(shí)。3.一種疾患可能會(huì)保持未分化狀態(tài)達(dá)很多年，例如，一過性的視覺模糊可在被診斷為多發(fā)性硬化癥的前幾年反復(fù)出現(xiàn)；而有的問題僅是某種癥狀而已，甚至始終無法作出明確的疾病診斷。,第一節(jié) 以問題為導(dǎo)向的診療思維模式,4.健康有問題不等

20、于患有生物學(xué)方面的疾病，病人主訴的許多健康問題在傳統(tǒng)的國家疾病分類的病種中是找不到的，這就是為什么世界家庭醫(yī)生組織不得不研發(fā)出ICPC辦法的原因。全科醫(yī)生工作在社區(qū)，與居民關(guān)系密切，接觸這些早期未分化的健康問題的機(jī)會(huì)要比?？漆t(yī)生多得多，應(yīng)主動(dòng)去發(fā)現(xiàn)這些問題。,第一節(jié) 以問題為導(dǎo)向的診療思維模式,而對于問題的處理來說，這一時(shí)期是最好的時(shí)機(jī)，能以最小代價(jià)，取得最好的效果，預(yù)后也最理想。 因此，全科醫(yī)生應(yīng)該著重掌握認(rèn)識(shí)

21、和處理早期未分化的健康問題的基本技能，尤為重要的兩種技能是： ①在疾患的早期階段將嚴(yán)重的、威脅生命的疾病從一般問題中識(shí)別出來并及時(shí)轉(zhuǎn)診的技能； ②確認(rèn)與健康問題有關(guān)的問題性質(zhì)是生物源性的，還是心理、社會(huì)源性的能力。,第一節(jié) 以問題為導(dǎo)向的診療思維模式,（二）常伴隨大量的心理、社會(huì)問題軀體疾病可以伴隨大量的心理、社會(huì)問題，精神疾患也可以伴隨許多軀體癥狀，兩者常表現(xiàn)為互為因果關(guān)系。在日常接診中，會(huì)碰到大

22、量的這類身心疾病，應(yīng)考慮到軀體與精神之間的相互影響，并意識(shí)到提供整體性服務(wù)的重要性。經(jīng)常令醫(yī)生困惑的是，許多病人有十分痛苦的體驗(yàn)，卻沒有明顯的陽性體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，據(jù)此難以做出明確的軀體疾病診斷。,第一節(jié) 以問題為導(dǎo)向的診療思維模式,這些病人的問題往往是由心理、社會(huì)方面的因素引起的，而以軀體方面非特異性的癥狀表現(xiàn)出來，我們通常把這些病人稱為軀體化者。由于這類病人不會(huì)主動(dòng)帶著“心理、社會(huì)問題”的主訴來就診，

23、這就要求全科醫(yī)生必須對這些問題保持高度的敏感性，識(shí)別或解決這類問題是全科醫(yī)生要掌握的重要技能。,第一節(jié) 以問題為導(dǎo)向的診療思維模式,（三）急性問題、一過性或自限性疾患出現(xiàn)的比例較高急性問題往往起病急、病程短，病人常常緊急求助于當(dāng)?shù)氐娜漆t(yī)生，經(jīng)適當(dāng)處理后，要么好轉(zhuǎn)，要么被轉(zhuǎn)診。許多急癥是一過性的功能失調(diào)問題，未經(jīng)明確診斷或未經(jīng)任何處理便已緩解。還有一些疾病是自限性的，如感冒、一般腰痛，即便不加治療，一兩周內(nèi)也

24、多可痊愈，這些問題多在社區(qū)中由全科醫(yī)生來負(fù)責(zé)處理。,第一節(jié) 以問題為導(dǎo)向的診療思維模式,（四）慢性疾患多，持續(xù)時(shí)間長，對健康影響大，主要慢性病發(fā)率居高不下慢性病病人需要長期連續(xù)性、綜合性的醫(yī)療保健服務(wù)，他們就診頻繁，干預(yù)難度大，涉及廣泛的心理、行為、社會(huì)問題，而且社區(qū)、家庭是其防治、康復(fù)的最佳場所。我國主要慢性非傳染性疾病發(fā)病率和患病率一直在快速增長，已成為威脅居民健康最主要的衛(wèi)生問題。中老年人是慢性病原體的患病

25、主體，但防治工作要從兒童做起，慢性疾病的防治工作的重點(diǎn)在社區(qū)。,第一節(jié) 以問題為導(dǎo)向的診療思維模式,（五）社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的大不一樣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)面對的人群近似于全人群，而醫(yī)院所接待的病人是經(jīng)過社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)篩選后，或病人疾病已發(fā)展到臨床癥狀十分明顯才到醫(yī)院就診；對于?？妻q論的病人更是經(jīng)過多次濃縮，使?？萍膊〉幕疾÷蚀蟠蟾哂谄渌剖摇Ｒ虼?，家庭醫(yī)療和?？漆t(yī)療中同樣癥狀的疾病預(yù)測值可以十分不同，就是因

26、為他們服務(wù)人群的疾病現(xiàn)患率是不同的。,第一節(jié) 以問題為導(dǎo)向的診療思維模式,例如，對無其他癥狀的疲勞，家庭醫(yī)生首先考慮抑郁癥，而血液病醫(yī)生首先考慮貧血。他們不一定研究了服務(wù)人群的各種現(xiàn)患率，但對其所接觸病人群體各種問題多寡的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)與統(tǒng)計(jì)數(shù)字是一致的。,第一節(jié) 以問題為導(dǎo)向的診療思維模式,（六）健康問題具有很大的變異性和隱蔽性社區(qū)健康問題因人而異，具有很大的變異性，而且還具有明顯的隱蔽性。主動(dòng)來就診的病人

27、約占所有病人的1/4～1/3，還有更多的病人沒有就診，這些病人中有危險(xiǎn)問題的病人需要全科醫(yī)生主動(dòng)去發(fā)現(xiàn)。有時(shí)來看病的可能不是真正的病人，真正的病人可能是家庭的其他成員或整個(gè)家庭。,第一節(jié) 以問題為導(dǎo)向的診療思維模式,病人提供的線索可能不是真正的原因，而與問題的性質(zhì)有關(guān)的重要線索往往未被提及，關(guān)鍵性的問題可能隱藏在更深的層次之中。全科醫(yī)生應(yīng)學(xué)會(huì)透過現(xiàn)象看本質(zhì)，善于在紛繁復(fù)雜的假象中辨別問題的性質(zhì)和原因。,第一節(jié)

28、 以問題為導(dǎo)向的診療思維模式,（七）健康問題的成因和影響常是多緯度的和錯(cuò)綜復(fù)雜的社區(qū)中健康問題的原因和影響是多緯度的和錯(cuò)綜復(fù)雜的，其性質(zhì)呈現(xiàn)多因多果的關(guān)系。問題的原因和影響可能涉及生物工程、軀體、心理、個(gè)人、人際關(guān)系、家庭、社區(qū)、社會(huì)文化、宗教、政治、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)生與醫(yī)療保健組織等多種因素和多個(gè)方面，以上因素之間又存在錯(cuò)綜復(fù)雜的相互作用。全科醫(yī)生在社區(qū)中能接觸到問題的所有方面，對把握問題的整體特性極為有利，但要把握

29、問題的整體特性，分析各因素之間的相互關(guān)系和相互作用，就必須掌握廣泛的知識(shí)和系統(tǒng)論的方法及相應(yīng)的技能。,第一節(jié) 以問題為導(dǎo)向的診療思維模式,（八）社區(qū)中健康問題發(fā)生后主動(dòng)就醫(yī)者是少數(shù)社區(qū)中每月有3/4的人遭受不同形式的病患困擾，但這些人中僅有1/3的人會(huì)去看醫(yī)師。部分人是受到種種妨礙可及性服務(wù)的因素的影響，但許多人并非如此，對此要加強(qiáng)居民自我保健知識(shí)和能力的培養(yǎng)。值得警惕的是，由于少數(shù)居民雖然表現(xiàn)出的是常見的癥狀

30、，但卻可能預(yù)示著嚴(yán)重危險(xiǎn)的健康問題，因缺乏相關(guān)的醫(yī)學(xué)常識(shí)，故本人不以為然，這就需要醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)去發(fā)現(xiàn)這樣的病人并妥善加以管理。,第一節(jié) 以問題為導(dǎo)向的診療思維模式,（九）處理社區(qū)常見健康問題的基本策略不同于?？漆t(yī)生 全科醫(yī)生處理社區(qū)常見健康問題的基本策略不同于在醫(yī)院中工作的專科醫(yī)生，其診治目標(biāo)已不僅僅是緩解癥狀或治愈疾病，而更著重于預(yù)防疾病、滿足病人的需要；利用的資源也不僅是醫(yī)療資源，還包括廣泛的社會(huì)資源；醫(yī)

31、患之間的交往已不再局限于病人就診期間，而是一種不受時(shí)間、空間、疾患類型、患病與否、是否就診等因素限制的、伙伴式的、連續(xù)性的頻繁交流。,第二節(jié) 全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,一、首先要識(shí)別或排除可能會(huì)威脅病人生命的問題 （一）首先要識(shí)別或排除可能會(huì)威脅病人生命的問題在衛(wèi)生服務(wù)中，維護(hù)病人的安全是第一位的，面對病人的主訴和臨床癥狀，首先要及時(shí)識(shí)別或排除少見但可能會(huì)威脅病人生命的問題，這是全科醫(yī)生充當(dāng)首診醫(yī)師時(shí)必須具備的基

32、本功，必須給予高度重視。對于每一種癥狀都有數(shù)種可能的診斷。一般來說，持續(xù)了數(shù)周甚至幾個(gè)月的癥狀必須首先注意排除一些嚴(yán)重的疾患。換句話說，數(shù)周內(nèi)自行消除的癥狀或者已經(jīng)持續(xù)了幾年的癥狀則較少可能由嚴(yán)重的疾病引起。為此常用的方法有診斷鑒別分類和危險(xiǎn)問題標(biāo)識(shí)法等，在此基礎(chǔ)上再結(jié)合使用一般鑒別診斷方法。,第二節(jié) 全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,（二）診斷鑒別分類和危險(xiǎn)問題標(biāo)識(shí)法1.診斷鑒別分類 診斷鑒別分類（diagno

33、stic triage）指在接診病人時(shí)一定要在得出正確的診斷假設(shè)之前，根據(jù)病史或查體的結(jié)果判斷病人癥狀的輕重緩急，隨即進(jìn)行相應(yīng)處理。首先，必須認(rèn)真地根據(jù)癥狀的性質(zhì)、發(fā)作過程、方式等，區(qū)分這些癥狀是否由緊急的疾病引起的，是器質(zhì)性（結(jié)構(gòu)性）的或是功能性的；,第二節(jié) 全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,然后，分辨是急性還是慢性，是重癥還是輕癥，并在進(jìn)行疾病鑒別診斷時(shí)注意易漏診和誤診的問題和疾病。進(jìn)而，基于診斷鑒別分類來決策是

34、否進(jìn)行轉(zhuǎn)診，若無需轉(zhuǎn)診，那是否進(jìn)行下一步的實(shí)驗(yàn)室檢查或輔助檢查，應(yīng)做何種檢查，應(yīng)如何著手治療。,圖2 臨床癥狀的診斷鑒別分類,癥狀類型及其相關(guān)癥狀例如，咳嗽、乏力或失眠,功能性,危險(xiǎn)癥狀或病情是否緊急？,器質(zhì)性,,,,,,,,,急性,慢性,家庭或生活事件,具體的精神病癥,,,,,急性,慢性,最可能的或嚴(yán)重的或易漏診誤診的疾病,最可能的或嚴(yán)重的或易漏診誤診的疾病,第二節(jié) 全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,2.危險(xiǎn)問題標(biāo)識(shí)

35、法（red-flag approach） 是在疾病鑒別診斷時(shí)，根據(jù)一定的癥狀、主訴、病史和其他臨床線索判斷病人有無重要危險(xiǎn)問題的一種很有效的方法，由此決定追加何種必要的檢查進(jìn)行鑒別診斷。 表3列舉了在接診乏力病人和腰痛病人時(shí)必須考慮的危險(xiǎn)問題，以及相應(yīng)的臨床初步診斷的要點(diǎn)，懷疑有危險(xiǎn)情況時(shí)需要經(jīng)正確處理后轉(zhuǎn)診到相應(yīng)的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行確診。,表3 提示乏力病人患有進(jìn)行性或危及生命的疾病表現(xiàn),,表3 提示腰痛病人患

36、有進(jìn)行性或危及生命的疾病表現(xiàn),第二節(jié) 全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,3．鑒別診斷方法 對于一些危險(xiǎn)問題的識(shí)別來說“如果你想不到它，你就絕不會(huì)診斷它?！痹阼b別診斷時(shí)如何避免丟掉重要的、有可能威脅病人生命的問題呢？ 一種簡便易行的方法是采用“VINDICATE”鑒別診斷法—即按照病理學(xué)的分類方法將全部疾病分為9組，進(jìn)行鑒別時(shí)以成組疾病納入或排出來思考問題。 否則對于數(shù)不清的疾病一頭霧水地一個(gè)一個(gè)地

37、進(jìn)行考慮是行不通的；依此順序思考問題亦不會(huì)丟掉一大類型的整組疾病。,第二節(jié) 全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,“VINDICATE”是按下列9組疾病名首字母拼寫形成的：（1）循環(huán)、血管疾?。╲ascular disease）；（2）炎癥（inflammatory disease）；（3）新生物、腫瘤（neoplasm）；（4）退行性變（degenerative，deficiency）；（5）中毒（intoxication）；

38、（6）先天性疾?。╟ongenital disease）；（7）自身免疫?。╝utoimmune disease）；（8）創(chuàng)傷（trauma）；（9）內(nèi)分泌、代謝性疾病（endocrine disease）。,第二節(jié) 全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,（三）管理臨床重要問題和不確定問題時(shí)的有關(guān)要求1.重要的問題先辦（fist things first），已明確或懷疑有危險(xiǎn)問題自己又無法處理的病人要及時(shí)轉(zhuǎn)診。2.對于留下

39、來繼續(xù)觀察和治療的病人（1）讓同事和病人均知道此問題，并用“紅旗”標(biāo)識(shí)在病歷或接班記錄上；（2）告知病人可能的（發(fā)展）結(jié)果；,第二節(jié) 全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,（3）確認(rèn)病人已明白，為了進(jìn)一步確定診斷，你要連續(xù)觀察他的病情；（4）一定注意不可漏掉重要的檢查項(xiàng)目或拖延寶貴的時(shí)間，防止病人的健康甚至生命受到損害或威脅。要努力克服臨床診斷過分依賴各種診斷試驗(yàn)和檢查項(xiàng)目的不良習(xí)慣。,第二節(jié) 全科醫(yī)療的診療流

40、程和管理要求,二、 全科醫(yī)療的基本診療流程 診療工作流程是臨床指南常用的工具，它的優(yōu)點(diǎn)是能簡明扼要地勾畫出臨床預(yù)防、診斷、治療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)與基本工作框架，臨床判斷的思路清晰、邏輯性強(qiáng)、工作管理程序明確，特別適合于工作繁忙的臨床醫(yī)務(wù)人員使用。,第二節(jié) 全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,流程圖（algorithm）在數(shù)學(xué)中的意思是運(yùn)算法則，用這一詞是為區(qū)別于一般意義上的工作流程圖（flow sheet，flow c

41、hart）。在這種流程圖中的每一分支點(diǎn)處，下一步的走向都要求全科醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況加以認(rèn)真的思考，根據(jù)“運(yùn)算”結(jié)果作出判斷，而不是簡單地照方抓藥、依次行事。其特點(diǎn)是有明確的開始與結(jié)束，中間是一系列過程及重要決策點(diǎn)。為全科醫(yī)療服務(wù)開發(fā)編制的基本程序如圖3所示。,,,,,,圖3 全科醫(yī)療臨床診療流程圖開發(fā)基本程序,病人臨床表現(xiàn),是急重病人嗎？,開始治療,需要進(jìn)一步檢查嗎？,評價(jià)或診斷性檢查,,進(jìn)一步處理,再評價(jià),,恢復(fù)了

42、嗎？,,是,,,轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生,,,,,,,,,,,已康復(fù),,,,是,第二節(jié) 全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,其中的關(guān)鍵步驟：是急重病人嗎？這是工作在基層的全科醫(yī)生必須首先要加以判別的，在流程圖上顯示，進(jìn)一步檢查后還要再慎重地重復(fù)判斷一次。圖4是按照圖3展開后具體應(yīng)用的實(shí)例。,圖4 急性腰痛的管理流程圖（根據(jù)新西蘭急性腰痛指南修改）,第二節(jié) 全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,流程圖的不足是，對于復(fù)雜的臨床問題每一步只用是與否

43、來回答與決策，有時(shí)變得過分簡單化；常常一味地用平行的與重復(fù)的思維過程進(jìn)行臨床判斷也是不恰當(dāng)?shù)?，使用時(shí)應(yīng)予以注意。轉(zhuǎn)診時(shí)要明確轉(zhuǎn)診目的，一般的轉(zhuǎn)診目的是：①化驗(yàn)、輔助檢查；②確診；③治療；④?？茝?fù)診、隨訪；⑤規(guī)定的轉(zhuǎn)診項(xiàng)目（公共衛(wèi)生、某些傳染病、地方病等）；⑥病人的要求等。應(yīng)制訂明確的轉(zhuǎn)診指征，做好轉(zhuǎn)診前的必要準(zhǔn)備。,第二節(jié) 全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,三、陳述病人狀況的基本要求與思維訓(xùn)練 循證

44、醫(yī)學(xué)和以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Problem-Based Learning，PBL）的發(fā)祥地國際著名的加拿大McMaster大學(xué)提出在臨床工作中應(yīng)要求醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生按下述題目簡練地陳述病人的基本情況：1.病人的姓名、年齡、性別；2.就診日期；3.主訴：,第二節(jié) 全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,每個(gè)主訴均按下述問題分別敘述：（1）在身體的哪個(gè)部位？（2）性質(zhì)如何（急性、慢性、惡性、良性？疼痛性質(zhì)等）？（3）數(shù)量（頻度

45、）、強(qiáng)度、操作程序如何？（4）何時(shí)開始的？是否為持續(xù)性的（持續(xù)時(shí)間）或發(fā)作性的、進(jìn)行性的？（5）什么情況下發(fā)生或誘因？有否前驅(qū)癥狀？（6）哪些因素可以加劇或緩解病情？（7）伴隨癥狀？,第二節(jié) 全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,4 .以前是否有類似的主訴，如有請回答：（1）當(dāng)時(shí)做過哪些檢查？（2）當(dāng)時(shí)告知病人是什么原因？（3）當(dāng)時(shí)是如何治療的？5.對當(dāng)前疾病有診斷、預(yù)后實(shí)際意義的、可能會(huì)影響到主訴評價(jià)或治療的其他疾病既

46、往史；6.那些疾病是如何治療的？7.家庭史（與主訴或疾病治療有關(guān)的）；8.社會(huì)史（與主訴或疾病治療有關(guān)的）；,第二節(jié) 全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,9.病人的：（1）想法（認(rèn)為自己患了何??？）；（2）關(guān)心（擔(dān)心什么？）；（3）期望（想象自身將會(huì)發(fā)生什么？）；10.就診時(shí)的情況：（1）急性或慢性疾?。浚?）主訴的嚴(yán)重程度？（3）需要何種幫助？11.有關(guān)的體格檢查結(jié)果；,第二節(jié) 全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,1

47、2.有關(guān)的診斷試驗(yàn)的結(jié)果（為了確證或排除某個(gè)診斷，如何根據(jù)可靠性、真實(shí)性、可接受性、安全性、成本等選擇和解釋診斷試驗(yàn)）；13.用一句話簡練地概括問題是什么？14.你認(rèn)為最可能的診斷（最主要的假設(shè)）是什么？,15.你還懷疑可能有其他診斷嗎？（“備選”診斷）16.你打算做哪些診斷性試驗(yàn)來確證主要假設(shè)或排除備選診斷？17.你估計(jì)病人的預(yù)后如何（病程、預(yù)期可能發(fā)生的合并癥、結(jié)局等）？,第二節(jié) 全科醫(yī)療的診療流程和管理要

48、求,第二節(jié) 全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,18.你打算給病人進(jìn)行什么治療、處置和咨詢（包括如何處理可能的、嚴(yán)重的、敏感的問題？如何比較利弊的大??？如何選擇適應(yīng)的治療方案和可接受的成本？）？19.你將如何監(jiān)控治療？20.若治療方案無效果，你還有何應(yīng)急的計(jì)劃？,第二節(jié) 全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,21.為了解決上述問題你需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)哪些核心知識(shí)及了解病人的哪些背景情況（如，病因?qū)W方面：如何確定疾病的病因或危險(xiǎn)因

49、素及醫(yī)源性損害？預(yù)防方面：如何通過確定和改變危險(xiǎn)因素的水平而降低發(fā)生疾病的危險(xiǎn)？如何通過篩檢而早期發(fā)現(xiàn)、診斷疾病？）？,1、機(jī)遇對于有準(zhǔn)備的頭腦有特別的親和力。2、不求與人相比，但求超越自己，要哭就哭出激動(dòng)的淚水，要笑就笑出成長的性格！3、在你內(nèi)心深處，還有無窮的潛力，有一天當(dāng)你回首看時(shí)，你就會(huì)知道這絕對是真的。4、無論你覺得自己多么的了不起，也永遠(yuǎn)有人比你更強(qiáng)；無論你覺得自己多么的不幸，永遠(yuǎn)有人比你更加不幸。5、不要浪費(fèi)

50、你的生命，在你一定會(huì)后悔的地方上。6、放棄該放棄的是無奈，放棄不該放棄的是無能；不放棄該放棄的是無知，不放棄不該放棄的是執(zhí)著。7、不要輕易用過去來衡量生活的幸與不幸！每個(gè)人的生命都是可以綻放美麗的，只要你珍惜。8、千萬別迷戀網(wǎng)絡(luò)游戲，要玩就玩好人生這場大游戲。9、過錯(cuò)是暫時(shí)的遺憾，而錯(cuò)過則是永遠(yuǎn)的遺憾！10、人生是個(gè)圓，有的人走了一輩子也沒有走出命運(yùn)畫出的圓圈，其實(shí)，圓上的每一個(gè)點(diǎn)都有一條騰飛的切線。11、沒有壓力的生活就會(huì)

51、空虛；沒有壓力的青春就會(huì)枯萎；沒有壓力的生命就會(huì)黯淡。12、我以為挫折、磨難是鍛煉意志、增強(qiáng)能力的好機(jī)會(huì)?！u韜奮13、你不能左右天氣，但可以改變心情。你不能改變?nèi)菝?，但可以掌握自己。你不能預(yù)見明天，但可以珍惜今天。14、我們總是對陌生人太客氣，而對親密的人太苛刻。15、人之所以痛苦，在于追求錯(cuò)誤的東西。16、知道自己要干什么，夜深人靜，問問自己，將來的打算，并朝著那個(gè)方向去實(shí)現(xiàn)。而不是無所事事和做一些無謂的事。17、逆境

52、是成長必經(jīng)的過程，能勇于接受逆境的人，生命就會(huì)日漸的茁壯。18、哪里有天才，我是把別人喝咖啡的功夫，都用在工作上的。——魯迅19、所謂天才，那就是假話，勤奮的工作才是實(shí)在的。——愛迪生20、做一個(gè)決定，并不難，難的是付諸行動(dòng)，并且堅(jiān)持到底。21、不要因?yàn)樽约哼€年輕，用健康去換去金錢，等到老了，才明白金錢卻換不來健康。22、如果你不給自己煩惱，別人也永遠(yuǎn)不可能給你煩惱，煩惱都是自己內(nèi)心制造的。23、命運(yùn)負(fù)責(zé)洗牌，但是玩牌的是我

53、們自己！24、再長的路，一步步也能走完，再短的路，不邁開雙腳也無法到達(dá)。25、成功，往往住在失敗的隔壁！26、大多數(shù)人想要改造這個(gè)世界，但卻罕有人想改造自己。27、人生是一場旅行，在乎的不是目的地，是沿途的風(fēng)景以及看風(fēng)景的心情。28、偉大的事業(yè)不是靠力氣、速度和身體的敏捷完成的，而是靠性格、意志和知識(shí)的力量完成的。29、人生最大的喜悅是每個(gè)人都說你做不到，你卻完成它了！30、在實(shí)現(xiàn)理想的路途中，必須排除一切干擾，特別是要看

54、清那些美麗的誘惑。31、激情，這是鼓滿船帆的風(fēng)。風(fēng)有時(shí)會(huì)把船帆吹斷；但沒有風(fēng)，帆船就不能航行。32、滴水穿石不是靠力，而是因?yàn)椴簧釙円埂?3、忍別人所不能忍的痛，吃別人所別人所不能吃的苦，是為了收獲得不到的收獲。34、時(shí)間是個(gè)常數(shù)，但也是個(gè)變數(shù)。勤奮的人無窮多，懶惰的人無窮少?！謬?yán)35、不同的信念，決定不同的命運(yùn)！36、只有你學(xué)會(huì)把自己已有的成績都?xì)w零，才能騰出空間去接納更多的新東西，如此才能使自己不斷的超越自己。37

55、、突破心理障礙，才能超越自己。38、人不怕走在黑夜里，就怕心中沒有陽光。9、過錯(cuò)是暫時(shí)的遺憾，而錯(cuò)過則是永遠(yuǎn)的遺憾！10、人生是個(gè)圓，有的人走了一輩子也沒有走出命運(yùn)畫出的圓圈，其實(shí)，圓上的每一個(gè)點(diǎn)都有一條騰飛的切線。11、沒有壓力的生活就會(huì)空虛；沒有壓力的青春就會(huì)枯萎；沒有壓力的生命就會(huì)黯淡。12、我以為挫折、磨難是鍛煉意志、增強(qiáng)能力的好機(jī)會(huì)。——鄒韜奮13、你不能左右天氣，但可以改變心情。你不能改變?nèi)菝?，但可以掌握自己。你?/p>

56、能預(yù)見明天，但可以珍惜今天。14、我們總是對陌生人太客氣，而對親密的人太苛刻。39、生命里最重要的事情是要有個(gè)遠(yuǎn)大的目標(biāo)，并借助才能與堅(jiān)毅來完成它?！璧?0、工作中，你要把每一件小事都和遠(yuǎn)大的固定的目標(biāo)結(jié)合起來。41、大部分人往往對已經(jīng)失去的機(jī)遇捶胸頓足，卻對眼前的機(jī)遇熟視無睹　20、對所學(xué)知識(shí)內(nèi)容的興趣可能成為學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)?！澘品颉　?1、游手好閑地學(xué)習(xí)，并不比學(xué)習(xí)游手好閑好?！s翰·貝勒斯　　22、讀史使