af的抗栓治療

1、心房顫動的抗栓治療,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 馬長生,危險因素評價,房顫腦卒中的危險因素研究,既往腦卒中或TIA發(fā)作（RR＝2.5）年齡（RR＝1.4/10歲）高血壓（RR＝1.6）糖尿?。≧R＝1.7）心力衰竭（RR＝1.7）,Arch Intern Med 2019;158:1316,近期心衰史 CHF高血壓病史 HP≥ 75歲 AGE糖尿病 DM腦卒中TIA Stroke,卒中危險分層 -

2、-CHADS 2 計分,Gage et al. JAMA, 2019, 285: 2864–2870,11112,危險因素 記分,年卒中率(%),,,Gage. JAMA, 2019, 285: 2864,年卒中率%,CHADS 2 計分的兩面性,Gage. JAMA 2019;285: 2864,Hylek EM. Circ 2019;115:2689,不抗凝---1年卒中率（％）,抗凝--

3、-1年大出血率（％）,CHADS 2 計分,JAMA 2019; 290:1049,腦卒中危險分層,,,,,,,Framingham Heart Study,高危因素 ： 卒中史、TIA、栓塞、二尖瓣狹窄、人工瓣中危因素： ≥75歲、高血壓、心衰、LVEF≤35%、糖尿病低危因素： 女性、65~74歲、冠心病,無危險因素： ASA 81- 325mg 1個中危因素：ASA 81

4、- 325mg 或 華法林1個高?；?gt;1個中危因素: 華法林,房顫的抗栓治療,J Am Coll Cardiol. 2019;48(4):854.,華法林預(yù)防房顫腦卒中臨床研究,,絕對風(fēng)險減少: 2.7%每年(一級預(yù)防)，8.4%每年(二級預(yù)防) 減少1例缺血性卒中/年，需治療32例患者,阿司匹林預(yù)防房顫腦卒

5、中臨床研究,絕對風(fēng)險減少: 1.5%每年(一級預(yù)防) 2.5%每年(二級預(yù)防),阿斯匹林＋氯吡格雷房顫氯吡格雷試驗(yàn) (ACTIVE－W ),入選 6500 例至少伴有一項(xiàng)卒中危險因素的房顫患者阿司匹林＋氯吡格雷 VS. 華法林主要終點(diǎn)事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）雙重抗血小板組：5.6%/年，華法林組：3.9%/年 兩組大出血發(fā)生率相同2019年9月提前中止,Lancet. 2019;367:1903,華法林應(yīng)

6、用,華法林的應(yīng)用歷史,二十世紀(jì)三十年代，美國Wisconsin大學(xué)的Karl Link從腐敗的甜三葉草（馬草）中分離出了雙香豆素，家畜吃了這種物質(zhì)會誘發(fā)出血性疾病是霉菌將無毒的香豆素轉(zhuǎn)化成了可誘發(fā)出血的雙香豆素,Shapiro. NEJM.2019;349:1762,華法林的應(yīng)用歷史,1990年以前，抗栓治療預(yù)防缺血性卒中和體循環(huán)栓塞，主要限于風(fēng)濕性心臟病和人工心臟瓣膜合并AF的患者1990年以后發(fā)現(xiàn)NVAF的卒中危險也是顯著增加的

7、迄今已有24個NVAF進(jìn)行抗栓治療的隨機(jī)試驗(yàn)完成研究表明用華法林進(jìn)行適當(dāng)抗凝能使NVAF卒中率減少約70%，死亡率減少26%。而阿司匹林減少卒中率26%，減少死亡率約10%。,1 a journal of cerebral circulation. 1990;21:4. 2 Cochrane database of systematic reviews (Online) [J]. 2019:CD001927.,抗凝治療強(qiáng)度與血栓和出

8、血事件,,J Am Coll Cardiol. 2019;48:854.,華法林發(fā)生“缺血性卒中”時的INR,,1.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0,PT比值 ISI 2.4,4.03.02.01.0,INR,,指南推薦INR ：2-3 不同研究INR的目標(biāo)范圍,,AFASAK CAFA SPAFI BAATAF

9、 SPINAF,華法林發(fā)生“出血性卒中”時的INR,1.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0,PT比值 ISI 2.4,4.03.02.01.0,INR,AFASAK CAFA SPAF II BAATAF SPINAF,指南推薦INR ：2-3 不同研究INR的目標(biāo)范圍,,,日本房顫卒中二級預(yù)防試驗(yàn),Stroke 2

10、000;31:817-21,傳統(tǒng)抗凝組（n=55）： 嚴(yán)重出血6例，腦卒中1例低強(qiáng)度抗凝組（n=60）：嚴(yán)重出血0例，腦卒中2例嚴(yán)重出血指顱內(nèi)出血、視網(wǎng)膜出血、需要輸血或住院的大出血,*任何事件：指缺血性事件+出血性事件 日本人群的進(jìn)一步研究表明，日本NVAF病人服用華法林進(jìn)行卒中二級預(yù)防時的最佳INR強(qiáng)度為1.2～2.6,Intern Med, 2019,40:1183,任何事件發(fā)生率（%/年）,日本NVAF華法林應(yīng)用

11、研究,日本NVAF華法林應(yīng)用研究,日本NVAF人群應(yīng)用低劑量華法林（INR維持于1.6～2.6）抗凝治療時，嚴(yán)重出血和顱內(nèi)出血發(fā)生率分別為每人年2.38%和每人年0.60%，顯著高于西方人，其中平均INR≥2.27是發(fā)生嚴(yán)重出血的1個獨(dú)立危險因素。,Suzuki S, Circ J. 2019,71:761.,國人抗凝治療強(qiáng)度？,國人華法林抗凝的相關(guān)研究,孫藝紅，胡大一. 中華內(nèi)科雜志,2019,43:258,國人華法林抗凝的相關(guān)研究,

12、孫藝紅，胡大一. 中華內(nèi)科雜志,2019,43:258,華法林的起始劑量,美國指南推薦以5mg/日開始華法林治療我國患者？ 53例NVAF患者，隨機(jī)分為以5mg 和3mg 起始治療 連續(xù)服用1周后，5mg組71.4%的患者INR達(dá)目標(biāo)范圍, 3mg組僅有44.0%的患者INR達(dá)標(biāo),華法林用后INR的監(jiān)測,,開始治療多長時間測INR,安貞醫(yī)院房顫中心,華法林過量時的處理,INR9但無明顯出血，口服VitK13

13、-5mg，INR將在24-48小時內(nèi)降低，必要時可重復(fù)使用嚴(yán)重出血或INR>20時，應(yīng)用VitK110 mg，靜脈輸注新鮮血漿和凝血酶原濃縮物,前瞻性，隨機(jī)，對照入選973例 ?75歲的房顫患者隨機(jī)分為 華法林組(INR 2.0-3.0) 阿司匹林組(75mg/d)平均隨訪2.7年終點(diǎn)：致死或致殘性腦卒中，顱內(nèi)出血，動脈栓塞,老年房顫卒中預(yù)防：華法林vs阿司匹林,伯明翰老年房顫治療研究(BAFTA研

14、究),Mant.Lancet,2019,370:493,老年房顫卒中預(yù)防：華法林vs阿司匹林,伯明翰老年房顫治療研究，BAFTA研究,Mant.Lancet,2019,370:493,,,,老年房顫患者應(yīng)用華法林的真實(shí)世界,嚴(yán)重出血多發(fā)生于服藥的90天內(nèi) 21%由于安全性原因停藥缺血性卒中高危的患者其服用華法林引起嚴(yán)重出血的風(fēng)險更大,Hylek. Circulation.2019,115:2689,ICH 風(fēng)險亞裔是白人的4.06倍

15、,亞裔應(yīng)用華法林顱內(nèi)出血風(fēng)險增加,Shen. JACC,2019,50:309,華法林導(dǎo)致的皮膚壞死,病例 1,M64，PAF，HPN,華法林1年，醫(yī)生告之服用華法林“太麻煩”，建議改用阿司匹林治療1年內(nèi)發(fā)生3次TIA,病例2,45歲陣發(fā)性房顫患者，無危險因素每次房顫發(fā)作持續(xù)2～3天，房顫病史10年近一周房顫持續(xù)，準(zhǔn)備行電轉(zhuǎn)復(fù)TEE左房血栓,病例3,男性79歲，體檢時發(fā)現(xiàn)房顫第一位醫(yī)生建議他應(yīng)用華法林抗凝治療，3mg QN，

16、并告之3天后查INR該患者遵醫(yī)囑服藥，3天后INR為2.3患者請另外一個醫(yī)生幫他看了化驗(yàn)單，醫(yī)生看到INR在治療范圍后，告之繼續(xù)按原來的方案服藥，每月復(fù)查一次INR半個月后，患者出現(xiàn)昏迷，磁共振檢查證實(shí)為顱內(nèi)出血，當(dāng)時INR為13.8，昏迷10天后，患者死亡,病例4,男性，35歲，DCM、CHF 4年，持續(xù)性房顫6月，TEE左房血栓給予華法林抗凝治療3mg/d，因肺部感染同時給予左旋氧氟沙星0.2 ivgtt,bid，6天后IN

17、R為3.5停用左旋氧氟沙星，華法林仍以3mg/d口服，4天后INR逐漸降至1.56將華法林調(diào)整至3.75mg，并以此劑量維持，INR控制在1.90,病例5,女性，73歲，冠心病，穩(wěn)定性心絞痛，一直服用阿司匹林，近來出現(xiàn)陣發(fā)性房顫，既往無潰瘍病史，醫(yī)生建議加用華法林服藥3個月后，發(fā)生上消化道大出血，出血時INR為2.3,女性，62歲，風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄40余年，持續(xù)性房顫10余年曾因肢體動脈栓塞及腸系膜動脈栓塞前后接受了動脈

18、拉栓、小腸切除、截肢等共7次手術(shù)，還曾經(jīng)發(fā)生過一次腦卒中一直未用華法林抗凝治療在最后一次術(shù)前請心內(nèi)科會診，才開始應(yīng)用華法林抗凝治療。連續(xù)口服3mg/晚，3天后INR為4.12，停用華法林，停藥后第3天復(fù)查INR，為6.08最后以1mg/天，隔日一次，使INR維持在2.5左右,病例6,房顫卒中預(yù)防,抗栓治療 左心耳堵閉 外科結(jié)扎左心耳 恢復(fù)并維持竇性心律（導(dǎo)管消融根治）,PROTECT-AF: 左心耳堵閉術(shù)取代藥物抗凝,Apr

19、il 23, 2009 FDA顧問委員會投票以7:5 建議FDA批準(zhǔn),PROTECT AF 研究共707例，華法林組244例，Watchman 463例Watchman植入成功率88%Watchman組事件發(fā)生率3.0/人年，對照4.9/人年(P>0.05)Watchman降低卒中相對風(fēng)險29%(P>0.05),左心耳堵閉術(shù)取代藥物抗凝？,Reddy, HRS2009,胸腔鏡指導(dǎo)下微創(chuàng)外科結(jié)扎左心耳,導(dǎo)管消融減少腦

20、卒中的風(fēng)險,755名患者卒中/TIA發(fā)生率1.1%0.9%發(fā)生于術(shù)后2周與無AF的對照人群發(fā)生率無差異消融術(shù)后竇律的患者無栓塞事件,26%抗凝,,,Oral. Circulation. 2019;114:759,JACC 2019,843,5年卒中率　恢復(fù)竇律，無華發(fā)林 3%（=無房顫無卒中 ）未恢復(fù)竇律，用華發(fā)林 23%,,導(dǎo)管消融恢復(fù)竇律降低卒中率,P=0.004,導(dǎo)管消融預(yù)防房顫復(fù)發(fā)、延緩房顫進(jìn)展,Pappone, H