抗栓抗凝基礎(chǔ)

1、止凝血、血栓形成與血栓栓塞性疾病基礎(chǔ),概要,心血管系統(tǒng)生理基礎(chǔ)與止凝血血栓形成機(jī)理心血管血栓栓塞性疾病------動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成與急性冠脈綜合征常用抗栓溶栓藥物作用機(jī)制,心血管系統(tǒng)解剖生理基礎(chǔ),,,,,,,,,,,,,冠脈循環(huán):心臟---泵血?jiǎng)恿ζ鞴?本身營(yíng)養(yǎng)和能量來源-冠狀動(dòng)脈:起于主動(dòng)脈根部，分左右兩支行于心臟表面，從心外膜穿入心壁形成豐富毛細(xì)血管網(wǎng)-冠狀靜脈伴行冠狀動(dòng)脈收集靜脈血，經(jīng)冠狀靜脈竇

2、回流右心房,冠 脈 循 環(huán),冠 脈 循 環(huán),冠脈供血特點(diǎn)1 心臟收縮時(shí)，血液不易通過，舒張時(shí)，心肌得到足夠的血供2 心肌毛細(xì)血管密度高，約為2500根/mm2，每個(gè)心肌細(xì)胞伴隨一支毛細(xì)血管，有利攝氧和物質(zhì)交換3 冠脈之間有豐富吻合支、側(cè)支冠脈阻力小，血流量大，占心排血量的5%，確保心臟有足夠的營(yíng)養(yǎng),左主干,左回旋支,左前降支,右冠脈,生理性止凝血和血栓形成機(jī)理Hemostasis & Thrombosis,正常止血機(jī)制

3、,正常生理性止血機(jī)制主要包括三個(gè)時(shí)相：血管收縮血小板血栓形成（初級(jí)止血）纖維蛋白凝塊形成與維持（次級(jí)止血）,Ⅰ.神經(jīng)反射 管腔收縮 血流變慢 出血?/停止 Ⅱ.內(nèi)皮細(xì)胞分泌vWF、Fn 促進(jìn)plt粘附 Ⅲ.釋放FIII 啟動(dòng)外源性凝血途徑 Ⅳ.暴露內(nèi)皮下膠原,當(dāng)血管壁受損后,,,,,,,,促進(jìn)血小板粘附啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑

4、,局部血凝塊的形成----有賴于血小板的粘附、激活和聚集形成白色血栓,血小板聚集形成血栓,血流中的正常血小板,血小板粘附于損傷的內(nèi)皮表面并被激活,,,,血小板,內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮下,,,,,血小板粘附到內(nèi)皮下,,血小板血栓,,,,指血小板具有粘附于血管內(nèi)皮下膠原及其他異物表面的能力 ? 需要物質(zhì)GPIb-ⅨvWF III型膠原纖維結(jié)合蛋白（Fn）,血小板的功能-----粘附,VWF因子—血管性假血友病因子,血小板的功能-

5、-----活化,指血小板在誘導(dǎo)劑的作用下，將胞漿內(nèi)特殊顆粒中的內(nèi)含物釋放出血小板的反應(yīng) ?-顆粒 · 致密顆粒 · 溶酶體 與血小板粘附、聚集、炎癥反應(yīng)、創(chuàng)傷修復(fù)動(dòng)脈粥樣硬化等作用有關(guān),血小板的功能-----聚集,指活化后的血小板與血小板之間相互連接的特性參加因素GPIIb/IIIa纖維蛋白原鈣離子聚集誘導(dǎo)劑：ADP、腎上腺素、TXA2、花生四烯酸,血小板粘附與聚集的結(jié)果,血小板大量聚集

6、、粘附于血管破損處,形成白色血栓,暫時(shí)止血,,,,血凝塊,血小板血栓收縮蛋白,纖維蛋白網(wǎng) 收縮,血清被擠出血塊縮小加固,,,血小板的功能----促血塊收縮,初級(jí)止血過程,,血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷——暴露膠原、組織因子、vWF因子血小板粘附：通過GPIb-IX受體連接vWF因子粘附膠原血小板激活：釋放多種因子，促進(jìn)血小板聚集血小板聚集：通過GPIIb-IIIa受體連接纖維蛋白原再連接成網(wǎng)形成白色血栓——血小板血栓----

7、-暫時(shí)止血,最后血小板暴露磷脂表面叫PF3，產(chǎn)生促凝血活性凝血因子相互作用需要磷脂表面啟動(dòng)次級(jí)凝血過程，形成纖維蛋白血栓加固脆弱的血小板血栓,血小板的功能----促凝活性,,次級(jí)止血過程,,血小板激活及凝血系統(tǒng)啟動(dòng)瀑布式凝血連鎖反應(yīng)(CASCADE)形成凝血酶(IIa)纖維蛋白原形成纖維蛋白纖維蛋白凝塊網(wǎng)羅紅細(xì)胞形成紅色血栓—— 纖維蛋白血栓----持續(xù)止血,目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命

8、名的有12個(gè)，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài),IIa Ca2+ VIII--------------- VIIIa

9、 III Plt------------------ PF3 Ca2+ IIa Xa （凝血酶原激酶） V——————————————Va

10、 Ca2+,正常凝血過程（瀑布學(xué)說）,PF3 磷脂  凝血酶原(II因子) 凝血酶(IIa因子) 纖維蛋白原(I) 可溶性纖維蛋白 穩(wěn)固性纖維蛋白,[內(nèi)源性途徑],

11、內(nèi)皮下膠原暴露激活,PKa PK,XII——————XIIa HMWK,[外源性途徑],組織損傷釋放,組織因子（TF III）,XI XIa,IIa,IX IXa,VIIa VII,XIIIXIIIa,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,所需時(shí)間：,X Xa,（凝血旁路）,,

12、,,,,,3~8min,紅色血栓,凝血因子的相互作用點(diǎn),凝血局限在損傷處,,,,,,,磷脂PF3,啟動(dòng)凝血機(jī)制，形成血凝塊,凝血因子相互作用,血凝塊局限在損傷處,來自組織因子TF,來自血小板表面暴露,,,,,,,,,血 管 壁 損 傷血管收縮 膠原 釋放組織因子 內(nèi)源性途徑 外源性途徑

13、 血小板粘附、聚集 Xa 血小板聚集體 凝血酶原 凝血酶 初期止血血栓 二期止血血栓 （白色血栓）

14、 （ 紅色血栓）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,正常凝血過程小結(jié),生理性抗凝血機(jī)制,1抗凝血酶AT/AT3合成：肝細(xì)胞 內(nèi)皮細(xì)胞功能：不可逆結(jié)合滅活 IIa Xa IXa XIa XIIa肝素依賴性 （增強(qiáng)抗IIa >2000倍）,抗凝血酶,2 蛋白C/S系統(tǒng)包括PC PS TM APCI 主要滅活Va VIIIa3 組織因子途徑抑制

15、物 TFPI外源途徑的主要抑制物-直接抑制Xa-抑制TF-VIIa復(fù)合物,生理性抗凝血機(jī)制,纖溶系統(tǒng),它在體內(nèi)對(duì)血凝塊的溶解和維持強(qiáng)力血管系統(tǒng)發(fā)揮重要作用。纖溶系統(tǒng)包括：纖溶酶原，纖溶酶原激活物(t-PA，u-PA)、纖溶酶原激活抑制劑(PAI-1、PAI-2)。纖溶抑制作用位點(diǎn)：1.在纖溶酶原激活劑水平(PAI-1、PAI-2)2.在纖溶酶水平：通過?2抗纖溶酶(?2-AP)作用抑制纖溶酶活性,纖溶和纖溶抑

16、制目的:適時(shí)和定點(diǎn)清除血栓,,,,(?2-AP),,FIBRIN,游離tPA,,纖維結(jié)合蛋白,纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP),纖溶酶原激活物,纖溶酶原激活抑制劑,纖溶酶,纖溶酶原,?2抗纖溶酶,血栓栓塞性疾病,血栓形成(thrombosis)血管局部血凝塊形成的過程血栓(thrombus)形成的血凝塊栓塞(embolism)局部形成的血栓順血流堵塞其他部位栓子(embolus)導(dǎo)致栓塞的血凝塊,,血栓形成與栓塞,血管血栓栓塞

17、性疾病,動(dòng)脈血栓形成/栓塞急性冠狀動(dòng)脈綜合征，腦血管血栓形成,外周動(dòng)脈血栓形成靜脈血栓形成/栓塞深靜脈血栓形成，肺栓塞全身血管血栓形成/栓塞彌散性血管內(nèi)凝血(DIC),在動(dòng)脈粥樣硬化血管內(nèi)，在斑塊破裂的基礎(chǔ)上形成富含血小板的血栓 全身性進(jìn)展型的病變,廣泛累及多處動(dòng)脈血管床致死風(fēng)險(xiǎn):急性心肌梗死、缺血性腦卒中血管性死亡,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成Atherothrombosis,,血栓栓塞性疾病治療,管腔窄

18、，壓力高，血液流速快，剪切應(yīng)力高血小板易于聚集，形成血小板（白色）血栓動(dòng)脈血栓的治療應(yīng)加強(qiáng)抗血小板治療,動(dòng)脈的特點(diǎn),管腔大，壓力低，血液流速慢，剪切應(yīng)力小血小板不易聚集，多形成紅色血栓 血小板成分少抗栓治療應(yīng)主要針對(duì)凝血酶(IIa),靜脈的特點(diǎn),血栓形成的條件,內(nèi)皮細(xì)胞或者血管壁損傷,血液流變學(xué)因素,血液淤積、流速變慢,,組織因子釋放、接觸激活,,抗栓(antithrombosis)抗凝血酶(anticoagulati

19、on, antithrombin)抑制凝血酶的產(chǎn)生(generation)和活性(activity)抗血小板(antiplatelet)抑制血小板的粘附(adhesion)和聚集(aggregation)溶栓(thrombolysis)/纖溶(fibrinolysis)降解纖維蛋白血栓,抗栓與溶栓,抗栓治療 Antithrombosis,抗血小板藥物,粘附受體GPIb/IX------vWF 受體GPIa/IIa----

20、--膠原受體GPIV、GPVI ----膠原受體聚集受體GPIIb/IIIa------纖維蛋白原等受體激動(dòng)劑受體二磷酸腺苷(ADP) 受體凝血酶受體5-羥色胺(5-HT) 受體TXA2 受體腎上腺素受體花生四烯酸受體,血小板表面的受體,抗血小板藥物,,,,,,,,,,GP IIb/IIIa,,,,,,GP IIb/IIIa,,,血小板,5-羥色胺,腎上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TxA2,膠原,纖維蛋白原,GP

21、IIb/IIIa拮抗劑,噻氯匹定氯吡格雷,ASA,,腺苷,,,,,,,,,,,,,ADP,AMP,前列環(huán)素,,,,潘生丁,攝取,,,,,環(huán)氧化酶Cox抑制劑阿司匹林ADP受體拮抗劑噻氯匹定(抵克力得)氯吡格雷(波利維)血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑單克隆抗體abciximab 阿昔單抗KGD環(huán)肽integrelin非肽類tirofibanlamifiban口服fradafibanxemilo

22、fiban血小板 GPIb 受體拮抗劑單克隆抗體、von Willebrand 樣肽或抑制劑,抗血小板藥物的分類,凝血酶受體拮抗劑凝血酶受體拮抗肽血小板5-HT2受體拮抗劑安步樂克血栓素TXA2合成酶抑制劑Ridogrel磷酸二脂酶抑制劑雙密噠嗼(潘生丁)、西洛他唑前列腺素類似物NO供體,抗血小板藥物的分類,不可逆地抑制血小板膜上的Cox，抑制血小板TXA2的合成與釋放及其誘發(fā)的血小板聚集血漿半衰期20分鐘口

23、服: 75mg-呈劑量依賴性地抑制Cox活性，100mg完全抑制TXA2的生物合成-要迅速發(fā)揮作用，須使用300~ 325mg的負(fù)荷劑量，如溶栓前適應(yīng)癥:急性治療(AMI UA IS)二級(jí)預(yù)防(MI IS TIA SA),,阿司匹林的作用機(jī)理,氯吡格雷阻斷血小板膜上的ADP受體 （P2Y12）抑制ADP對(duì)血小板聚集的放大作用，抗血栓形成抗炎作用抗增殖作用-抑制平滑肌細(xì)胞有絲分裂，阿司匹林（-）,氯吡格雷作用機(jī)理

24、,抗血小板聚集藥物的機(jī)制,JAMA. 2004;292:1875-1882,ADP-受體拮抗劑抵克利得氯吡格雷,血栓素 A2 抑制劑劑阿司匹林,糖蛋白(GP) IIb/IIIa受體抑制劑阿昔單抗 埃替巴肽 替羅非班,,,ADP對(duì)血小板聚集的放大作用,,,,,,,,,,COX (環(huán)氧化酶)ADP (5’二磷酸腺苷)TXA2 (血栓素),氯吡格雷,ASA,COX,ADP,ADP,C,GPllb/llla纖維蛋白原受體,

25、活化,ASA,氯吡格雷和阿司匹林的協(xié)同作用,Schafer AI. Am J Med 1996; 101: 199–209.,,,,,,,,,,,氯吡格雷（波立維）的藥理學(xué)1,吸收(口服): 快速，不受食物或者抗酸藥物影響代謝: 快速的肝臟代謝半衰期: 8小時(shí)，但對(duì)于血小板具有不可逆的抑制效果，7天后作用才結(jié)束（血小板的壽命大約為7–10 天)排泄: 5 天后 50%出現(xiàn)在尿中， 46%通過大便標(biāo)準(zhǔn)劑量: 75 mg每天一次，2

26、小時(shí)即起效，但3天后才能達(dá)到治療的平臺(tái)期（40~60%的抑制率）負(fù)荷劑量300 mg 能快速起作用3小時(shí)內(nèi)提供全部的抗血小板效果,1. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 347–77.,氯吡格雷75mg最佳的抗血小板劑量（維持量）,,,,,,,,,,,,,,,,N=20,N=20,N=21,N=30,N=21,N=11,N=22,N=20,N=20,N=19,N=24,N=19,N=17,N

27、=20,第7天,第28天,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,氯吡格雷,安慰劑,10 mg,25 mg,50 mg,75 mg,100 mg,250 mg b.i.d.,-20,-10,0,10,20,30,40,50,60,平均I抑制 %,,,,,,,,,,,,,,,,,血小板聚集,噻氯匹定,負(fù)荷量氯吡格雷在3小時(shí)內(nèi)提供快速和全部的抗血小板效果1,,1. D

28、ata on file, Sanofi-Synthélabo, 1999, internal report PDY 3494.,,100,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,1.5,3,6,24,27,48,時(shí)間 (小時(shí)),平均抑制 (%),氯吡格雷,75 mg,,氯吡格雷,300 mg,*,與氯吡格雷 75 mg比較，*p < 0.002,(n = 20/組),*,*,*,*

29、,*,健康志愿者,,,氯吡格雷（波立維）用量、用法小結(jié),75mg起效迅速，但需3天才能達(dá)到40~60%的抑制作用負(fù)荷劑量300 mg 能快速起作用，3小時(shí)內(nèi)提供全部的抗血小板效果過往所有應(yīng)用于ACS的大型循證醫(yī)學(xué)證據(jù)首劑均采用300mg的負(fù)荷量 不論是否行PCI，ACS患者首次開始服用波立維，均應(yīng)給予至少300mg的負(fù)荷劑量，繼之75mg維持量1 近年來正在研究更高劑量（600、900mg）的首劑

30、負(fù)荷量的益處與風(fēng)險(xiǎn),1. The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494–502.,雙嘧達(dá)莫（潘生?。〥ipyridamole,抑制血小板磷酸二酯酶活性，增加血小板cAMP，降低血小板內(nèi)Ca2+ ，抑制血小板聚集抑制腺苷再攝取，增強(qiáng)血漿腺苷含量與活性，增加血小板cAMP，抑制血小板聚集抑制腺苷再攝取，擴(kuò)張冠脈 50-75mg, tid, po, 飯前應(yīng)用：人工

31、心瓣膜，PAD，TIA, IS,血小板膜GPIIb/IIIa受體拮抗劑,抗栓治療 Antithrombosis,抗凝藥物,IIa Ca2+ VIII--------------- VIIIa

32、 III Plt------------------ PF3 Ca2+ IIa Xa （凝血酶原激酶） V——————————————Va

33、 Ca2+,正常凝血過程（瀑布學(xué)說）,PF3 磷脂  凝血酶原(II因子) 凝血酶(IIa因子) 纖維蛋白原(I) 可溶性纖維蛋白 穩(wěn)固性纖維蛋白,[內(nèi)源性途徑],膠原等帶負(fù)電荷表面,PKa PK,XII——————XIIa HMW

34、K,[外源性途徑],組織損傷釋放,組織因子（III）,XI XIa,IIa,IX IXa,VIIa VII,XIIIXIIIa,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,參加因子：,所需時(shí)間：,X Xa,（凝血旁路）,,,,,,,VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I

35、 III、VII,Ca2+、PF3、磷脂,3~8min,1．間接凝血酶抑制劑肝素、低分子肝素、類肝素2．直接凝血酶抑制劑水蛭素及其衍生物（hirulog，hirugen）合成的低分子凝血酶活性部位抑制物argatrobin，efegatran等3 維生素K依賴性(II VII IX X)抗凝劑主要為香豆素類，如華法林(口服抗凝劑OAC),抗凝藥物分類,,,肝素抗凝的作用機(jī)理及應(yīng)用

36、:,關(guān)鍵的凝血因子：II 凝血酶原II a 凝血酶III 組織凝血激酶，組織因子X Stuart- Prower 因子Xa 凝血酶原激酶,肝素的作用機(jī)制,與AT Ⅲ（抗凝血酶III）結(jié)合成 肝素- AT Ⅲ復(fù)合物 復(fù)合物可催化滅活凝血因子 IIa、Xa、Ixa和 XIIa，

37、 IIa 和Xa最易受抑制 與血小板結(jié)合，抑制血小板功能，與肝素引發(fā)的出血有關(guān),Hirsh J, Warkentin TE, Shaughnessy SG, et al. Heparin and low-molecular-weight heparin: mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing, monitoring, efficacy, and safety. Chest.

38、 2001;119(1 suppl):64S–94S.,凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng),,,VII,,VIIa,IIa,II,,PLCa++V,Xa,,XII,VIIIaIXa,AT III,,,AT III,,,XIa,兩條凝血途徑的交匯點(diǎn)或者共同通路因子Xa作用：對(duì)凝血瀑布誘導(dǎo)和放大 反饋激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ一個(gè)分子的因子Xa產(chǎn)生 1800個(gè)凝血酶分子,因子Xa是核心因子,普通肝素,局限性：-藥代動(dòng)力學(xué)-生理特性

39、-抗凝作用,藥代動(dòng)力學(xué)特性 (1),,,,生物利用度皮下注射吸收半衰期排除,普通肝素,,,低 : 25-30 %慢短 (IV 或 SC) : ½ - 1 小時(shí)混合：內(nèi)皮和腎臟 > 劑量依賴性,,(1) SAMAMA M., ACAR J., Traitements antithrombotiques. MASSON ed 1993,注射后的肝素大約只有1/3與AT結(jié)合，正是這少部分

40、肝素發(fā)揮著大部分的抗凝作用；同時(shí)清除途徑復(fù)雜，導(dǎo)致游離肝素濃度的不確定性，并最終影響抗凝效果與劑量的非線性關(guān)系,普通肝素,藥代動(dòng)力學(xué)的局限性注射后的肝素大約只有1/3與AT結(jié)合，正是這少部分肝素發(fā)揮著大部分的抗凝作用；清除途徑復(fù)雜，導(dǎo)致游離肝素濃度的不確定性，強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間不與給藥劑量成正比；在固定治療劑量下劑量響應(yīng)的不可預(yù)測(cè)性。,Hirsh J, Warkentin TE, Shaughnessy SG, et al.

41、Heparin and low-molecular-weight heparin: mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing, monitoring, efficacy, and safety. Chest. 2001;119(1 suppl):64S–94S.,普通肝素,生理特性局限性- 結(jié)合于血小板，影響其功能 導(dǎo)致出血副作用,,普通肝素

42、,抗凝局限性-抗 Xa:IIa 活性比值 1：1 抗凝作用的同時(shí)增加出血副作用,,肝素分子量大小與抗凝血酶結(jié)合的不同,低分子肝素以及超低分子肝素,使凝血因子IIa失活至少需要18個(gè)糖單位,抗Xa/抗IIa比=1:1,低分子肝素少于18個(gè)糖單位，對(duì)凝血因子IIa的作用較小,但可使Xa失活的活性更強(qiáng)，如依諾肝素的抗Xa/抗IIa比=3~4:1,普通肝素都有18個(gè)以上的糖單位，形成的肝素-

43、AT Ⅲ復(fù)合物對(duì)IIa和Xa具有同等滅活作用（1：1）,Xa，IIa因子的比例的意義：,對(duì)Xa因子的滅活越強(qiáng)，產(chǎn)生的抗凝作用越強(qiáng)；對(duì)IIa因子的滅活，將抑制正常的出血止血過程，引起出血的副作用。,抗Xa:IIa活性比值越高抗凝作用也越強(qiáng)，同時(shí)出血副作用發(fā)生率也相對(duì)更低 。,普通肝素的局限性:,高度變化的劑量-響應(yīng)，無法預(yù)測(cè)的抗凝血效果（由于與血漿蛋白的結(jié)合和通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)來清除），生物利用度差 。與血小板結(jié)合 

44、60;抑制血小板功能，與肝素引發(fā)的出血有關(guān) 肝素導(dǎo)致的血小板減少癥需 aPTT 監(jiān)測(cè)療效反跳？停藥后(血栓形成過程的恢復(fù)或加?。┤毖录黾涌筙a : 抗 II a = 1:1 易導(dǎo)致非病變部位的出血,發(fā)展低分子量肝素 (LMWH)的目的：,保持最大限度的抗因子 X 作用 >> 最大限度的抗凝作用 ＋ 具

45、有最小的抗凝血酶 (II a) 作用 >> 最小出血危險(xiǎn)性,,低分子量肝素 (LMWH),低分子肝素的不同,平均分子量抗Xa : 抗 II a 比值藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)特性循證醫(yī)學(xué)（略）適應(yīng)癥及指南的觀點(diǎn),少于18個(gè)糖單位不能滅火因子IIa,臨床常用的幾種低分子肝素,來自FDA的最新消息(2007年5月18日）：,FDA批準(zhǔn)克賽®可用于大多數(shù)類型的嚴(yán)重心臟病,克賽® 是在美國(guó)批準(zhǔn)的適應(yīng)

46、癥最多的低分子肝素,FDA的批準(zhǔn)基于里程碑的研究ExTRACT-TIMI 25的研究結(jié)果在接受溶栓及內(nèi)科治療的急性STEMI患者中，證明克賽®可以降低再發(fā)心?；蛩劳鰪?fù)合終點(diǎn)發(fā)生率，療效顯著優(yōu)于普通肝素，而出血的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)“在STEMI患者治療選擇的評(píng)價(jià)方面，F(xiàn)DA的批準(zhǔn)具有里程碑式意義，隨著依諾肝素這一新適應(yīng)癥的批準(zhǔn)，該藥治療譜貫穿了包括不穩(wěn)定性心絞痛或非ST段抬高性心梗（UA/NSTEMI）以及ST段抬高性心梗（STE

47、MI）在內(nèi)的所有急性冠脈綜合征,ExTRACT-TIMI 25 研究的首席研究員、哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院 (Harvard Medical School) 醫(yī)學(xué)教授、布萊根婦女醫(yī)院 (Brigham and Women‘s Hospital) Samuel A. Levine 心臟科主管、TIMI Study Groups 高級(jí)研究員 Elliott Antman 醫(yī)學(xué)博士,克賽 —— 擁有最廣泛適應(yīng)癥的低分子肝素,急性STEMI

48、 √,溶栓藥物,纖溶,,,纖溶酶原,纖溶酶,纖維蛋白, 纖維蛋白原,激活,外源性: t-PA, 尿激酶,內(nèi)源性: 因子 XIIa, HMWK, 激肽釋放酶,外來的: 鏈激酶,纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物,,,,streptokinase (SK)urokinase (UK)alteplase (t-PA)reteplase (r-PA)anistreplase (APSAC)single-chain uro