靜脈疾病的抗栓治療進展管珩

1、靜脈疾病的抗栓治療進展,北京協(xié)和醫(yī)院 管 珩,,靜脈疾病的抗凝治療靜脈疾病的溶栓治療下腔靜脈濾器植入,靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE),VTE是多因素參與的常見病、多發(fā)病和高死亡率疾?。褐秆涸谏铎o脈內(nèi)不正常地凝結(jié)、阻塞管腔，導致靜脈回流障礙,VTE: 第3位最常見的血管疾病 等于卒中的發(fā)生率 20

2、06 IUA,流行病學資料,美國每年有急性DVT患者　48萬每年有PE患者　　　　　　21萬其中致命性PE患者為　　　15萬,2006 IUA,致死性PE,DVT,所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半 1,約80% DVT病例無臨床表現(xiàn) 2,3,VTE 經(jīng)常得不到及時診斷,1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Let

3、hen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,國內(nèi)情況,部分三甲醫(yī)院對VTE的防治做了大量臨床 工作，并進行了回顧性臨床資料分析我國尚缺乏大樣本的慢性心血管疾病患者DVT/PE發(fā)生率的流行病學資料我國尚缺乏預防治療DVT/PE的前

4、瞻性的臨床研究資料臨床心血管醫(yī)生對于DVT/PE的防治還缺乏足夠的認識,,VTE — 中國骨科大手術(shù)人群同樣高發(fā),中華骨科雜志1999.3.第19卷第3期,推廣和改進ACCP指南,推廣ACCP的理由ACCP是基于大量循征醫(yī)學材料建立的指南指南中的建議和指導在實際臨床中開展容易，標準規(guī)范易于學術(shù)交流有效降低國人DVT的發(fā)生改進ACCP的必要ACCP的材料來源以歐美國家試驗結(jié)果為依據(jù)國人的生理條件和歐美人種的差異國人經(jīng)濟條

5、件和衛(wèi)生條件的差異,國內(nèi)特別需要提高對VTE風險的認識,,術(shù)后肺栓塞,2006. 1 北大醫(yī)院 心內(nèi)科 教授 熊XX 女 49 高血壓 糖尿病 高脂血癥 停阿司匹林1周 L4-5椎間盤脫出 L4滑椎 全麻 PCIA 術(shù)后 3 天下床 頭暈 臥床 術(shù)后 6 天下床后 10 min 突感頭暈 倒地 惡心 吐 呼吸困難 煩躁 瀕死感 叫喊（劍下 心前

6、區(qū)） 唇紫 BP166/133－－0 ECG RBBB 意識喪失 呼吸停止 CPR 床旁超聲 右室明顯擴張 右室壁無動力 CPB 左肺主動脈大量血栓 右肺動脈少量血栓,術(shù)后肺栓塞,2004. 10 于XX 男 65 急診科教授北大人民醫(yī)院 肝上占位 剖腹探查 術(shù)后2 天 呼吸困難 氧合下降 治療無效死亡

7、 尸檢：PE,術(shù)后肺栓塞,2004. 11 于XX 男 54 腎內(nèi)科教授北大人民醫(yī)院 椎間盤脫出臥床2 周 急性膽囊炎膽囊切除術(shù) 術(shù)后2 天晨起床 呼吸困難 尸檢：PE,術(shù)后肺栓塞,,男性, 42歲, 天津醫(yī)院骨科醫(yī)生 腘窩占位病變.超聲檢查腓腸肌有血栓,未行抗凝.2周以后下地,從三樓到一樓死亡,尸檢為PE,術(shù)后肺栓塞,女, 護士長,

8、 天津一中心外科 乳腺癌手術(shù),化療,放療發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血 栓形成 下電梯后突然死亡,死因肺栓塞,,術(shù)后肺栓塞PTE幸存者,天津總醫(yī)院 肝炎科，女， PE ， 搶救有效 心內(nèi)科，女，PE ，搶救有效天津大港醫(yī)院 檢驗科，女， 產(chǎn)后 DVT，PE，搶救有效,,英國前首相愛德華·希思,2003年87歲因輕微胃部不適入院，診斷為PE,靜脈疾病的治療進展,華法令用法用量,不主張給予負荷劑量建議初始治療時給

9、一誘導劑量2~5mg/d，之后據(jù)PT/INR值調(diào)整劑量一般PT為對照值的1.2~2倍INR在1.5~3 (多為2~3),不同病種與INR的關(guān)系,李家增等.血栓與出血的診斷及治療[M].上海:上海科技教育出版社,2003:502,下肢急性DVT的治療,對于合并嚴重腎衰的急性DVT患者推薦普通肝素 (Grade 2C).,在治療的第1天開始聯(lián)合用華法林和UFH/ LMWH fondaparinux (Grade 1A),200

10、8年ACCP8 指南,華法林和UFH/ LMWH或fondaparinux聯(lián)合至少5天，待INR值穩(wěn)定24小時并>2.0后停用肝素(Grade 1C)。,下肢急性DVT的長期治療,2008年ACCP8 指南,繼發(fā)于一過性危險因素的DVT初次發(fā)作推薦使用華法林3個月優(yōu)于更短期的應用(Grade 1A).,不明原因性DVT初次發(fā)作 遠端+孤立：推薦至少使用華法林3個月(Grade 1A). 近端+無出血風

11、險+良好的監(jiān)測： 推薦長期抗凝治療 (Grade 1A).,下肢急性DVT的長期治療,不明原因性DVT第二次發(fā)作推薦長期治療(Grade 1A).,合并癌癥的DVT 推薦最初3~6個月用LMWH的長期抗凝治療(Grade 1A). 推薦不限期抗凝治療或直至腫瘤消除(Grade 1C).,2008年ACCP8 指南,下肢急性DVT的長期治療,以往的研究中早期下床時間： P

12、artsch的研究：抗凝后下床配合壓力治療； Schellong的研究：抗凝后2天； Aschwanden的研究：4天內(nèi)在監(jiān)護下每天4小時傳統(tǒng)的床上制動治療和早期的下床活動在新發(fā)PE的發(fā)生率方面并無差異。,急性 DVT的早期下床,早期的下床活動優(yōu)于床上的休息制動，但是同時需要抗凝治療(Grade 1A).,2008年ACCP8 指南,抗凝治療的強度,,服用華法令長期抗凝的目標INR為2.5范圍2-3(Grade

13、1A).,對于原因不明者的DVT，在3個月后目標INR范圍是1.5-1.9同時減少監(jiān)測次數(shù) (Grade 1A).,反對將INR調(diào)在3.1-4.0 (Grade 1A).,2008年ACCP8 指南,孕婦合并DVT的治療,,哺乳期可用阿司匹林和低分子肝素。,對于急性DVT的孕婦推薦整個懷孕期間應用抗凝治療(Grade 1B)，產(chǎn)后6周也需抗凝治療(Grade 2C) .,對于孕婦合并DVT者推薦將華法令改為普通肝素或者低分子肝素

14、 (Grade 1A),2008年ACCP8 指南,,孕婦合并DVT的治療,孕期不可溶栓，鏈激酶和TPA均可通過胎盤對胎兒和孕婦可能有生命危險。,2008年ACCP8 指南,孕婦如需用抗血小板藥物，可以用小劑量的阿司匹林50-150mg/d，在孕四月后對孕婦胎兒是安全的。,長期用低分子肝素可采用75%劑量（ Grade 2C）,,靜脈疾病的抗凝治療靜脈疾病的溶栓治療下腔靜

15、脈濾器植入,肺栓塞的治療,,短時間（例如2h）優(yōu)于長時間（例如24h）的溶栓治療(Grade 1B).,2008年ACCP8 指南,通過外周靜脈優(yōu)于肺動脈插管溶栓(Grade 1B),除非有嚴重出血禁忌癥，推薦有血流動力學改變的PE患者進行溶栓治療(Grade 1B).,抗凝治療的問題,Prandoni研究：528例患者抗凝加彈力襪治療DVT。 PTS的發(fā)生率： 1年是18%

16、 2年是25% 3年是30% 抗凝治療不能保護靜脈瓣的功能。,深靜脈血栓后遺癥,１／３的ＤＶＴ病人在５年內(nèi)發(fā)生ＰＴＳ,PTS的常見影像學表現(xiàn),股靜脈閉塞,髂靜脈閉塞,股靜脈瓣膜不全,腘靜脈瓣膜不全,,,,,Richard chang研究 20例DVT患者導管溶栓 隨訪3-4年沒有PTS發(fā)生治療前： 8例合并PE， 治療

17、后： 7例PE減輕，1例無變化 3例新發(fā)PE，但無臨床癥狀,抗凝治療的問題,標準抗凝能夠預防PE發(fā)生 溶栓可以提高生活質(zhì)量CDT能否作為DVT的常規(guī)治療？,抗凝治療的問題,急性 DVT的導管溶栓(CDT),對于出血風險小的大面積急性近端血栓(例如：1年)患者推薦CDT治療，可以減輕急性期癥狀和血栓后綜合癥的發(fā)生率. (Grade 2B),2008年ACCP8 指南,急性 DV

18、T的導管溶栓(CDT),,ACCP8 抗栓和溶栓治療的循證指南（2008年6月）,成功的CDT治療后，應該聯(lián)合藥物治療，藥物的劑量的頻率不應減少 (Grade 1C).,2008年ACCP8 指南,成功的CDT治療后，對于部分患者可以進行球囊擴張或支架治療 (Grade 2C).,出血危險,出血危險可能在抗凝治療的第一個月較高， 然后逐漸下降抗凝開始時，出血經(jīng)常發(fā)生在原

19、有損傷的部位,抗凝治療,普通肝素低分子肝素華法令,抗凝劑的不足,華法林(口服)療效無法預知起效慢， 必須進行過渡治療需要經(jīng)常進行昂貴而不方便的監(jiān)測增加大出血和各種出血事件的風險肝素(注射)胃腸外給藥，不適用于長期和/或家庭治療。具有發(fā)生肝素相關(guān)性血小板減少癥(HIT)的危險低分子肝素(注射)皮下注射給藥具有發(fā)生HIT危險劑量復雜(mg/kg bid),?需要新型、可預知療效的口服抗凝劑,Ansell et

20、al., Chest 2004; Hirsh et al., Chest 2004,利伐沙班：新型抗凝藥物---Xa因子直接抑制劑,作用機理Xa因子與凝血酶是凝血級聯(lián)反應中引人關(guān)注的靶點， Xa因子可催化凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶利伐沙班---Xa因子直接抑制劑抑制游離及纖維蛋白結(jié)合的FXa活性和凝血酶原酶活性，從而抑制凝血酶生成,利伐沙班：新型抗凝藥物---Xa因子直接抑制劑,一天一次口服給藥，生物利用度高起效迅速 – 多次用藥后

21、無藥物蓄積健康年輕受試者體內(nèi)半衰期9小時，老年受試者12小時劑量固定治療窗寬無需常規(guī)進行凝血功能監(jiān)測與食物、藥物相互作用的風險低用于骨科大關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE預防療效優(yōu)于依諾肝素安全性與依諾肝素相似,Kubitza et al., Eur J Clin Pharmacol 2005; Clin Pharmacol Ther 2005; Blood 2006;Weinz et al., ISSX 2004,靜脈取栓術(shù),手術(shù)

22、取栓的成功率,遠期效果,髂靜脈血栓的2年通暢率為77-88%（247例患者）股靜脈血栓的2年通暢率為36-84%（259例患者）前瞻的隨機對照取栓+AVF和單純抗凝治療的試驗（上世紀80年代）6月時的無癥狀患者，手術(shù)組42%，肝素組7%5年時的無癥狀患者，手術(shù)組37%，肝素組18%10年時的無癥狀患者，手術(shù)組54%，肝素組23%,,靜脈疾病的抗凝治療靜脈疾病的溶栓治療下腔靜脈濾器植入,,下腔靜脈濾器植入,,,濾器使用指

23、征,絕對指征抗凝禁忌正規(guī)抗凝中血栓復發(fā)或加重抗凝嚴重并發(fā)癥導致無法抗凝肺栓塞栓子切除術(shù),相對指征大的孤立漂浮性髂股靜脈心肺功能儲備差既往已經(jīng)有肺栓塞髂股靜脈血栓進行溶栓或取栓治療無法規(guī)律抗凝潛在的抗凝并發(fā)癥，如嚴重貧血或休克可能,濾器分類,臨時型濾器永久型濾器可選擇濾器可回收濾器可轉(zhuǎn)換濾器,臨時型濾器,BBraun Cook Europe Boston S

24、cientific Europe CordisTempofilter Gunther filter Antheor filter Prolyser filter,可回收濾器,Cook Cordis B

25、ardGünther-Tulip Filter OptEase Filter Recovery nitinol Filter,可轉(zhuǎn)換濾器,急性 DVT時的濾器使用,ACCP8 抗栓和溶栓治療的循證指南（2008年6月）,反對在抗凝治療同時將靜脈濾器的應用作為常規(guī) (Grade 1A).,如果有抗凝出血的風險時才推薦下腔靜脈濾器(IVC) (Grade 1C).,抗凝

26、治療出血的風險如果可以糾正也不推薦應用IVC (Grade 1C).,2008年ACCP8 指南,,Thanks！,,,不預防情況下, 內(nèi)科 DVT的危險性非常高 2006 IUA,一般內(nèi)科病人 10-26%卒中 51- 61%心肌梗死

27、 16-28%充血性心衰 20- 40%內(nèi)科重癥監(jiān)護 19- 42%,,VTE的經(jīng)濟負擔,,1例DVT長期治療的附加費用: > 最初治療費用的75 %,美國平均每次住院費用,,,,,12595,9337,9643,6367,國內(nèi)骨科,協(xié)和醫(yī)院邱貴興教授

28、 　(低分子肝素預防ＤＶＴ) 未預防組 　　　預防組DVT 30.8% 16/52 　　11.8% 8/68 p<0.05,A級 該級推薦是基于具有相互一致結(jié)果的隨機對照臨床研究（如，進行了全面綜述）所得出的一級證據(jù)，可直接適用于目標人群。即使是方法可靠的高質(zhì)量單項隨機對照試驗也沒有被納入一級證據(jù)，而是被歸

29、為 B 級B級 該級推薦是基于相互結(jié)果不太一致、把握度有限、或存在其它方法學缺陷的隨機對照臨床研究所得出的一級證據(jù)，可直接適用于目標人群。B級推薦也可基于從其它患者組外推至目標群體的隨機對照臨床研究所得出的一級證據(jù)C級 該級推薦是基于具有相互一致結(jié)果的完成良好的觀察性研究所得出的二級證據(jù)，可直接適用于目標人群.,2006IUA推薦級別,普外科患者及血管外科患者,推薦,中危患者是指那些年齡超過40歲，接受良性疾病的大手

30、術(shù)者. 對于中?；颊?，推薦術(shù)前開始給予LDUH 5000 IU，術(shù)后繼續(xù)每日2次或3次給藥，或者按照生產(chǎn)商的推薦給予LMWH（A級）特別是對于有活動性出血危險或已經(jīng)存在活動性出血的患者，一種替代方法是采用GEC和IPC直至患者可以活動（A級）.,普外科患者及血管外科患者,推薦,高?；颊?是指年齡超過60歲且伴有其它危險因素者. LDUH (術(shù)前2小時給予5000 IU，術(shù)后繼續(xù)給藥，每日3次） (A級)或 推薦按照生產(chǎn)商的推

31、薦給予LMWH (A級). 上述兩種方案都可以與機械性預防措施（GEC或IC）聯(lián)合使用 (B級). 戊聚糖鈉(一項研究)為B級推薦在沒有前瞻性臨床研究的情況下，上述推薦可外推至接受血管外科手術(shù)或抽脂手術(shù)的患者 (C級).,內(nèi)科急癥患者,推薦,LDUH 5000 IU tid 或LMWH (依諾肝素 40mg o.d. 或 達肝素 5000U o.d.) (A級).對于疑診或確診患有出血性卒中的患者以及認為預防性抗凝治療弊大于利

32、的缺血性卒中患者，推薦聯(lián)合應用GEC和IPC (B級).,危重患者,推薦,LDUH 或 LMWH，有用藥禁忌癥者除外 (A級). 對于有藥物預防禁忌癥的患者來說，可以用GEC長襪聯(lián)合IPC作為替代措施 (C級). 對于沒有禁忌癥的患者來說，推薦采用機械預防聯(lián)合藥物預防 (C級).,癌癥患者,推薦,對于進行癌癥手術(shù)的患者，推薦使用LDUH (5000 IU，每8小時一次，術(shù)前開始給藥)或LMWH (A級).對于出院后可能發(fā)生血栓性疾

33、病的高?；颊?，推薦術(shù)后給予依諾肝素40 mg每天一次連用4周延長血栓預防時間 (B級).對于接受化療而未采用手術(shù)治療、能夠自由活動的晚期乳腺癌患者（同前）: 采用VKA，使INR維持在1.3 - 1.9之間 (B級).對于因內(nèi)科急癥而住院的癌癥患者：根據(jù)所伴發(fā)內(nèi)科急癥的VTE危險性，推薦使用LMWH 或 LDUH (5000 IU，每8小時一次) (A級).對于放置了中心靜脈導管的癌癥患者，不推薦為了預防與中心靜脈導管相關(guān)的血栓

34、癥而常規(guī)采取血栓預防措施 (B級).,住院患者VTE發(fā)病率極高,,,,0,5,10,15,20,25,30,35,40,34.9%,26.1%,9.4%,VTE,PE,致死性PE,VTE發(fā)病率（％）,VTE＝靜脈血栓栓塞性疾病PE＝肺動脈栓塞,Lindblad B, et al. BMJ 1991; 302: 709-711.,血栓發(fā)生率 (%),惡性神經(jīng)膠質(zhì)瘤,生殖細胞腫瘤,非何杰金氏淋巴瘤,非何杰金氏淋巴瘤,卵巢腫瘤,腫瘤患者血栓

35、癥發(fā)生率 2006IUA,已公認血栓性疾病是21世紀的主要任務,,血液高凝因素,遺傳性的高凝狀態(tài)抗凝血酶III因子缺乏C蛋白缺乏S蛋白缺乏C蛋白活性抵抗V因子 R506Q條帶突變高半胱氨酸血癥凝血素基因突變（2021A）纖維蛋白溶酶原不足血纖維蛋白原異常,獲得性高凝狀態(tài)的原因吸煙妊娠口服避孕藥激素替代治療肝素相關(guān)性血小板減少癥抗磷脂綜合征惡性腫瘤抗腫瘤藥物骨髓增殖性綜合征腎上腺皮質(zhì)機能亢進病炎性

36、腸病,最主要的危險因素,年齡制動旅行既往血栓病史惡性腫瘤外科手術(shù)史外傷原發(fā)性高凝狀態(tài)妊娠口服避孕藥或其它激素替代治療血型：A型高發(fā)，O型相對低發(fā)種族和地域：歐美人高發(fā)，東方人低發(fā)中心靜脈置管炎性腸病系統(tǒng)性紅斑狼瘡,其它有爭議的危險因素,肥胖心臟疾病靜脈曲張和淺靜脈炎,各種危險因素的危險度,診斷輔助手段,多普勒彩超：無創(chuàng)，首選靜脈造影：“金標準”CTV：對股靜脈以上的血栓，敏感性98-100%，特異性

37、94-100%對于小腿血栓的診斷率仍較低MRV：尚未廣泛應用核素：99m Tc-apcitide ，敏感性59-81%，特異性65-77%D-Dimer：ELISA法的敏感性可以達到96.8%，特異性僅35.2%其它可以引起D-Dimer升高的原因：DIC，惡性腫瘤，術(shù)后，驚厥，感染，外傷等陰性結(jié)果作為排除診斷的依據(jù)比較可靠和檢測方法也有一定關(guān)系，,臨床DVT可疑,低危病人,高危病人,,,D-二聚體檢測,靜脈超聲檢查,,,

38、,,排除DVT,靜脈超聲檢查,,,診斷DVT,(-),(+),(+),(-),,,排除DVT,診斷DVT,D-二聚體檢測,排除DVT,靜脈造影,(-),(+),,,排除DVT,(-),(+),,,診斷DVT,,治 療,取 栓,抗 凝,溶 栓 壓力治療,抗凝治療在 VTE 治療中的重要地位,抗凝藥物是治療 VTE 的最重要的藥物普通肝素低分子肝素（ LWMH ）華法林新的抗凝藥物fondaparinux Ⅹa 抑制劑

39、ximelagatran 抗凝血酶藥物利伐沙班Rivaroxaban:口服Xa因子直接抑制劑,,低分子肝素（LWMH）,與普通肝素的區(qū)別生物活性增加（皮下注射后，＞90%的生物利用度）半衰期延長清除期可估計可直接滅活血小板結(jié)合的Xa因子，減少血小板作用，減少效果滲透性無需實驗室檢查監(jiān)測對DVT的治療效果和出血風險基本相當門診用藥同樣安全建議用量0.1ml/10kg q12h,香豆素類抗凝劑（華發(fā)林）,華發(fā)林開始使用需

40、要和肝素類藥物重疊3天減少華發(fā)林使用后導致的C蛋白降低等待體內(nèi)的Vit K消耗INR控制在2-3華發(fā)林的使用時間根據(jù)患者病情有所調(diào)整肌間靜脈血栓：3月有明確的致栓短期因素(妊娠，飛行，外傷等）：6月無明確的致栓因素：6-12月其他的致栓長期因素（腫瘤，高凝狀態(tài)等）：長期,VTE的其他治療方式-血栓抽吸,使用經(jīng)皮器械抽吸血栓可以成為導管溶栓的替代，但其有一定的缺點破壞靜脈內(nèi)皮和瓣膜血栓碎片增加PE風險操作時間更長,V

41、TE的其他治療方式-手術(shù)取栓,手術(shù)取栓的適應癥一般情況良好，預期壽命長，對運動能力期望高的患者嚴重腫脹，甚至出現(xiàn)股青腫和股白腫得患者，如果不積極取栓，可能威脅肢體者對于導管溶栓效果不佳或者抗凝溶栓有禁忌者，手術(shù)取栓更加合理手術(shù)時機，最好<3天，不超過7天,哪些患者需要預防血栓？,第七屆ACCP指南指出：,ACCP=美國胸科協(xié)會,Geerts WH, et al. Chest. 2004 Sep ; 126(Suppl3):

42、 371S,378S,推薦,對于近端DVT，特別是出血危險性低的股靜脈血栓患者，應該考慮采用導管直接溶栓。股靜脈血栓要比遠端DVT發(fā)生血栓后綜合征的危險性更高 (B級).應該避免采用全身溶栓治療. 對于大面積PE和血壓過低的患者，應該采用經(jīng)外周靜脈插管的靜脈內(nèi)溶栓治療. 總之，對于無論是否存在血流動力學損害的PE患者來說，一旦超聲檢查證實存在右心衰，推薦采用高濃度溶栓藥物療法 (FDA批準：tPA 100mg/2h) (B級).,

43、深靜脈血栓導管直接溶栓,溶栓治療,手術(shù)取栓治療,推薦,對于出現(xiàn)癥狀，且不進行導管直接溶栓治療的股靜脈DVT患者，應該考慮采用手術(shù)取栓治療 (C級).,Cockett 綜合征,,,不同條件下的推薦預防劑量,對外科手術(shù)的預防建議,對血管外科手術(shù)的預防建議,對婦產(chǎn)科預防建議,妊娠時VTE增加10倍.妊娠6-12周內(nèi)華法令有致胚胎發(fā)育異?？赡?激素替代療法(HRT)術(shù)前一般不停.大手術(shù)前4-6周?？诜茉兴?COC).,對麻醉預防的

44、建議,血管手術(shù)不宜硬膜外麻醉.硬膜外麻醉導管拔除4小時內(nèi)不能用LMWH 和戊聚糖.中.高危病人術(shù)中可用機械性如間歇充氣壓力泵(IPC) 梯度壓力襪(GEC) 預防DVT,抗凝藥物選擇,抗凝藥物劑量指南－華法令,INR指標與處理原則,抗凝藥物劑量指南－肝素與LMWH,肝素： 60-70U/kg 靜脈沖擊量 12-15U/kg.h （最大量達1000U）靜點 使APTT達到50-70s 結(jié)束時以“斷乳”法逐漸停用，避

45、免反跳性血栓及缺血事件發(fā)生,LMWH： LMWH對凝血酶抑制物的作用較UFH小，因此對APTT影響小 可監(jiān)測ACT和APTT，協(xié)同評價,LMWH與腎功能,LMWH經(jīng)腎臟排泄 半衰期：17-21小時,腎臟功能不全者在使用LMWH時應慎重,抗凝的嚴重并發(fā)癥－ICH(intracranial Hemorrhage),INR控制在2.0-3.0之間，不應超過3.0 高?；颊逫NR應控制在2.4,VTE的溶栓治療,ACCP建議：僅對有可