3+2支氣管哮喘

1、,支氣管哮喘（bronchial asthma）,概述,支氣管哮喘，簡(jiǎn)稱哮喘，是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，如診治不及時(shí)，隨病程的延長(zhǎng)可產(chǎn)生氣道不可逆性狹窄和氣道重塑。,,流行病學(xué),全球1.6億患者我國(guó)患病率為1～4%我國(guó)五大城市13～14歲患病率3%～5%老年患病率有上升40%有家族史,病因和發(fā)病機(jī)制,一、病

2、因 不十分清楚,與多基因遺傳有關(guān)，同時(shí)受遺傳因素和環(huán)境因素的影響。,（一）環(huán)境因素 1、吸入性：塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑等。 2、感染：細(xì)菌、病毒、寄生蟲等。 3、食物：魚蝦、蟹、牛奶等。 4、藥物：心得安、阿司匹林等。 5、氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠等。,病因,（二）遺傳因素

3、 40%哮喘有家族史,病因,發(fā)病機(jī)制,（一）免疫-炎癥機(jī)制 抗原通過(guò)抗原遞呈細(xì)胞激活T細(xì)胞，活化的輔助性T細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素，進(jìn)一步激活B淋巴細(xì)胞→合成特異性IgE，并結(jié)合于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞等表面的IgE受體。,免疫學(xué)機(jī)制,當(dāng)變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)，可與結(jié)合在細(xì)胞表面的IgE交聯(lián)，使該細(xì)胞合成并釋放多種活性介質(zhì)導(dǎo)致平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。,免疫學(xué)機(jī)制,,,抗原,激活T細(xì)胞,,

4、產(chǎn)生白介素,,激活B淋巴細(xì)胞,,特異性IgE,結(jié)合,嗜酸細(xì)胞肥大細(xì)胞,,哮喘,合成釋放介質(zhì),結(jié)合,,（二）氣道炎癥 氣道的慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)。 哮喘的炎癥反應(yīng)是由多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子參與的相互作用的結(jié)果，如組胺、嗜酸粒細(xì)胞趨化因子、前列腺素、白三烯、血栓素等。,發(fā)病機(jī)制,（三）氣道高反應(yīng)性（AHR） 氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)，是哮喘發(fā)

5、生發(fā)展的另一個(gè)重要因素。常有家族傾向，受遺傳因素的影響。為支氣管哮喘患者的共同病理生理特征。,發(fā)病機(jī)制,氣道高反應(yīng),,,變應(yīng)原其他刺激,多種炎癥介質(zhì)炎性細(xì)胞細(xì)胞因子,氣道上皮上皮下神精末梢,損害,氣道高反應(yīng),（四）神經(jīng)機(jī)制 被認(rèn)為是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。 支氣管哮喘與β-腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)有關(guān)，并可能存在有α-腎上腺素能神經(jīng)的反應(yīng)性增加。,發(fā)病機(jī)制,環(huán)境因素,遺傳易感個(gè)體,炎癥細(xì)胞、

6、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)相互作用,神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常,氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性,癥狀性哮喘,環(huán)境激發(fā)因子,哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖,,,,,,,,,粘液分泌過(guò)多,嗜酸性細(xì)胞,肥大細(xì)胞,抗原,Th2 細(xì)胞,,,血管擴(kuò)張新血管形成,血漿滲出水腫形成,,中性粒細(xì)胞,粘 液 栓,,,巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞,平滑肌收縮肥大 / 增生,,,膽堿能反射,上皮脫落,,,,,,上皮纖維化,感覺神經(jīng)激活,,,,,,,,,,神經(jīng)激活,哮喘

7、的現(xiàn)代觀點(diǎn),臨床表現(xiàn),一、癥狀 發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。 嚴(yán)重者被迫采取坐位或端坐呼吸。 干咳或咳大量白色泡沫痰。 哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，用支氣管舒張藥或自行緩解。,二、體征 發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)。 廣泛哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。 輕度

8、或嚴(yán)重哮喘時(shí)可無(wú)哮鳴音，后者叫寂靜胸。,臨床表現(xiàn),,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,（一）、痰液檢查 見較多嗜酸性粒細(xì)胞（二）、呼吸功能檢查 1、通氣功能檢測(cè) 哮喘發(fā)作進(jìn)時(shí)呈阻塞性通氣功能障礙，呼氣流速指標(biāo)顯著下降。,呼氣流速指標(biāo),①第一秒用力呼氣容積（FEV1）↓②第一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC%） ↓ ③最大呼氣中期流速（MMEF） ↓ ④呼氣峰值流速（PEF） ↓,呼

9、吸功能檢查,2、支氣管激發(fā)試驗(yàn)（BPT） 用以測(cè)定氣道反應(yīng)性。 吸入激發(fā)劑（乙酰甲膽堿、組胺）后，其通氣功能下降、氣道阻力增加，如FEV1下降>20%，可診斷BPT陽(yáng)性。,呼吸功能檢查,3、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（BDT） 用以測(cè)定氣流受限的可逆性。 吸入支氣管舒張藥（沙丁胺醇、特布他林等）FEV1較用藥前增加>15%，且絕對(duì)值增加>2

10、00ml，可診斷BDT陽(yáng)性。,呼吸功能檢查,4、PEF及其變異率測(cè)定 PEF可反映氣道通氣功能的變化，哮喘發(fā)作時(shí)，PEF下降。 若晝夜（或凌晨與下午）PEF變異率≥20%，則符合氣道氣流受限可逆性改變的特點(diǎn)。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,（三）動(dòng)脈血?dú)夥治?1、哮喘急性發(fā)作時(shí)，PaO2 ↓ 、 PaCO2 ↓、PH ↑→呼吸性堿中毒。 2、重癥哮喘時(shí)

11、， PaO2 ↓ 、 PaC02 ↑，呼吸性酸中毒（可合并代謝性酸中毒）。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,（四）胸部X線檢查 1、發(fā)作時(shí)：雙肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀。 2、合并感染時(shí)，肺紋理增加及炎性浸潤(rùn)陰影。 3、緩解期：無(wú)異常。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,（五）特異性變應(yīng)原的檢測(cè) 1、體外檢測(cè)：特異性IgE↑。 2、在體試驗(yàn)：

12、 ①皮膚變應(yīng)原測(cè)試：用于指導(dǎo)避免變應(yīng)原接觸和脫敏治療； ②吸入變應(yīng)原測(cè)試：少用。,診斷標(biāo)準(zhǔn),一、診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 2、發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。 3、上述癥狀可自行緩解或治療緩解。 4、除外其他疾病引起的胸悶、喘息等。,5、

13、臨床表現(xiàn)不典型者，至少有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)： ①支氣管激發(fā)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性； ②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性； ③晝夜PEF變異率≥20%。 符合1~4條或4、5條者，可以診斷支氣管哮喘。,診斷標(biāo)準(zhǔn),分期 1、急性發(fā)作期 指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常伴呼吸困難，常因接觸變應(yīng)原或治療不當(dāng)所致。根據(jù)病情的嚴(yán)重度分為輕度、中度、重度、危重。,支氣管哮喘的分期及病情

14、嚴(yán)重程度分級(jí),哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí),2、慢性持續(xù)期 沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、胸悶等）。 根據(jù)臨床癥狀和肺功能可分為4級(jí)：間歇、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)。,支氣管哮喘的分期及病情嚴(yán)重程度分級(jí),3、緩解期 指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。,支氣管哮喘的分期及病情嚴(yán)

15、重程度分級(jí),分級(jí) 1. 病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：,2. 控制水平的分級(jí),,鑒別診斷,一、心源性哮喘1、見于左心衰2、多有冠心病、風(fēng)心病、高血壓史3、咳嗽、咳痰、咳粉紅色痰4、雙肺聞及廣泛濕羅音和哮鳴音,鑒別診斷,二、COPD1、發(fā)病年齡以中老年多見2、慢性咳嗽、咳痰史，肺氣腫體征3、肺功能檢查有不可逆氣流受限,鑒別診斷,三、支氣管肺癌1、無(wú)誘因喘息2、咳嗽，多有血痰3、痰中可找到癌細(xì)胞4、

16、胸部X檢查異常,治療,一、脫離變應(yīng)原 防治哮喘最有效的方法二、藥物治療,藥物治療,（一）緩解哮喘發(fā)作（支氣管舒張劑） 1、β2腎上腺素受體激動(dòng)劑 ①機(jī)理：激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離Ca++減少→松弛支氣管平滑肌，是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物。,藥物治療,②制劑： 短效β2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇、特布他林、 作用時(shí)間：4～6小時(shí)。

17、 長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑有：福莫特羅、沙美特羅、丙卡特羅。 作用時(shí)間：10～12小時(shí)。,,,藥物治療,③用藥方法： 吸入、口服、靜脈。 首選吸入法，因藥物吸入氣道直接作用于呼吸道，局部濃度高且作用迅速，劑量較小，全身性不良反應(yīng)少。,2、抗膽堿藥 ①機(jī)理：吸入抗膽堿藥（異丙托溴胺）為膽堿能受體拮抗劑，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用，并可減少痰液分

18、泌。尤其適用于夜間哮喘及多痰的患者。 ②用法：25～75ug/次，每日3次，霧化吸入。,藥物治療,3、茶鹼類 是目前治療哮喘的有效藥物。 ①機(jī)理： a、抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌內(nèi)cAMP濃度； b、拮抗腺苷受體； c、刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌的收縮； d、增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用。,藥物治療,②用法： 口服：氨茶鹼和控（緩）釋茶鹼。用于輕～中度哮喘，6～10mg/kg.d

19、。 靜脈注射： 藥劑：4～6mg/kg，緩慢注射 靜脈滴注維持量：0.6～0.8mg/(kg.h) 每日注射量一般不超過(guò)1g 主要用于重、危癥哮喘。,藥物治療,③不良反應(yīng)： 惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、多尿，嚴(yán)重時(shí)抽搐甚至死亡。,藥物治療,藥物治療,（二）控制哮喘發(fā)作 主要是治療哮喘的氣道炎癥 1、糖皮質(zhì)激素 是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效

20、的藥物。,藥物治療,（1）作用機(jī)制： ①抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化； ②抑制細(xì)胞因子的生成； ③抑制炎癥介質(zhì)的釋放； ④增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性。,（2）用藥方法： 吸入、口服、靜脈 ①吸入治療是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療哮喘的最常用方法。需規(guī)律吸入一周以上方能生效。,藥物治療,常用藥物： 倍氟米松、布地奈德、氟替卡松 輕度哮喘：200～500ug/d 中度哮喘：500～

21、1000ug/d 重度哮喘：>1000ug/d 吸入治療全身不良反應(yīng)少，少數(shù)引起口咽念珠菌感染、聲音嘶啞或呼吸道不適。,藥物治療,藥物治療,②口服： 強(qiáng)的松：30～60mg/d，癥狀控制后減量。用于吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o效或需要短期加強(qiáng)的患者。,藥物治療,③靜脈： 用于嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)，注射后4～6小時(shí)起作用 氫化可的松：100～400mg/d 甲基強(qiáng)的松龍：80～160mg/d，

22、2～4小時(shí)起效 地塞米松：10～30mg/d 癥狀緩解后減量,常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每天劑量與互換關(guān)系,藥物治療,2、白三烯（LT）調(diào)節(jié)劑 半胱氨酰LT受體拮抗劑 扎魯司特：20mg，每日二次 孟魯司特：10mg，每日一次,藥物治療,3、色苷酸鈉及尼多酸鈉 色苷酸鈉：3.5～7mg霧化吸入 20mg干粉吸入

23、 每日3～4次4、其他藥物 酮替酚,三、急性發(fā)作期的治療,表3 哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí),目的：盡量緩解氣道阻力，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，防止惡化、再發(fā)及并發(fā)癥 1、輕度 ①每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素（200～500ugBDP）； ②出現(xiàn)癥狀時(shí)吸入短效β2受體激動(dòng)劑； ③效果不佳時(shí)，可加口服β2受體控釋片或 茶鹼控釋片或加用抗膽堿藥。,三、急性發(fā)作期的治療,2、中度①吸入5

24、00～1000ugBDP；②規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑；③加用LT拮抗劑；④如不緩解，可持續(xù)霧化β2受體激動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)氨茶堿靜脈注射。,急性發(fā)作期的治療,3、重度至危重度①持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑或合并抗膽堿藥；②靜脈滴注氨茶鹼或沙丁胺醇，加用LT拮抗劑口服；③靜脈滴注氫化可的松或甲強(qiáng)龍或地塞米松，病情緩解后改為口服；④糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂；⑤

25、必要時(shí)機(jī)械通氣，改善缺氧；⑥治療并發(fā)癥（氣胸等）。,急性發(fā)作期的治療,四、哮喘的長(zhǎng)期治療,1、間歇至輕度持續(xù) ①吸入β2受體激動(dòng)劑或口服β2受體激動(dòng)劑，或口服小劑量氨茶鹼； ②每日吸入小劑量糖皮質(zhì)激素（≤500ug/L）。,哮喘的長(zhǎng)期治療,2、中度持續(xù)①每日定量吸入糖皮質(zhì)激素（500~1000ug/d）；②按需吸入β2受體激動(dòng)劑或長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑，或口服β2受體激動(dòng)劑或口服小劑量茶鹼控釋片；③加用抗膽堿藥吸入。,哮喘的

26、長(zhǎng)期治療,3、重度持續(xù)①糖皮質(zhì)激素吸入>1000ug/d；②規(guī)律吸入或口服β2受體激動(dòng)劑或茶堿控釋片；③聯(lián)用抗膽堿藥或LT拮抗劑；④嚴(yán)重時(shí)口服糖皮質(zhì)激素。,表6 哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的選擇,（一）特異性免疫治療（脫敏治療） 采用特異性變應(yīng)原作定期反復(fù)皮下注射，劑量由低至高，以產(chǎn)生免疫耐受性，使患者脫敏。,五、免疫療法,因可能出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)（喉頭水腫、過(guò)敏性休克、死亡等），故必須在有條件搶救的醫(yī)院內(nèi)進(jìn)

27、行。,免疫療法,免疫療法,（二）非特異性免疫療法 注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、疫苗等生物制品抑制變應(yīng)原反應(yīng)的過(guò)程。,哮喘教育和管理,目的：提高療效，減少?gòu)?fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量掌握內(nèi)容：1.有信心，控制哮喘發(fā)作2.消除發(fā)作的誘因3.學(xué)會(huì)監(jiān)測(cè)和評(píng)定病情變化，寫哮喘日記4.掌握藥物的作用劑量，用法，不良反應(yīng)等5.正確吸入技術(shù)6.知道什么時(shí)候去醫(yī)院就診6.學(xué)會(huì)緊急急性發(fā)作時(shí)自我處理方法8.與醫(yī)生建立聯(lián)系，制定出防