預(yù)防母子垂直感染治療簡(jiǎn)介

1、疾病管制局 防疫醫(yī)師 楊靖慧,預(yù)防母子垂直感染治療簡(jiǎn)介,全球愛(ài)滋病感染人數(shù)統(tǒng)計(jì)(截至2005年12月),WHO估計(jì)，每年有2億婦女懷孕，其中250萬(wàn)感染HIV,母子垂直感染佔(zhàn)大部分(95%以上),愛(ài)滋病毒母子垂直感染,在沒(méi)有進(jìn)行介入措施時(shí)，愛(ài)滋病母子垂直感染率可高達(dá)15-30％(未哺母乳)與20-45%(餵母乳)，但是經(jīng)由有抗病毒藥物和母乳替代品等方法，可將感染機(jī)會(huì)從降至2％以下。,,美國(guó)之母子垂直感染率,,,美國(guó)愛(ài)滋病臨床研究(

2、PACTG) 076 療法,(註一) 現(xiàn)在的建議是可給予完整之抗病毒藥物治療(請(qǐng)參考「成人HIV/AIDS患者之抗病毒藥物治療指引」)，處方中應(yīng)包含ZDV，懷孕12週後即可開(kāi)始使用。,愛(ài)滋病母子垂直感染發(fā)生的時(shí)機(jī),,,,,,,,,,,,,0%,20%,40%,60%,80%,100%,懷孕早期(<36 週),懷孕早期(36 週後),生 產(chǎn) 過(guò) 程,產(chǎn)後晚期(6-24 月),產(chǎn)後早期(0-6 月),,,感 染 的 機(jī) 率,,

3、餵母乳,子宮內(nèi),,常見(jiàn)原因：胎盤(pán)或羊水發(fā)炎、胎盤(pán)剝落,會(huì)影響愛(ài)滋病母子垂直感染率的因素,母親因素HIV病毒量 低CD4其他感染(如C型肝炎、巨大細(xì)胞病毒感染、細(xì)菌性陰道炎等)母親是毒癮者懷孕時(shí)未服用抗病毒藥物服用抗病毒藥物之種類(lèi),產(chǎn)科因素羊膜破水時(shí)間的長(zhǎng)短羊水發(fā)炎胎盤(pán)發(fā)炎、剝落自然產(chǎn)或剖腹產(chǎn) 侵入性處置嬰兒因素早產(chǎn)未服用預(yù)防性抗病毒藥物,,,,母親血中愛(ài)滋病毒量與使用抗病毒藥物對(duì)母子垂直感染率的影響,ZDV可

4、以降低垂直感染率,即使在母親血中愛(ài)滋病毒量已偵測(cè)不到的情況下，還是有可能發(fā)生垂直感染。在一個(gè)大規(guī)模的研究中，1,202個(gè) HIV陽(yáng)性且有接受抗病毒藥物治療之孕婦(血中HIV病毒量均 <1,000)，一共有44個(gè)嬰兒受到感染。根據(jù)其是否有接受ZDV治療做比較，有ZDV者傳染率為8/834, 1.0%；無(wú)ZDV者傳染率為36/368, 9.8%；具統(tǒng)計(jì)意義。 ~Ioannidis JPA et al. J Infect Dis 2

5、001;183:539-45使用ZDV可以降低垂直感染率，不管母親之病毒量為何。,抗病毒藥物通過(guò)胎盤(pán)的比例與安全性,抗病毒藥物的使用時(shí)機(jī),懷孕28週起就服藥比36週才服藥效果好；嬰兒服藥6週比3天好(p<0.001),產(chǎn)後嬰兒預(yù)防性用藥的重要性,Petra study： Uganda, S. Africa, Tanzania, 1999 a randomised, double-blind, placebo controlle

6、d trial.Breastfeeding population Transmission rate: 6% ZDV/3TC vs 15% placebo,,,產(chǎn)後嬰兒預(yù)防性用藥的時(shí)機(jī),AP+IP+PP IP+PP PP48 hr No AZT,生產(chǎn)方式對(duì)垂直感染率的影響,WHO對(duì)預(yù)防垂直感染之用藥建議,母親服用抗病毒藥物對(duì)早產(chǎn)的影響,European Collab/Swiss HIV Cohort. AIDS

7、2000;14:2913-20Tuomala R et al. NEJM 2002;346:1863-70,孕婦人數(shù)歐洲 2,819 555 188 101 美國(guó) 1,143 1,590 396 137,母親服用抗病毒藥物對(duì)胎兒的影響,追

8、蹤076研究中234個(gè)未受感染的嬰兒長(zhǎng)達(dá)5.6年後，母親服藥組與未服藥組之?huà)雰海贑D4數(shù)目及Barley發(fā)育指數(shù)上均沒(méi)有顯著差別，亦未在服藥組嬰兒發(fā)生其它異常情形。 ~ Culnane, et al, PACTG219/076 Teams. JAMA;1999:281:151-7另一個(gè)令人擔(dān)心的副作用為抗病毒藥物的粒線體毒性(mitochondrial toxicity )，在美國(guó)沒(méi)有病例發(fā)生(追蹤了 1985-99年間16,31

9、3個(gè)未受感染的嬰兒)。但是法國(guó)曾在1754個(gè)未受感染的嬰兒中，找到有8個(gè)可能病例(包括2例死亡) ~ Perinatal Safety Review Working Group. JAIDS 2000;25:261-8 ~ Blanche S, et al. Lancet 1999;354:1084-9,感染HIV懷孕婦女的抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物使用：臨床情況與使用建

10、議,http://www.cdc.gov.tw/index_info_info.asp?data_id=1442,情況一：感染HIV但之前未接受過(guò)抗病毒治療的懷孕婦女,感染HIV-1的懷孕婦女必須接受標(biāo)準(zhǔn)的臨床、免疫學(xué)與病毒學(xué)的評(píng)估?？狗崔D(zhuǎn)錄病毒治療的起始時(shí)間與療法選擇的建議，應(yīng)與未懷孕者使用相同參數(shù)為依據(jù)。懷孕期間此種療法的已知與未知危險(xiǎn)性與益處都必須與患者考慮與充分討論。建議所有感染HIV-1的懷孕婦女(不論其分娩前HIV RNA

11、數(shù)目多少)，在懷孕初期三個(gè)月後就接受完整之抗病毒藥物治療，處方中應(yīng)包含ZDV，來(lái)降低生產(chǎn)前後的傳染風(fēng)險(xiǎn)。懷孕初期三個(gè)月內(nèi)的婦女，可能須考慮將治療延至懷孕10-12週後才開(kāi)始。,於懷孕後期 (約懷孕36週後) 就診的HIV感染婦女，但未接受抗病毒治療,應(yīng)與孕婦詳細(xì)討論治療選擇。該婦女應(yīng)開(kāi)始抗病毒治療(至少包括PACTG 076之三階段式ZDV療法)。應(yīng)告知該婦女，擇期進(jìn)行剖腹產(chǎn)可能可以降低其新生兒的感染風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)也應(yīng)告知其剖腹產(chǎn)相關(guān)的

12、危險(xiǎn)性增加，包括術(shù)後感染發(fā)生率、麻醉危險(xiǎn)性與其他手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的升高。若選擇進(jìn)行剖腹產(chǎn)，根據(jù)現(xiàn)有最好的臨床資料，應(yīng)將手術(shù)時(shí)間排在懷孕第38週時(shí)。進(jìn)行擇期剖腹產(chǎn)時(shí)，該婦女應(yīng)在手術(shù)前3小時(shí)開(kāi)始接受持續(xù)的ZDV靜脈輸注，其新生兒在出生後應(yīng)接受6週的ZDV治療。在她的病毒量與淋巴細(xì)胞分類(lèi)結(jié)果出來(lái)時(shí)，應(yīng)儘快與她討論生產(chǎn)後是否繼續(xù)或開(kāi)始抗病毒療法。,情況二： 感染HIV且在本次懷孕期間已接受抗病毒治療的懷孕婦女,接受抗病毒治療的HIV-1感染婦女，若在

13、懷孕三個(gè)月後才確認(rèn)懷孕，則應(yīng)繼續(xù)接受治療。懷孕三個(gè)月後，只要可能，都應(yīng)將ZDV用作分娩前抗病毒治療處方的一部分。接受抗病毒治療的HIV-1感染婦女，若在懷孕初期三個(gè)月內(nèi)確認(rèn)懷孕，應(yīng)告知她們?cè)诖穗A段使用抗病毒治療的助益與可能危險(xiǎn)性，並應(yīng)考慮繼續(xù)治療。若決定在懷孕初期三個(gè)月內(nèi)中斷治療，則所有的藥物都應(yīng)同時(shí)停用，懷孕滿(mǎn)三個(gè)月後應(yīng)立刻恢復(fù)使用，所有藥物須同時(shí)開(kāi)始，以免產(chǎn)生抗藥性。不管分娩前使用何種抗病毒療法，分娩期間與新生兒均建議使用ZDV

14、預(yù)防性治療。,在懷孕後期就已經(jīng)開(kāi)始接受抗病毒療法的HIV感染婦女，但在懷孕第36週時(shí)，HIV病毒量仍超過(guò)1,000 copies/mL,HIV-1 RNA濃度適度降低時(shí)，應(yīng)繼續(xù)接受目前的抗反轉(zhuǎn)錄病毒綜合療法。應(yīng)告知該婦女，雖然她對(duì)抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療有反應(yīng)，但生產(chǎn)前她的HIV-1 RNA濃度不太可能降到1,000 copies/mL以下。因此，擇期進(jìn)行剖腹產(chǎn)可能可以預(yù)防分娩期的HIV-1傳染。同時(shí)也應(yīng)告知其剖腹產(chǎn)的危險(xiǎn)性增加，包括術(shù)後感染發(fā)

15、生率、麻醉危險(xiǎn)性與其他手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的升高。當(dāng)若她選擇進(jìn)行剖腹產(chǎn)，根據(jù)現(xiàn)有最好的臨床資料，應(yīng)將手術(shù)時(shí)間排在懷孕第38週時(shí)，而且應(yīng)在手術(shù)前至少3小時(shí)開(kāi)始進(jìn)行ZDV靜脈輸注。手術(shù)之前與之後應(yīng)儘可能繼續(xù)遵照計(jì)畫(huà)使用抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物。嬰兒出生後應(yīng)接受6週的ZDV治療。應(yīng)向她強(qiáng)調(diào)產(chǎn)後繼續(xù)接受治療對(duì)其本身健康的重要性。,接受抗病毒療法的HIV感染婦女，在懷孕第36週時(shí)，血中HIV病毒已偵測(cè)不到,應(yīng)告知該婦女，在其HIV-1 RNA維持在無(wú)法偵測(cè)的低濃度

16、下，生產(chǎn)前後的HIV-1傳染風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)?shù)?，即使是?jīng)產(chǎn)道生產(chǎn)，也只有2%或更低。進(jìn)行擇期剖腹產(chǎn)是否可以進(jìn)一步降低此風(fēng)險(xiǎn)，目前並沒(méi)有資訊可供評(píng)估。剖腹產(chǎn)出現(xiàn)併發(fā)癥的危險(xiǎn)性大於經(jīng)產(chǎn)道生產(chǎn)，而這些危險(xiǎn)性必須與此情況下進(jìn)行剖腹產(chǎn)的未定助益取得平衡。,情況三：感染HIV，但之前未接受過(guò)治療，現(xiàn)在已經(jīng)開(kāi)始陣痛的婦女,有幾種有效的療方包括：分娩期靜脈注射ZDV，並讓新生兒繼續(xù)接受6週的ZDV；生產(chǎn)期間給予口服ZDV與3TC，並讓新生兒繼續(xù)接受1週的

17、口服ZDV+3TC；陣痛開(kāi)始時(shí)給予單一劑nevirapine，並在新生兒出生48小時(shí)給予單一劑nevirapine；前述之兩劑nevirapine療法併用分娩期靜脈注射ZDV，並讓新生兒接受6週的ZDV。生產(chǎn)後，產(chǎn)婦應(yīng)立即接受適當(dāng)?shù)脑u(píng)估(例如，CD4+細(xì)胞數(shù)與HIV-1 RNA複製數(shù)目)，來(lái)決定是否須接受抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療以維護(hù)自身的健康。,已安排日期進(jìn)行剖腹產(chǎn)，但因提早發(fā)生陣痛或羊膜破裂而就診的HIV感染婦女,應(yīng)立即開(kāi)始進(jìn)行靜脈注

18、射ZDV，因?yàn)樵搵D女已經(jīng)開(kāi)始陣痛或羊膜破裂。若陣痛進(jìn)展快速，則應(yīng)讓該婦女經(jīng)產(chǎn)道自然生產(chǎn)。若子宮頸開(kāi)的不多，且預(yù)期陣痛還會(huì)持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，有些醫(yī)生可能會(huì)選擇給予初始劑量的ZDV靜脈注射，並進(jìn)行剖腹產(chǎn)來(lái)縮短羊膜破裂的時(shí)間以及避免經(jīng)產(chǎn)道生產(chǎn)。其他醫(yī)生則可能會(huì)開(kāi)始使用催產(chǎn)素來(lái)增強(qiáng)收縮，加速生產(chǎn)。若讓該婦女繼續(xù)自然分娩，應(yīng)儘可能避免使用頭皮電極與其他侵入性監(jiān)測(cè)與輔助生產(chǎn)。新生兒出生後應(yīng)接受6週的ZDV治療。,情況四：懷孕或生產(chǎn)期間未接受抗病

19、毒治療的婦女所生的嬰兒,應(yīng)與產(chǎn)婦討論應(yīng)該讓新生兒接受6週的ZDV化學(xué)預(yù)防療法。出生後應(yīng)儘早開(kāi)始給予ZDV：最好在出生後6-12小時(shí)內(nèi)。有些醫(yī)師可能選擇ZDV併用其他抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物，尤其是已知或懷疑母親有ZDV抗藥性病毒時(shí)。不過(guò)，此預(yù)防傳染方法的功效尚未在臨床試驗(yàn)中獲證實(shí)，而且許多藥物用於新生兒時(shí)的適當(dāng)療方劑量尚未完全定出。生產(chǎn)後，婦女應(yīng)立即接受適當(dāng)?shù)脑u(píng)估(例如，CD4+細(xì)胞數(shù)與HIV-1 RNA數(shù)目)，來(lái)決定是否須接受抗反轉(zhuǎn)錄病

20、毒治療以維護(hù)自身的健康。嬰兒應(yīng)儘早進(jìn)行診斷性檢測(cè)，若感染HIV，就可儘早開(kāi)始治療。,HIV感染孕婦產(chǎn)下之?huà)雰鹤粉?1),HIV之診斷成人愛(ài)滋病的診斷主要依賴(lài)抗體檢驗(yàn)(西方墨點(diǎn)) ，不過(guò)新生兒到15個(gè)月以前都可能有媽媽的抗體，所以小孩有抗體不代表有愛(ài)滋病毒感染。一歲以前要診斷愛(ài)滋病毒感染必須靠病毒學(xué)檢驗(yàn)，包括HIV DNA PCR、HIV RNA PCR(病毒量)測(cè)定、病毒培養(yǎng)等。 HIV DNA PCR在出生48小時(shí)的敏感性為38

21、%，而在出生一個(gè)月時(shí)，此檢驗(yàn)之敏感性與特異性可高達(dá)96%與99%，HIV RNA PCR亦具類(lèi)似的結(jié)果,HIV感染孕婦產(chǎn)下之?huà)雰鹤粉?2),HIV感染孕婦所生的寶寶應(yīng)在出生後48小時(shí)內(nèi)、1-2個(gè)月及3-6個(gè)月大時(shí)進(jìn)行HIV病毒量的檢測(cè)，如果任何檢驗(yàn)呈陽(yáng)性，必須立刻再次採(cǎi)血予以確認(rèn)。如果在兩次不同時(shí)間的血液檢體均呈現(xiàn)陽(yáng)性，即表示此嬰兒已被感染。在出生48小時(shí)內(nèi)即呈病毒陽(yáng)性者，常表示此嬰兒是在懷孕期間即感染，應(yīng)停止預(yù)防性治療而接受積極且完

22、整之抗病毒治療。,HIV感染孕婦產(chǎn)下之?huà)雰鹤粉?3),如果嬰兒有在滿(mǎn)月以後有兩次陰性HIV病毒PCR檢測(cè)或4個(gè)月大後有一次陰性之HIV病毒PCR檢測(cè)，則此嬰兒可考慮排除被HIV病毒感染，不過(guò)建議仍需在12個(gè)月大時(shí)追蹤HIV抗體是否陰轉(zhuǎn)(ELISA等方法)，一旦陰轉(zhuǎn)則可正式排除感染。若未陰轉(zhuǎn)，15-18個(gè)月時(shí)需在追蹤一次。若大於18個(gè)月時(shí)HIV抗體仍呈現(xiàn)陽(yáng)性，表示此嬰兒可能已受感染,HIV感染孕婦產(chǎn)下之?huà)雰鹤粉?4),預(yù)防接種是照顧小兒

23、的重要醫(yī)療處置。感染愛(ài)滋病毒的小孩預(yù)防接種與一般兒童大致相同，只有減毒小兒麻痺口服疫苗(沙賓疫苗)不可接種，應(yīng)改注射不活性小兒麻痺疫苗(沙克疫苗)。而發(fā)病的愛(ài)滋病童不應(yīng)給予卡介苗，免疫功能?chē)?yán)重低下者不應(yīng)給予痲疹、腮腺炎、德國(guó)麻疹、水痘等活性減毒疫苗。此外，若父母是愛(ài)滋病毒帶原者，家裡的小孩也不能接種口服小兒麻痺減毒疫苗，因小兒麻痺病毒可以由小孩傳染給父母，有引起父母罹患小兒麻痺的顧慮。愛(ài)滋病毒帶原者對(duì)疫苗無(wú)法產(chǎn)生終生免疫，疫苗效果

24、可能只持續(xù)短暫期間。由於麻疹疫苗於愛(ài)滋病毒感染兒的效果不佳，所以接種過(guò)的病童一旦接觸麻疹，仍應(yīng)接受免疫球蛋白的治療；水痘、破傷風(fēng)疫苗亦然。,愛(ài)滋母子垂直感染防治政策,母子垂直感染防治已成為近年來(lái)聯(lián)合國(guó)愛(ài)滋病防治組織及世界各國(guó)的愛(ài)滋病防治重點(diǎn)，國(guó)內(nèi)自94年1月1日起開(kāi)始試辦「免費(fèi)孕婦全面篩檢愛(ài)滋計(jì)畫(huà)」，目前已經(jīng)將HIV篩檢列為產(chǎn)前照護(hù)產(chǎn)檢例行項(xiàng)目,臺(tái)灣孕婦篩檢執(zhí)行概況,94年接受孕婦篩檢人數(shù)：235,791人發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性個(gè)案：28例國(guó)籍別

25、 本國(guó)籍21例，外國(guó)籍7例危險(xiǎn)因子 毒癮者17例，異性戀11例陽(yáng)性率：萬(wàn)分之1.1995年第一季接受孕婦篩檢人數(shù)： 52,772人發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性個(gè)案： 7例國(guó)籍別 本國(guó)籍6例，外國(guó)籍1例危險(xiǎn)因子 毒癮者3例，異性戀4例陽(yáng)性率：萬(wàn)分之1.3295年4-5月發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性個(gè)案10例 !!,非孕篩之HIV感染懷孕婦女,在94年，從其他管道如監(jiān)獄篩檢、指定醫(yī)療通報(bào)找到之HIV陽(yáng)性孕婦有17位(可能還有未通報(bào)者？)有一位女性

26、連生兩個(gè)小孩!!追蹤女性HIV感染者，應(yīng)給予垂直感染相關(guān)的衛(wèi)教，且應(yīng)定期追蹤其是否有懷孕，以免錯(cuò)失預(yù)防性治療的時(shí)機(jī)。,94年HIV感染孕婦產(chǎn)下嬰兒追蹤情形,一共45位孕婦， 2位還沒(méi)生產(chǎn)，3位選擇人工流產(chǎn)，16位採(cǎi)剖腹產(chǎn)，8位為自然生產(chǎn)，16位未知。預(yù)防性治療方式：有22位孕婦有服用抗病毒藥物，3位有使用注射型AZT。產(chǎn)下的40個(gè)嬰兒中，有20位有接受口服抗病毒藥物。有5位失去追蹤，有3位確定感染，其餘仍在追蹤中。,預(yù)防母子垂直

27、感染,如何落實(shí)篩檢後的醫(yī)療照護(hù)工作第一時(shí)間協(xié)助諮商輔導(dǎo)及轉(zhuǎn)介選擇是否保留胎兒(愛(ài)滋感染者懷孕生產(chǎn)數(shù)次)孕期間定期就醫(yī)治療(一個(gè)月一次)，開(kāi)始抗病毒療法。生產(chǎn)方式-剖腹產(chǎn)(取決於孕婦服藥狀況與第36週時(shí)之病毒量)生產(chǎn)時(shí)孕婦預(yù)防性投藥: 靜脈注射 AZT 生產(chǎn)後寶寶預(yù)防性投藥: 口服AZT，治療6週生產(chǎn)後母乳替代品餵食寶寶定期追蹤18個(gè)月，包括正常疫苗接種,孕期間定期就醫(yī)治療,孕婦愛(ài)滋陽(yáng)性個(gè)案追蹤治療,預(yù)防垂直感染之預(yù)防性投