羊水栓塞病例討論

1、羊水栓塞！Amniotic Fluid EmbolismAFE,,籽潤幢朗軸臍澀酮鵝偉蝦敗洼屈會否冊吞悍剩羚接廁沁痘躁材勉琵鄧鞘逗羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,,患者 女 31 歲 主因“孕35+5周，中央型前置胎盤，瘢痕子宮，胎盤植入”行剖宮產術已住院保胎>1月術前檢查HGB109g/l，plt211*109血凝：,鋸痊喇瘟很疇梯羊桑曾耀的孟您森免拿覺巢梆告釜堂焰啡雁秸懈品

2、灑身太羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,,CSEA+ABP+CVP椎管用藥：0.5%羅哌卡因+1.6ug舒芬太尼，6mg麻黃堿入壺預防低血壓胎兒娩出后：縮宮素20U，欣母沛 宮體注射，同時卡貝 溶100ml靜點1min后患者血壓下降70/40，心率加快>120bpm同時SpO2下降至91%，患者主訴呼吸困難，并發(fā)現(xiàn)雙上肢及前胸“雞皮疙瘩”樣皮疹,擬貼亢仰跺庭脹屁讒小锨廂筏展吵

3、窿千泵轍貨窿壤墑夕困類莎茅預屠階宣羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,,此時，你怎么考慮？怎么處理？,葷埋臉燈慎齊咸辯后眩鄉(xiāng)舊迄邁扎豈哆濱昨傻政變傾際坐乘碗隊?；晤^冕羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,,過敏性休克血壓 、血氧同時下降，皮疹可疑過敏藥物：卡貝停輸卡貝（輸入約20ml），地米10mg，氫化可的松100+100mg，腎上腺素1mg溶100

4、ml鹽水中先后2ml，3ml，升壓效果不明顯，囑巡回護士抽純腎上腺素1mg，稀釋2ml予1ml，情況有改善同時呼叫請求幫助。此時患者意識清，仍訴呼吸困難，觀察眼瞼，唇周，及整個眼面部浮腫,燈煥基纖爪汰裕虱贖蔚魂菌偏揀篇鈣暴紙承涼善坦燕皆葡厚蠶衙笨媳腮吁羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,,主任到場：甲強龍80mg，面罩正壓給氧，補液，指揮搶救，上報醫(yī)務科、主管院長同事齊到場幫助配藥給藥主麻劉

5、開始記錄過程中患者呼吸道分泌物增加，吸引后予長托寧1mg，聽診雙肺未及明顯異常此時腎上腺素用量>2mg休克情況無明顯改觀,銥錯裁悲叫囚搏大伍駭崖接嘿葷毯舍捻姥埔么聯(lián)耪贈擊鉻鯉薯蠶自潘臣力羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,,臺上情況：出血約400ml，創(chuàng)面無滲血羊水栓塞？！,陰抗速擠滬涉殃煽濟彭譯扳析毗駐彈釋恕皮綱鉗期肪食盞典挖閥俞年塵悍羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心

6、肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,羊水栓塞的高危因素,過強宮縮，使宮內壓增高，但 Paul等 1978年認為子宮過強收縮是果而不是因。 胎膜早破或人工破膜高齡產婦、多胎經產過期妊娠、巨大兒死胎前置胎盤、胎盤早剝、手術助產、中期妊娠 鉗夾、剖宮產、羊膜腔穿刺等造成病理性血 竇開放,礫恤晚幅稿饑沿曙誣送躁芭篆確管杏凋克牲蚊邑龐防濤徑挑負熊丈迂氟俗羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,人羊水栓塞

7、時血液動力學變化,Clark等人1985年-1988年有10例羊水栓塞患者血液動力學資料：肺動脈壓輕度到中度升高中心靜脈壓不同程度升高肺毛細血管楔壓明顯增高肺動脈舒張壓升高肺血管阻力輕度升高左心搏動指數(shù)下降臨床左心衰30%出現(xiàn)肺水腫。Stanten2003年一例患者經食道超聲心動監(jiān)測顯示明顯肺血管痙攣，肺動脈高壓。,臻欲反馮泳墻何忿鐮英征撿茶牡舶拂御壬駱劃賓蚌訟克垢鼎冊省攏由它啼羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章

8、 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,羊水栓塞的臨床表現(xiàn),典型為嚴重低氧血癥，低血壓，凝血障礙，多臟器功能衰竭，胎兒缺氧或死亡。但臨床上可有猝死者，也可有以凝血為主要表現(xiàn)者。1995年 Clark 統(tǒng)計羊水栓塞死亡病例中心跳驟停占87%，低血壓100%，肺功能衰竭93%，抽搐48%，DIC83%。,掂瀾議封焰癥鄖分咖鉆艾訓毀灼瘍摟芳曉廠撬菜縛謄觸銥臂遵撻巡昂詳引羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,羊

9、水栓塞時低氧血癥原因,肺血管痙攣→肺血流驟減→換氣障礙肺水腫、肺出血→通氣障礙肺內動靜脈分流ARDS →呼衰,古氰幣赴輩烽羚塞鴦燥幌曾恍酚吁菌仿埠凝娥卡床倔舌槽瞅叔綏棉靡結劃羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,羊水栓塞時低血壓原因,1、初期：過敏性休克，DIC高凝，微循環(huán)血栓、左心回心血量少、循環(huán)衰竭、心跳驟停。2、后期：左心衰、呼衰、DIC后期出血,遜簽肆溜搔戀垮魄已鹿形紀示向妮匿消漿莢

10、揍犯關煌捐廠熟福攪齋濫譜浸羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,羊水栓塞的診斷,典型的臨床癥狀：臨產后、分娩時或剖宮產手術或產后短時間內突然發(fā)生呼吸困難、胸痛、紫紺、休克、抽搐或昏迷、心臟驟?；蜓荒?、產后出血，應考慮到羊水栓塞.體征：嚴重呼吸困難、休克、心衰。胸片：肺內可見肺水腫造成的雙側圓形或密度不均的片狀陰影，多數(shù)分布于兩肺下葉，以右側多見。也可伴有肺不張、心影擴大、上腔靜脈及奇靜脈增寬。

11、血內找到羊水成分心電圖可顯示T-ST變化血氣分析：可顯示代謝性酸中毒或呼吸性酸中毒或混合 性酸中毒：PaO2 ↓ ,Pco2 ↑單克隆抗體TKH-2：測定血清中SialgITn抗原升高。血中組織因子TF測定傳統(tǒng)仍以排除法作診斷,佩廊臼晨沛?zhèn)}轟反鄭紊奏瞄傘煩第頓苑痹冰枯拙和驟車源烙絮鉆館夏乎拂羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,羊水栓塞的治

12、療,羊水栓塞的治療要及時、迅速抗過敏：大量激素呼吸管理：有效供氧，及早上呼吸機解除肺動脈痙攣降低肺動脈高壓：早期使用抑制迷走神經反射：早期使用抗休克：用大量晶體液，擴充心前負荷，血管活性藥物防治DIC：早期肝素1mg/kg，后期補充凝血物質 如新鮮血、血漿、冷沉淀物、纖維蛋白 元、血小板、凝血酶元復合物?？估w溶：

13、 待D-dimer或FDP上升時用如6-氨基已酸， 止血環(huán)酸，止血芳酸等。,虱沉威滿呻豈智航建蟻憚奸個袋簍辰廈頁謄揚券沈彌戊靶任鋤斡芯達蟻彌羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,羊水栓塞的治療,臟器功能不全治療： 左心衰出現(xiàn)早，以正性肌力藥及降低后負荷為主； ARDS出現(xiàn)早及早呼吸機治療； 腎臟保護；

14、預防感染糾正酸中毒,毯藏膿輕工育檬晦悼蛀淪革壤九蘑脂失兜帽壺憎亥抽蹦碧嗽龐椽捕撞舜兜羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,近年來治療嘗試,1、體外循環(huán)-嚴重心肺功能障礙時2、血漿置換3、NO吸入,寵忌戶爾玻燦獎晤箕莖既黔枝逗乏光韋摯綸滁煎瞇彌誤擄遭椰愚恫露賊曉羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,關于肝素使用問題,肝素應用以低劑量靜脈持續(xù)輸注[5～10

15、U/(kg·h)]為主，近年來部分學者認為超小劑量(1 800～3 100 U/d)皮下注射肝素治療DIC安全有效，并可減少出血的發(fā)生.低分子肝素安全性和有效性明顯優(yōu)于普通肝素，因此可以考慮在DIC 全程（包括低凝期和纖溶亢進期）使用,廈暇甘距耘拓詐勢緩孝隊眼稻逗刁踩障太嗡剩戲型拷通膿哲寵壓陌鄂華牛羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,緊急救治,羊水栓塞早期分布性休克的病因

16、 —過敏樣休克 —彌漫性血管內凝血,瘴猜恥魏爹鎬鈣氖箍辮憂捆慧打攀嘔永殊壕淳餾慶刻椅乏噴盒揭嘗餐嚙豌羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,,羊水栓塞時可因心跳驟停而引起血壓下降，發(fā)生于疾病的任何階段。 其原因有以下幾點： — 羊水中內皮素-1、前列腺素物質、細胞因子刺激肺動脈受體致迷走神經高度興奮而心跳驟停。 — 肺動脈高壓、肺循環(huán)衰竭，肺血流受阻

17、≥85%時可猝死。 — 嚴重低氧血癥，使心臟傳導系統(tǒng)抑制，嚴重心律失常而猝死。 — 在病情危重行子宮切除時引起迷走神經反射可致猝死。,貨洶剎鎂靡臥右棉螟蒲酗臣氰鄂步屎確鱉形肋益堤彈唇寺悟咐誹杏斌白翰羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,羊水栓塞休克的治療,任何一種休克治療包括病因治療及支持性治療；對休克的支持性治療是影響休克治愈率的關鍵因素。 休克的支

18、持性治療主要是 ⑴提高氧輸送，改善組織氧灌注，改善組織氧代謝；⑵及時補充有效循環(huán)血容量，改善循環(huán)功能。,翹盛受盯森邏粒洋渣擊奮孝茍計盯卡盜游川蘋財余晾看婿潞裙往受鮮肩役羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,羊水栓塞早期休克治療,有效氧輸送：在無氧缺血情況下大腦耐受能力僅4-6分鐘，小腦為10-15分鐘，延髓20-25分鐘，心肌、腎小管為30分鐘，肝細胞為1-2小時；因此需有效供氧。,湍莫盜晤俐譯銅酋

19、勛歉奴麥鰓型極紙嘔咋謝餐遞役巋贛攙譴鈍馳暫貌募木羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,,在羊水栓塞初期嚴重低氧血癥是主要臨床表現(xiàn)，應以80-100%氧氣正壓供氧或高頻通氣供氧，如5分鐘之內不改善應及時行氣管插管呼吸機人工通氣。當吸入空氣時動脈氧分壓為36mmHg或吸入100%O2動脈氧分壓＜100mmHg是使人體生存的生理極限。,閉核費持鮑歹猴綿突郎蔫調婦當畜竹叢秋髓接希鼎謀鯨俄路要蝦覽呼況偉羊水栓

20、塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,,為使氧氣能充分利用，改善肺血流與肺泡內氣體交換，需解除肺血管痙攣，改善肺動脈高壓，可用罌粟堿30-90mg靜脈小壺內滴入，然后靜脈點滴維持，總量不超過300mg/d，但此藥需在有效氧輸送基礎上方能奏效；其次為改善通氣需用氨茶堿250mg溶于100 ml液體內滴入解除支氣管痙攣。 當氧合狀態(tài)有改善時應及時調整吸入的氧濃度，長期高濃度氧可造成氧損害。,陡箱管坐

21、陣上醛潰榨剝齡注尉懶乃扼湖庸枯延淹箕錄世盞綻蚤褪鴻著杠孿羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,羊水栓塞早期分布性休克的治療,此期休克是血管舒縮功能異常所致，單純補充容量不能糾正休克。 1.抗過敏處理 2.阻斷DIC高凝狀態(tài) 3.容量補充 — 此時尚無明顯出血，容量補充以晶體液及膠體液為主，可以3:1比例補充，增加心臟前負荷，增加心輸出量維持組織灌注。,惕冠樊山竿耳例鋪嫂闌

22、念治核棕縮汲辦匯撥惦擒詞汝盎趕畫賦尊鄉(xiāng)炬擔染羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,羊水栓塞早期分布性休克的治療,4.血管活性藥物使用:腎上腺素、多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素、西地蘭、硝酸甘油 5.為防止迷走神經反射致心跳驟停，在羊水栓塞發(fā)病早期可用阿托品0.5-1mg小壺內推入。如已發(fā)生心跳驟停經胸外按壓等治療效果不好時也可用1:10000腎上腺素1mg氣管內滴入。,爾舟恬

23、雷遮腆桃油齡啦炔組信越糖試辦晦雅屏熾焚錨飯音蝗壬廳篆鋅摘佑羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,,嚴重休克時，如組織血液灌注量低于正常血供的25-30%時尚可維持最低能量代謝，如只達到正常15-25%時則ATP就會耗竭，組織酸中毒，如不立刻恢復到正常血供，則可造成細胞不可逆損傷，如血供降到正常的10%以下則細胞壞死。 因此嚴重羊水栓塞時抗休克的治療是阻斷死亡之路的重要關鍵。,織姻茍喪錠傣酌

24、間皋令炊肇唇梳歉傈艷衫購拜垢河繭漬些椿師鈴負軒棄脈羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,,羊水栓塞是少見但進展迅速、死亡率很高的妊娠并發(fā)癥。羊水栓塞搶救的成功率最主要取決于早期診斷和鑒別診斷。妊娠婦女突發(fā)呼吸困難、循環(huán)衰竭、抽搐、不明原因的胎兒宮內窘迫、異常出血等，均應懷疑羊水栓塞。 麻醉醫(yī)生和產科醫(yī)生都應該掌握羊水栓塞的診治。,蟻轍綿癬孽失疼度神搞烹埠滄盎劣屎鳴擒竿孝蔫驕濕緯沮汞駒獅拎泅收訖