《普胸外科》

1、胸心外科 貢會(huì)源,索引,胸部損傷胸壁疾病膿胸肺部疾病食管疾病原發(fā)縱隔腫瘤,,,,,胸部損傷 §-1 概 論,胸心外科包括:1.普胸外科2.心臟外科*普胸外科包括常見(jiàn)肺部和食 管以及縱隔疾病*心臟外科包括常見(jiàn)先天性和 獲得性心臟病,胸部損傷 §-1 概 論,胸部損傷的分類(lèi)一.暴力性質(zhì):鈍性傷穿透?jìng)?損傷是否

2、穿通胸膜腔 :開(kāi)放性閉和性,胸部損傷 §-1 概 論,1.院前急救:維持呼吸通暢、給氧;保證 血容量;鎮(zhèn)痛、固定長(zhǎng)骨骨折,保護(hù)脊 柱;迅速轉(zhuǎn)運(yùn)2.院內(nèi)處理:嚴(yán)格掌握急診開(kāi)胸探察指 征, ①胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血②心臟大血 管損傷③嚴(yán)重肺裂傷或氣管支氣管損 傷④食管破裂⑤胸腹聯(lián)合傷⑥胸壁大 塊缺損⑦胸內(nèi)存留異物,緊急處理,胸部損傷 §

3、-1 概 論,急診室或創(chuàng)傷中心,傷情穩(wěn)定,傷情不穩(wěn)定,,,,,低血壓,呼吸窘迫,,完成輔助檢查,,,,,,,,頸部創(chuàng)傷喘鳴吸氣困難,胸部吸吮傷,胸壁反常運(yùn)動(dòng),氣管移位頸靜脈怒張,,CVP,,頸靜脈怒張心音遙遠(yuǎn),CVP對(duì)擴(kuò)容反應(yīng)不佳,,,,進(jìn)行性血胸,心臟壓塞,,,胸引管引流量＞300ml/h,心包穿刺心包探查,開(kāi)胸手術(shù),,,,,,,,,張力性氣胸,嚴(yán)重連枷胸,急性氣道梗阻,開(kāi)放氣胸,,,,,穿刺減壓,

4、氣管插管,環(huán)甲膜切開(kāi),,封閉傷口胸腔閉式引流,,胸腔閉式引流,,,,胸部損傷 §-1 概 論,急診室開(kāi)胸手術(shù)指征:1.穿透性損傷重度休克2.穿透性胸傷瀕死者,高 度懷疑心臟壓塞手術(shù)方法:在氣管插管全 麻前外側(cè)切口進(jìn)胸,關(guān) 鍵在于防治休克,胸部損傷 §-1 概 論,胸部損傷病人一例患者,女,30歲,系胸背部刺傷2小時(shí)入院,入院時(shí)血壓:

5、93/63mhg,心率:95次/分,胸部損傷 §-2 肋骨骨折,1～3肋骨粗短,有鎖骨和肩胛骨保護(hù),不易骨折4～7肋骨長(zhǎng)而薄,易折斷8～10肋骨前端肋軟骨形成肋弓與胸骨相連,不易折斷11,12肋骨前端游離,彈性較大,不易折斷,胸部損傷 §-2 肋骨骨折,肋骨骨折的病因:直接暴力間接暴力另外老年人骨質(zhì)疏松,脆性大,易發(fā)生骨折病理性骨折,胸部損傷 §

6、;-2 肋骨骨折,臨床表現(xiàn)局部疼痛肺不張和肺部感染胸壁畸形骨摩擦音血胸,氣胸,皮下氣腫,咯血,胸部損傷 §-2 肋骨骨折,連枷胸概念:多根多處肋骨骨折是局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化,出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng),即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷,呼氣時(shí)外突后果:造成縱隔撲動(dòng),影響肺通氣,發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭,,胸部損傷 §-2 肋骨骨折,吸氣時(shí)患側(cè)胸壁凹陷,縱隔向健側(cè)移位呼氣

7、時(shí)患側(cè)胸壁膨出,縱隔向患側(cè)移位,連枷胸引起的縱隔擺動(dòng),,,,,,,,,,,胸部損傷 §-2 肋骨骨折,輔助檢查:1.胸片:首選,價(jià)格便宜且 容易做出診斷,同時(shí)明 確有無(wú)氣胸血胸等并 發(fā)癥2.胸部CT:很少采用,用于 特殊類(lèi)型骨折診斷,同 時(shí)觀察肺部情況,胸部損傷 §-2 肋骨骨折,治療原則:鎮(zhèn)痛,保持呼吸道通暢,固定胸廓,防治并發(fā)癥.1

8、.閉合性單處:固定胸廓為主2.閉合性多根多處:放置牽引架, 電視胸腔鏡下導(dǎo)入鋼絲固定, 局部加壓包扎3.開(kāi)放性骨折:及時(shí)清創(chuàng)縫合,必要 時(shí)放置胸腔閉式引流,胸部損傷 §-4 血 胸,胸膜腔壁層胸膜臟層胸膜潛在性腔隙,胸部損傷 §-3 氣 胸,氣胸概念:胸膜腔內(nèi)積氣分類(lèi):閉和性氣胸開(kāi)放性氣胸張力性氣胸,,胸部損傷 §

9、-3 氣 胸,一.閉合性氣胸概念:氣體進(jìn)入胸膜腔后破口自行閉合臨床表現(xiàn):輕者無(wú)癥狀,重者可以出現(xiàn)呼吸困難體檢:視:患側(cè)胸廓飽滿觸:氣管向健側(cè)移位叩:患側(cè)呈鼓音聽(tīng):患側(cè)呼吸音減低或消失*肺萎陷＜30%可以不做特殊處理,閉合性氣胸X線平片表現(xiàn),,胸部損傷 §-3 氣 胸,概念:外界空氣胸壁傷口或軟組織缺損處,隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔病理生理:1.通氣障礙2.循環(huán)障礙,二.開(kāi)放

10、性氣胸,縱隔撲動(dòng),胸部損傷 §-3 氣 胸,臨床表現(xiàn):呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張.嚴(yán)重者出現(xiàn)休克體檢:視:患側(cè)胸壁可見(jiàn)吸吮傷口觸:氣管向健側(cè)移位叩:患側(cè)胸部呈鼓音聽(tīng):患側(cè)呼吸音消失輔助檢查:X片:患側(cè)胸腔大量積氣,肺萎陷,縱隔向健側(cè)移位,二.開(kāi)放性氣胸,胸部損傷 §-3 氣 胸,治療:首先變開(kāi)放性氣胸為閉合性氣胸給氧、補(bǔ)充血容量,糾正休

11、克清創(chuàng)縫合胸部傷口,胸腔閉式引流預(yù)防感染,必要是開(kāi)胸探查,二.開(kāi)放性氣胸,胸部損傷 §-3 氣 胸,適應(yīng)癥:膿胸、氣胸、血胸、瘺和開(kāi)胸手術(shù).方法:確定插管部位,引流氣體一般在鎖骨中線第2肋間或腋前線第3肋間;引流液體在腋中線與腋后線間第6或第7肋間拔管適應(yīng)癥:引流后肺膨脹良好,無(wú)氣體和液體排出,胸腔閉式引流術(shù),胸部損傷 §-3 氣 胸,胸腔閉式引流術(shù),,,,,胸

12、部損傷 §-3 氣 胸,病因:常見(jiàn)于氣管、支氣管裂傷或較大較深的肺裂傷病理生理:,三.張力性氣胸,胸部損傷 §-3 氣 胸,臨床表現(xiàn):嚴(yán)重或極度呼吸困難、煩躁、意識(shí)障礙、大汗淋漓、發(fā)紺.視:患側(cè)胸部飽滿觸:氣管向健側(cè)明顯移位,皮 下“握雪感”叩:患側(cè)胸部呈鼓音聽(tīng):呼吸音消失,皮下捻發(fā)音胸部X片:胸腔嚴(yán)重積氣,肺完 全萎陷,縱隔移位,可有縱隔和

13、皮下氣腫,三.張力性氣胸,胸部損傷 §-3 氣 胸,急救處理:迅速排氣減壓是關(guān)鍵緊急轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中自制活瓣胸腔閉式引流持續(xù)漏氣者需開(kāi)胸探查預(yù)防感染,三.張力性氣胸,胸部損傷 §-4 血 胸,概念:胸膜腔內(nèi)積血血胸來(lái)源:心臟、大血管及其分支胸壁肺組織本身膈肌心包血管,胸部損傷 §-4 血 胸,血胸的病理生理:低血容量致

14、循環(huán)障礙壓迫肺臟影響呼吸縱隔移位影響靜脈回流纖維板限制肺與胸廓活動(dòng)繼發(fā)感染成膿胸,胸部損傷 §-4 血 胸,臨床表現(xiàn):與出血量、速度和個(gè)人體質(zhì)有關(guān)血胸出血程度評(píng)估:少量血胸＜0.5L中量血胸0.5L～1.0L大量血胸＞1.0L,胸部損傷 §-4 血 胸,視:患者面色蒼白,急性面容觸:氣管向健側(cè)移位,皮溫較低叩:患側(cè)呈濁音聽(tīng):呼吸音減低或消失胸部

15、X片:外高內(nèi)低弧形影確診:胸穿抽出不凝血液,胸部損傷 §-4 血 胸,進(jìn)行性血胸的征象:HR↑,BP↓,補(bǔ)充血容量后仍不穩(wěn)定胸引管引流量200ml/h,持續(xù)超過(guò)3h;或24h總量＞1000mlHgb↓,RBC↓,Hct↓,引流積血Hgb和RBC計(jì)數(shù)與周?chē)嘟?且迅速凝固連續(xù)復(fù)查胸片提示肺部陰影不斷擴(kuò)大,胸部損傷 §-4 血 胸,具備以下應(yīng)考慮感染性血胸:畏

16、寒,發(fā)熱胸穿液體檢查出現(xiàn)渾濁或絮狀物胸腔積血RBC:WBC達(dá)100:1胸腔積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果證實(shí),胸部損傷 §-4 血 胸,血胸治療原則小量血胸可自然吸收，不需穿刺抽吸．若積血量較多，應(yīng)早期進(jìn)行胸膜腔穿刺或胸腔閉式引流，抽除積血，促使肺膨脹，以改善呼吸功能,并預(yù)防感染.,胸部損傷 §-4 血 胸,血胸治療原則進(jìn)行性血胸及時(shí)開(kāi)胸探查凝固性血胸在患者病情穩(wěn)定

17、后及時(shí)手術(shù),清除血塊,剝除胸膜表面的血凝塊,促肺膨脹感染性血胸及時(shí)改善引流,排盡積血積膿,血胸,胸部損傷 §-5 創(chuàng)傷性窒息,概念:鈍性暴力作用于胸部所致的上半身廣泛皮膚、黏膜、末梢毛細(xì)血管淤血及出血性損害.臨床表現(xiàn):面頸和上胸部針尖樣淤斑,視力障礙,聽(tīng)力障礙,甚至昏迷或死亡治療:對(duì)癥處理,嚴(yán)密觀察,胸部損傷 §-6 肺爆震傷,概念:爆炸產(chǎn)生巨大能量,借助于氣體或液體等周?chē)橘|(zhì),形

18、成高壓的氣浪或水波浪,沖擊胸壁,所致肺傷臨床表現(xiàn):胸痛、胸悶、咳嗽、咯血、氣促,甚至呼吸衰竭,查體可有呼吸音減低,管狀呼吸音或濕羅音胸部X片:片狀陰影或散在斑點(diǎn)治療:保持氣道通暢,預(yù)防感染,防止肺水腫,防治呼吸衰竭,胸部損傷 §-7 心臟損傷,分類(lèi):鈍性心臟損傷穿透性心臟損傷一.心臟挫傷臨床表現(xiàn):輕者無(wú)癥狀,中重度可有胸痛,心悸,氣促,甚至心絞痛輔助檢查:EKG,UCG,CK-MB,CK治療:

19、休息,監(jiān)護(hù),對(duì)癥治療,胸部損傷 §-7 心臟損傷,病因:穿透?jìng)麨橹?好發(fā)部位:RV＞LV＞RA＞LA臨床表現(xiàn):Beck三聯(lián)征CVP↑,HR↑心音遙遠(yuǎn)、心搏減弱BP↓,脈壓小治療:關(guān)鍵在于判斷,是否要急診手術(shù),二.心臟破裂,胸部損傷 §-7 心臟損傷,三.室間隔穿破 好發(fā)于肌部室間隔,可以出現(xiàn)急性心衰,胸骨左緣可聞及收縮期雜音,UCG可明確診斷,保守或手術(shù)治療四.瓣膜

20、、腱索或乳頭肌損傷 易損傷部位:AV＞MV＞TV 體檢:心臟瓣膜區(qū)雜音 輔助檢查:UCG 治療:手術(shù),胸部損傷 §-8 胸腹聯(lián)合傷,概念:穿透性損傷或鈍性損傷所致創(chuàng)傷性膈肌破裂同時(shí)傷及胸腹腔內(nèi)臟器.臨床表現(xiàn):多種多樣，視病情而變治療:急診手術(shù)為主,胸壁疾病 §-1 漏斗胸,概念:胸骨連同肋骨向內(nèi)向后凹陷,呈舟狀或漏斗狀;胸骨體劍突交接處凹陷最深病因

21、:肋骨生長(zhǎng)不協(xié)調(diào)膈肌中心腱過(guò)短臨床表現(xiàn):氣短,發(fā)育差,易感冒治療:胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)胸骨抬舉術(shù),胸壁疾病 §-1 漏斗胸,,,漏斗胸,雞胸,胸壁疾病 §-2 非特異性肋軟骨炎,Tietze病非化膿性肋軟骨腫大，女性多見(jiàn),多位于第2-4肋軟骨臨床表現(xiàn)：局部肋軟骨輕度腫大，表面光滑，皮膚正常.可有壓痛,病程時(shí)長(zhǎng)時(shí)短,時(shí)輕時(shí)重.胸部X片無(wú)作用,軟骨不顯影治療:對(duì)癥處理,必要時(shí)可行手術(shù)切除,

22、胸壁疾病 §-3 胸壁結(jié)核,病因:常繼發(fā)于肺或胸膜結(jié)核表現(xiàn)為寒性膿腫或胸壁竇道.病理:主要經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移而來(lái),常呈“啞鈴狀”臨床表現(xiàn):低熱、盜汗,干酪樣壞死物,形成潰瘍、竇道,經(jīng)久不愈治療:手術(shù)徹底清除,抗結(jié)核,胸壁疾病 §-4 胸壁腫瘤,概念:胸廓深部軟組織、肌、骨胳的腫瘤分類(lèi):原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性分:良性和惡性診斷:依據(jù)病史、癥狀和腫塊性質(zhì),加輔助檢查治療:手術(shù)及綜合治療

23、,膿 胸 概論,概念:膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染分類(lèi):病理發(fā)展進(jìn)程:急性和慢性(一般以6周為界限)波及范圍:全膿胸和局限性膿胸,膿 胸 概論,病因:多來(lái)自肺內(nèi)感染病理生理:滲出期纖維素及膿性期機(jī)化期,膿 胸 §-1 急性膿胸,臨床表現(xiàn):急性中毒癥狀和肺受壓癥狀體檢:視:急性面容觸:患側(cè)語(yǔ)顫減弱,氣管向健側(cè)移位叩:患側(cè)呈濁

24、音聽(tīng):患側(cè)呼吸音消失或減弱,膿 胸 §-1 急性膿胸,*胸穿抽得膿液,可以明確診斷膿胸治療原則:排盡積膿,促肺復(fù)張,控制感染,補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),膿 胸 §-2 慢性膿胸,病因:急性膿胸未治好,異物殘留,術(shù)后并發(fā)癥,特殊病原菌存在慢性膿胸特征:臟壁層胸膜纖維性增厚查體:肋間隙變窄,胸廓塌陷,縱隔向患側(cè)移位,杵狀指臨床表現(xiàn):慢性中毒癥狀,肺受壓癥狀,瘺管和引流口疤痕治療:改

25、善全身狀況,消滅殘腔,盡力使肺復(fù)張手術(shù)1.改進(jìn)引流2.纖維板剝脫3.胸廓成形4.胸膜肺切除,肺部疾病 §-1 肺大泡,概念:肺泡內(nèi)壓力升高,肺泡壁破裂互相融合,最后形成巨大囊泡狀改變病因:小支氣管炎性病變→管腔狹窄,部分阻塞→活門(mén)作用→肺泡內(nèi)壓↑→肺泡破裂融合→肺大泡,肺部疾病 §-1 肺大泡,肺大泡可分單發(fā)和多發(fā)單發(fā)常繼發(fā)于肺炎或肺結(jié)核多發(fā)多繼發(fā)于肺氣腫肺大泡多位于

26、肺尖部及上葉邊緣,肺部疾病 §-1 肺大泡,胸膜下肺大泡肺實(shí)質(zhì)內(nèi)肺大泡,肺部疾病 §-1 肺大泡,大泡壓迫周?chē)谓M織,造成余肺膨脹不全,影響氣體交換.破裂后可形成自發(fā)性氣胸或血?dú)庑嘏R床表現(xiàn):無(wú)癥狀或胸悶氣短,氣胸的臨床表現(xiàn),肺部疾病 §-1 肺大泡,診斷:胸部X片胸部CT可鑒別診斷*穿刺時(shí)要謹(jǐn)慎治療:肺大泡切除術(shù)肺大泡外引流術(shù),肺部

27、疾病 §-2 支氣管擴(kuò)張外科治療,概念:支氣管壁及其周?chē)浗M織的炎癥性破壞造成支氣管呈柱狀或囊狀擴(kuò)大分類(lèi):柱狀囊狀混合型,肺部疾病 §-2 支氣管擴(kuò)張外科治療,臨床表現(xiàn):咳痰,咯血,肺部感染,以晨起咳黃膿痰支氣管造影是最早方法現(xiàn)在多用胸部CT治療:嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥,做好術(shù)前準(zhǔn)備,注意圍手術(shù)期病人的管理.,肺部疾病 §-3 肺結(jié)核外科治療,外科治療只是肺結(jié)核治

28、療的一種手段,必須術(shù)前術(shù)后有效抗癆外科治療首要條件:病情穩(wěn)定非活動(dòng)期掌握手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥,做好術(shù)前準(zhǔn)備,注意防治術(shù)后并發(fā)癥,肺部疾病 §-4 肺棘球蚴病,西北牧區(qū)常見(jiàn)寄生蟲(chóng)病,多單發(fā),右肺多于左肺,下葉多于上葉.臨床表現(xiàn):可無(wú)癥狀,可有咳嗽,胸痛,咯血,氣急等診斷:根據(jù)病史輔助檢查治療:手術(shù)唯一有效方法,肺部疾病 §-5 肺和支氣管腫瘤,呼吸系統(tǒng),右肺三葉十段左肺兩葉八段

29、,,肺部疾病 §-5 肺和支氣管腫瘤,概念:起源于支氣管黏膜上皮的惡性腫瘤病因:不明確吸煙大氣污染,煙塵免疫,代謝,遺傳肺部慢性感染肺癌成為第一男性殺手,一.肺癌,肺部疾病 §-5 肺和支氣管腫瘤,肺癌的分布:右肺多于左肺,上葉多于下葉根據(jù)腫瘤起源部位:中心型周?chē)?以肺段支氣管開(kāi)口為界,一.肺癌,肺部疾病 §-5 肺和支氣管腫瘤,一.肺癌,常

30、見(jiàn)肺癌病理類(lèi)型和臨床特點(diǎn),肺部疾病 §-5 肺和支氣管腫瘤,臨床表現(xiàn):刺激性咳嗽血痰胸悶、胸痛、氣促、發(fā)熱體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)病綜合征、Cushing綜合征、重癥肌無(wú)力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉痛,一.肺癌,肺部疾病 §-5 肺和支氣管腫瘤,晚期肺癌的表現(xiàn):膈肌麻痹聲音嘶啞,飲水嗆咳上腔靜脈阻塞綜合征血性胸腔積液,胸痛吞咽困難Horner綜合征,一.肺癌,Pancoast

31、`s tumor,,,肺部疾病 §-5 肺和支氣管腫瘤,診斷:X線檢查胸部CT,一.肺癌,肺部疾病 §-5 肺和支氣管腫瘤,肺癌初診胸片影像特征:33%表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影 28%為肺門(mén)增大 25%為周邊浸潤(rùn) 6%未見(jiàn)陰影 3%為肺不張和胸水 1%為段阻塞性氣腫,一.肺癌,肺部疾病 §-5 肺和支氣管腫瘤,一.肺癌,胸部正位,胸部側(cè)位,CT,CT,肺窗,縱

32、隔窗,,,,,,,肺部疾病 §-5 肺和支氣管腫瘤,一.肺癌,肺部疾病 §-5 肺和支氣管腫瘤,一.肺癌,右下肺癌性空洞,*厚壁偏心性空洞,內(nèi)壁凹凸不平,很少有液平面,肺部疾病 §-5 肺和支氣管腫瘤,診斷:支氣管鏡檢查縱隔鏡檢查,一.肺癌,肺部疾病 §-5 肺和支氣管腫瘤,放射性核素肺掃描經(jīng)胸壁穿刺活檢轉(zhuǎn)移病灶活檢胸腔積液檢查剖

33、胸探察(手術(shù)),纖維支氣管鏡示右主支氣管新生物,一.肺癌,,肺部疾病 §-5 肺和支氣管腫瘤,一.肺癌,TNM分期,T0:無(wú)原發(fā)腫瘤,Tis:原位癌,肺部疾病 §-5 肺和支氣管腫瘤,一.肺癌,TNM分期,肺部疾病 §-5 肺和支氣管腫瘤,一.肺癌,TNM分期,肺部疾病 §-5 肺和支氣管腫瘤,一.肺癌,肺部疾病 §-5

34、 肺和支氣管腫瘤,一.肺癌,肺部疾病 §-5 肺和支氣管腫瘤,一.肺癌,肺部疾病 §-5 肺和支氣管腫瘤,一.肺癌,肺部疾病 §-5 肺和支氣管腫瘤,1. 肺結(jié)核球與周?chē)头伟┗煜?年齡,病程,生長(zhǎng)速度,病變部位,一.肺癌,鑒別診斷,,,肺部疾病 §-5 肺和支氣管腫瘤,1.粟粒性肺結(jié)核與彌漫型細(xì)

35、支氣管肺泡癌 年齡,全身中毒癥狀,抗結(jié)核治療,病灶吸收,一.肺癌,鑒別診斷,肺部疾病 §-5 肺和支氣管腫瘤,肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核與中央型肺癌混淆年齡,癥狀,有無(wú)咯血*肺癌與肺結(jié)核可以并存臨床上已經(jīng)有在結(jié)核基礎(chǔ)上并發(fā)肺癌的報(bào)道.,一.肺癌,鑒別診斷,肺部疾病 §-5 肺和支氣管腫瘤,2.支氣管肺炎:邊界模糊片狀或斑點(diǎn)陰影,密度不均 肺膿腫

36、:空洞壁薄,內(nèi)壁光滑,有液平面,炎性變,一.肺癌,鑒別診斷,肺部疾病 §-5 肺和支氣管腫瘤,3.肺部其他腫瘤肺部良性腫瘤支氣管腺瘤4.縱隔淋巴肉瘤 *肺部腫瘤的鑒別診斷應(yīng)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、癥狀、輔助檢查,從而作出下一步正確的治療.,一.肺癌,鑒別診斷,肺部疾病 §-5 肺和支氣管腫瘤,治療:外科手術(shù)放射治療化療中醫(yī)中藥治療免疫治療手術(shù)是最主要的治療手段,一.

37、肺癌,,NO SMOKING,肺部疾病 §-5 肺和支氣管腫瘤,1.手術(shù)治療:目的:徹底切除肺部原發(fā)癌腫病灶和局部及縱隔淋巴結(jié),并盡可能保留健康的肺組織嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥,一.肺癌,肺部疾病 §-5 肺和支氣管腫瘤,一.肺癌,肺葉切除,全肺切除,肺部疾病 §-5 肺和支氣管腫瘤,2.放射治療局部消滅癌灶的手段用于術(shù)后綜合治療多見(jiàn)放療的適應(yīng)癥放療

38、的禁忌癥放療的并發(fā)癥*敏感性:小細(xì)胞癌＞鱗癌＞腺癌＞細(xì)支氣管肺泡癌,一.肺癌,肺部疾病 §-5 肺和支氣管腫瘤,3.化學(xué)治療作用全身單獨(dú)應(yīng)用和綜合應(yīng)用根據(jù)不同類(lèi)型的肺癌選 擇不同的化療方案療效低,緩解期短,副作用大*小細(xì)胞肺癌化療敏感性最高,一.肺癌,肺部疾病 §-5 肺和支氣管腫瘤,4.中醫(yī)中藥治療5.免疫治療特異性免疫療法非特異性免疫療法肺癌的治療遵循“三早

39、原則”,一.肺癌,肺部疾病 §-5 肺和支氣管腫瘤,分類(lèi):支氣管類(lèi)癌支氣管囊性腺樣癌粘液表皮樣癌臨床表現(xiàn):咳嗽,咯血,哮鳴,呼吸困難,呼吸道感染,肺不張,類(lèi)癌綜合癥診斷:胸片和胸部CT,支氣管鏡檢查治療:根據(jù)情況選擇是否手術(shù)治療,二.支氣管腺瘤,肺部疾病 §-5 肺和支氣管腫瘤,三.肺或支氣管良性腫瘤常見(jiàn):錯(cuò)構(gòu)瘤、軟骨瘤、纖維瘤、平滑肌瘤、血管瘤和脂肪瘤.治療:手術(shù)四.

40、肺轉(zhuǎn)移瘤大部分惡性腫瘤都有肺轉(zhuǎn)移的傾向,根據(jù)病史,臨床表現(xiàn)輔助檢查可確診嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥,食管疾病 §-1 食管癌,食管癌第二,僅次于胃癌流行病學(xué)及病因:化學(xué)病因:亞硝胺生物學(xué)病因:真菌微量元素缺乏維生素缺乏飲食習(xí)慣地域分布,食管疾病 §-1 食管癌,食管的解剖起點(diǎn)始于頸上部咽的下緣止于胃的賁門(mén)口部,全長(zhǎng)在成人約25㎝兩個(gè)彎曲三個(gè)生理狹窄,,,第一彎曲

41、,第二彎曲,食管疾病 §-1 食管癌,病理:解剖分段:頸段胸段(上、中、下段)腹段(常歸入胸下段)好發(fā)部位:胸中段＞胸下段＞胸上段＞頸段,食管疾病 §-1 食管癌,臨床病理,食管鱗癌,食管腺癌,中國(guó)人95%鱗癌,5%腺癌,食管疾病 §-1 食管癌,早期食管病理形態(tài)分型:隱伏型糜爛型斑塊型乳頭型,中晚期食管病理形態(tài)分型:潰瘍型蕈傘型縮窄型

42、髓質(zhì)型,,食管疾病 §-1 食管癌,潰瘍型,瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍大小外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕,食管疾病 §-1 食管癌,卵園形扁平腫塊，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起。邊緣與其周?chē)恼衬ぞ辰缜宄?，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平,蕈傘型,食管疾病 §-1 食管癌,瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞,縮窄型,食管疾病

43、 §-1 食管癌,管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，使癌瘤上下端邊緣呈坡?tīng)盥∑?。多?shù)累及食管周徑的全部或絕大部分。切面為灰白色，為致密的實(shí)體腫塊,髓質(zhì)型,食管疾病 §-1 食管癌,食管癌以淋巴轉(zhuǎn)移為主,血行晚,食管疾病 §-1 食管癌,T1N0M0,Ⅰ期,食管疾病 §-1 食管癌,T2N0M0 或T3N0M0,ⅡA 期,食管疾病 &

44、#167;-1 食管癌,T1N1M0或T2N1M0,ⅡB 期,食管疾病 §-1 食管癌,T3N1M0或T4 any NM0,Ⅲ 期,食管疾病 §-1 食管癌,any T、any N、but M1,Ⅳ 期,食管疾病 §-1 食管癌,早期:咽下梗噎感食物停滯感咽部異物感,中晚期:進(jìn)行性吞咽困難消瘦、脫水、無(wú)力吐黏液樣痰晚期:持續(xù)胸背痛聲音嘶

45、啞食管氣管瘺Horner綜合征惡病質(zhì)黃疸、腹水、昏迷,臨床表現(xiàn),食管疾病 §-1 食管癌,1.食管吞稀鋇X線雙重對(duì)比造影:診斷早期食管癌的準(zhǔn)確率為47%～56%，在我國(guó)高發(fā)區(qū)，準(zhǔn)確率可高達(dá)70%以上,診斷,食管疾病 §-1 食管癌,早期食管癌表現(xiàn):食管粘膜皺襞紊亂,中斷局限性管壁僵硬,蠕動(dòng)中斷小的充盈缺損小的龕影,診斷,食管疾病 §-1 食管

46、癌,診斷,中晚期食管癌,,胸上段食管癌,明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。,食管疾病 §-1 食管癌,診斷,2.食管拉網(wǎng)檢查1971年，沈瓊設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單實(shí)用、準(zhǔn)確率高 我國(guó)高發(fā)區(qū)普查的主要檢查方法之一 敏感性可達(dá)44%～90%，特異性為94% 方法:患者吞入細(xì)胞采取器 ,達(dá)一定部位后 ,將網(wǎng)囊充氣后拉出體外 ,對(duì)其表面的粘附物做病理檢查，兩次檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞者為陽(yáng)性.,食管疾病 §

47、-1 食管癌,3.纖維食管鏡檢查目的： 了解有無(wú)粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物特點(diǎn)： a.直觀 b.可以活檢 c.早期癌陽(yáng)性率高,診斷,,,,食管疾病 §-1 食管癌,4.計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)5.超聲內(nèi)鏡檢查(EUS),診斷,,CT,,EUS,食管疾病 §-1 食管癌,鑒別診斷—無(wú)吞咽困難癥狀,食管炎,食管憩室,食管靜脈曲張,食管疾病

48、 §-1 食管癌,鑒別診斷—有吞咽困難癥狀,食管良性腫瘤,食管良性狹窄,賁門(mén)失馳癥,食管疾病 §-1 食管癌,預(yù)防:病因?qū)W預(yù)防發(fā)病學(xué)預(yù)防大力開(kāi)展防癌抗癌教育早期發(fā)現(xiàn),早期診療,治療:外科治療放射治療化學(xué)治療綜合治療,食管疾病 §-1 食管癌,適應(yīng)癥全身情況好 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 頸段癌長(zhǎng)度＜3cm 胸上段＜4cm 胸下段＜5cm,禁忌癥

49、全身情況差，已呈惡病質(zhì) 有明顯外侵或轉(zhuǎn)移病變侵犯范圍大，有外侵或穿孔,1.手術(shù)治療,食管疾病 §-1 食管癌,手術(shù)路徑,,標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口,1.手術(shù)治療---,食管疾病 §-1 食管癌,手術(shù)原則： (1)切除食管大部分 (2)長(zhǎng)度應(yīng)距癌瘤上、下 5～8cm以上 (3)范圍包括腫瘤周?chē)w維組織和淋巴結(jié)常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥:吻合口瘺吻合口狹窄,,1.手術(shù)治療,*胃、空腸、

50、結(jié)腸為常用代食管器官,食管疾病 §-1 食管癌,胃代食管,結(jié)腸代食管,食管疾病 §-1 食管癌,2.放射治療:放射和手術(shù)綜合治療單純放射治療,食管疾病 §-1 食管癌,3.化學(xué)治療4.介入治療,食管疾病 §-2 食管良性腫瘤,根據(jù)組織發(fā)生來(lái)源分為:腔內(nèi)型:息肉和乳頭狀瘤粘摸下型:血管瘤、顆粒細(xì)胞瘤和成肌細(xì)胞瘤壁內(nèi)型:食管平

51、滑肌瘤最常見(jiàn)診斷:依靠臨床表現(xiàn)和輔助檢查治療:手術(shù)和內(nèi)鏡切除,食管疾病 §-3 腐蝕性食管灼傷,腐蝕性食管灼傷多為誤吞強(qiáng)酸強(qiáng)堿等化學(xué)腐蝕劑所致灼傷的病理程度可分為三度：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度灼傷后的病理過(guò)程可分為三個(gè)階段　　灼傷后早期有梗阻癥狀，傷后１－２周急性炎癥消退梗阻減輕，２－３周后因瘢痕狹窄再次出現(xiàn)梗阻并逐漸漸加重　　診斷依據(jù)　有吞服腐蝕劑病史以及有關(guān)臨床表現(xiàn)，體檢發(fā)現(xiàn)口咽部有灼傷表現(xiàn)治療　早期處理

52、　　擴(kuò)張療法　　手術(shù)治療,食管疾病 §-4 賁門(mén)失弛癥,概念:吞咽時(shí)食管體部無(wú)蠕動(dòng),賁門(mén)括約肌松弛不良病因和病理:病因不明,可能與食管肌層內(nèi)神經(jīng)節(jié)變性、減少、缺如,食管失去推動(dòng)力有關(guān),食管疾病 §-4 賁門(mén)失弛癥,臨床表現(xiàn):咽下困難、胸骨后沉重感、阻塞感病程長(zhǎng)癥狀時(shí)輕時(shí)重診斷:食管吞鋇造影,典型的“鳥(niǎo)嘴狀改變”,食管疾病 §-4 賁門(mén)失弛癥,治療

53、,1.非手術(shù)治療,2.手術(shù)治療,食管疾病 §-5 食管憩室,概念:食管壁的一層或全層局限性膨出,形成與食管腔相通的囊袋按發(fā)病機(jī)制分為:牽引型(真性):食管全層向外牽拉膨出型(假性):只有粘膜膨出按發(fā)病部位分為:咽食管憩室食管中段憩室膈上食管憩室病因病理臨床表現(xiàn)、診斷和治療,食管疾病 §-5 食管憩室,咽食管憩室,膈上憩室,食管中段憩室,,,,原發(fā)性縱隔腫瘤,定義:由胸

54、骨、胸椎,兩側(cè)縱隔胸膜圍成的上至頸部下至膈肌的間隙.分區(qū):以胸骨角與第4胸椎下緣的水平連線分為上下兩部分;以氣管,心包為界分為前中后三部分,縱隔解剖及分區(qū),原發(fā)性縱隔腫瘤,縱隔解剖及分區(qū),老分區(qū)法,新分區(qū)法,原發(fā)性縱隔腫瘤,好發(fā)于后縱隔,多為單個(gè)分類(lèi):植物神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤起源于外圍神經(jīng)的腫瘤,常見(jiàn)的縱隔腫瘤—1神經(jīng)源性腫瘤,,,原發(fā)性縱隔腫瘤,多發(fā)于前縱隔根據(jù)胚層來(lái)源分為:表皮樣囊腫皮樣囊腫畸胎瘤畸胎瘤多為良性(成熟性)

55、,少數(shù)為惡性(非成熟性),常見(jiàn)的縱隔腫瘤--2畸胎瘤與皮樣囊腫,原發(fā)性縱隔腫瘤,多位于前上縱隔分類(lèi)上皮細(xì)胞型淋巴細(xì)胞型混合型15%合并重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力50%合并胸腺瘤或胸腺增生,常見(jiàn)的縱隔腫瘤—3胸腺瘤,原發(fā)性縱隔腫瘤,常見(jiàn)的縱隔腫瘤--4縱隔囊腫,常位于中縱隔,有支氣管囊腫、食管囊腫、心包囊腫等,,,,,,原發(fā)性縱隔腫瘤,5胸內(nèi)異位組織腫瘤和淋巴源性腫瘤前縱隔:甲狀腺腫,甲狀旁腺瘤中縱隔: Hodgkin病,淋巴