心血管患者的評(píng)估

1、,一.病史采集二.體檢及護(hù)理評(píng)估,,一. 采集病史以自我介紹開始，解釋采集病史的內(nèi)容以及隨后進(jìn)行的體檢方法。然后詢問病人的主訴，而且要詢問病人的個(gè)人史和家族史。主訴：將了解到心血管系統(tǒng)疾病患者的典型主訴，如胸痛、心悸、暈厥、間歇性跛行和末梢水腫。還要進(jìn)一步依次了解這些主要癥狀和一些其他常見的癥狀和體征。胸痛：很多心血管病患者主訴胸痛。胸痛以多種形式出現(xiàn)，可突然或逐漸發(fā)生，可放射至上肢、頸部、或背部。癥狀有時(shí)是持續(xù)的，有時(shí)是間斷

2、的，有時(shí)是輕微的，有時(shí)是劇烈的。疼痛的性質(zhì)可為刺痛、壓迫感、悶脹感，甚至是消化不良的感覺。詢問引起胸痛的原因：是否與運(yùn)動(dòng)、勞累、焦慮、呼吸及體位變化有關(guān)疼痛的部位及性質(zhì)：讓患者自己描述部位和性質(zhì)，疼痛的程度分為1-10共10個(gè)等級(jí)，1級(jí)最輕，10級(jí)最重，讓患者自己描述屬于哪一級(jí)。 舉例：患者陳述疼痛為3級(jí)，護(hù)理記錄書寫為胸痛3/10，如果沒有胸痛，0/10.疼痛持續(xù)時(shí)間及是否用藥：確定疼痛持續(xù)時(shí)間及是否用藥。,,,心

3、悸：指在心前區(qū)、咽喉部或頸部能感覺到心跳。患者可能將心悸描述為敲擊、跳動(dòng)或墜落感，也可描述為丟失或漏搏感?？梢允强斓幕蚵?，陣發(fā)的或持續(xù)的，有規(guī)律或無規(guī)律的。詢問可能的誘因：是否有高血壓病史及服用藥物的情況。同時(shí)詢問咖啡、吸煙、飲酒情況等。臨床意義：心血管系統(tǒng)疾病如心律失常（心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、期前收縮）、高血壓、二尖瓣脫垂和二尖瓣狹窄均可引起心悸，應(yīng)用藥物后可引起心悸，然而也可以是無意義的相對(duì)正常的現(xiàn)象。,,暈厥：是由于大腦缺血引

4、起的短暫意識(shí)喪失，通常突然發(fā)生，持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘。阿-斯綜合征：由于心排血量突然減少中斷或嚴(yán)重低血壓而引起一時(shí)性腦缺血缺氧,表現(xiàn)為突發(fā)的短暫意識(shí)喪失.一般腦血流中斷2-4秒可產(chǎn)生黑矇;5-10秒可出現(xiàn)意識(shí)喪失;超過10秒除意識(shí)喪失外可出現(xiàn)抽搐. 如果患者曾經(jīng)發(fā)生過暈厥，應(yīng)向本人或家屬詢問有關(guān)發(fā)作的情況。如：意識(shí)喪失多長時(shí)間，意識(shí)恢復(fù)后，頭腦清醒還是模糊不清；暈厥時(shí)有無肌肉抽搐或大小便失禁。間歇性跛行：是活動(dòng)后引起的痙攣性肢體

5、疼痛，休息1-2分鐘后疼痛緩解。多發(fā)生在下肢，可以是急性的，也可以是慢性的。急性發(fā)作時(shí)，是急性動(dòng)脈閉塞的征象。 詢問哪個(gè)部位疼痛，患者走多遠(yuǎn)出現(xiàn)疼痛，多長時(shí)間能緩解，行走距離是否和以前相同，是否需要休息更長時(shí)間。,,末梢水腫：是上下肢的間質(zhì)液體過多所致，可以是一側(cè)或雙側(cè)，指凹性的或下垂性的。 詢問水腫部位,發(fā)生的時(shí)間，是突然發(fā)生的還是逐漸發(fā)生的。將肢體抬高時(shí)水腫會(huì)減輕嗎？近期肢體是否受過傷，是否接受過手術(shù)，是否因病需要制動(dòng)

6、？其它癥狀和體征：氣短、咳嗽、紫紺、乏力、疲勞、體重變化、頭暈、頭痛、末梢皮膚變化,,家族史及個(gè)人史：詢問患者的主訴后，進(jìn)一步了解患者的家族史和既往病史。家族史：詢問患者家庭成員是否有心臟病、糖尿病或慢性肺、腎、肝臟病史。如有心肌梗塞史，了解發(fā)生的年齡。個(gè)人史：健康習(xí)慣，壓力程度和應(yīng)對(duì)措施， 藥物使用，手術(shù)史，職業(yè)危險(xiǎn)等,二.體檢及護(hù)理評(píng)估,體檢所需物品: 治療盤、體溫計(jì)、聽診器、血壓計(jì)、軟尺、手電筒（或可彎曲的光源）、

7、手表、紗布、彎盤、無菌棉簽、壓舌板、紙筆等。護(hù)士要求：服裝整齊、舉止端莊、態(tài)度和藹、動(dòng)作輕柔。確保室內(nèi)安靜、溫暖、光線適宜并提供遮擋。要求患者脫掉外衣，仰臥位于床上。測量生命體征，做12導(dǎo)聯(lián)心電圖。,一. 各個(gè)系統(tǒng)的評(píng)估1.神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)狀態(tài): A.意識(shí)清醒(定向力、注意力、記憶力、判斷力、感知)B.嗜睡:輕度的意識(shí)障礙,患者呈病理性持續(xù)睡眠障礙,經(jīng)刺激可喚醒并回答問題,配合體檢,刺激停止后又入睡C.意識(shí)模糊:較嗜睡重的

8、意識(shí)障礙,出現(xiàn)定向力障礙,思維不連貫,對(duì)周圍事物的刺激判斷能力下降D.昏睡:較嚴(yán)重的意識(shí)障礙,需強(qiáng)烈刺激才能喚醒,回答問題含糊不清或答非所問,隨意運(yùn)動(dòng)減少但生理反射存在E.昏迷:1.淺昏迷:患者隨意運(yùn)動(dòng)喪失,對(duì)周圍事物及聲光刺激無反應(yīng),對(duì)疼痛刺激有反應(yīng),反射減弱或遲鈍2.深昏迷:對(duì)一切刺激均無反應(yīng),全身肌肉松弛,反射消失,,Glasgow Coma Scale(Glasgow 昏迷評(píng)分表)評(píng)估項(xiàng)目及指標(biāo):A.睜眼反應(yīng):自動(dòng)睜眼

9、=4分;呼喚睜眼=3分;疼痛刺激睜眼=2分;無反應(yīng)=1分B.語言表達(dá):定向力正常=5分;定向力障礙=4分,答非所問=3分;吐詞不清=2分;無反應(yīng)=1分C.運(yùn)動(dòng)反應(yīng):能按要求活動(dòng)=6分;能指出疼痛刺激具體部位=5分;能躲避疼痛刺激=4分;疼痛刺激,肢體屈曲=3分;疼痛刺激,肢體伸直=2分;無反應(yīng)=1分最高:15分=意識(shí)清醒;最低:3分=深昏迷(腦死亡);大腦損傷程度:輕微:GCS》13分;中度:9-12分;嚴(yán)重:GCS《8分

10、 *急性腦卒中的快速診斷:1.讓病人露出牙齒;2.讓病人重復(fù)你的一句話;3.讓病人站立,雙上肢平行舉起和身體成90度,,2.呼吸系統(tǒng):A.一般狀態(tài):體態(tài)面容、聲音、氣管位置、皮膚粘膜顏色、胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱,有無腹式呼吸、縮唇呼吸及三凹征，咳嗽咳痰、痰液顏色及量等（病人如果有氣管插管或氣管切開，評(píng)估管道型號(hào)、固定位置、管道連接處、局部有無感染、唇部口腔是否有潰瘍、皮膚有無滲血滲液等）B.觸診：檢查語音震顫增強(qiáng)/減弱？及胸膜摩擦

11、音C.叩診：正常→肺部清音，心臟濁音，結(jié)實(shí)的肌肉及骨骼實(shí)音，胃部鼓音，肝臟濁音D .聽診：正?！夤芴帲ê聿?、胸骨上窩、背部第6、7頸椎）為支氣管呼吸音；小支氣管處（胸骨角、背部胸椎）為支氣管肺泡呼吸音；細(xì)支氣管、肺葉處（前胸部、腋窩、肩胛下區(qū)）為肺泡呼吸音,,,,,,消化系統(tǒng)(視診→聽診→叩診→觸診)：一般狀況：飲食習(xí)慣、食欲、有無煙酒嗜好、皮膚黏膜有無黃染；口腔有無潰瘍、腹部的輪廓，對(duì)稱性，有無腹部膨脹（原因：肥胖？腹水？腸

12、梗阻？），有無惡心嘔吐，便秘腹瀉，失水癥狀（皮膚干燥、彈性減退），黑便等聽診：腸鳴音(5-15次/分)，用聽診器的膜型；血管雜音排除主動(dòng)脈瘤及血管狹窄，用聽診器的鐘型叩診：移動(dòng)性濁音提示存在腹水觸診：告訴病人屈膝放松腹部肌肉，按順序依次觸診，最后觸診病人主訴疼痛的區(qū)域，檢查有無壓痛、局部僵硬或包塊,,泌尿系統(tǒng)了解病人近期體重有無改變；檢查水腫；排尿情況：正常、尿頻、無尿、少尿、排尿困難、；檢查尿液顏色和性狀；如有留置導(dǎo)尿管，檢查

13、管道的型號(hào)、置入日期、是否有感染征象；尿路刺激征：尿頻、尿急、尿痛、排尿不盡感、下腹墜痛腎區(qū)壓痛、叩擊痛、輸尿管行程壓痛及異常包塊聽診腎動(dòng)脈血管雜音多尿>2500ml/24小時(shí)；少尿<400ml/24小時(shí)；無尿<100ml/24小時(shí),,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng):關(guān)節(jié)功能;骨骼肌肉;軀體活動(dòng)能力關(guān)節(jié)骨骼:有無關(guān)節(jié)僵硬變形,骨骼畸形,活動(dòng)是否對(duì)稱肌肉:肌力(肌肉收縮時(shí)產(chǎn)生的力量):0級(jí)=完全癱瘓,肌力完全喪失;1級(jí)=可見肌

14、肉輕微收縮但無肢體活動(dòng);2級(jí)=肢體可水平移動(dòng)但不能抬起;3級(jí)=肢體能抬離床面但不能對(duì)抗阻力;4級(jí)=能做對(duì)抗阻力的運(yùn)動(dòng)但肌力減弱;5級(jí)=肌力正常肌張力(肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度):根據(jù)被動(dòng)活動(dòng)肢體時(shí)所感覺到的肢體反應(yīng)或阻力將其分為0-4級(jí):0級(jí)=軟癱:被動(dòng)活動(dòng)肢體無反應(yīng);1級(jí)=低張力:反應(yīng)減弱;2級(jí)=正常:反應(yīng)正常;3級(jí)=肌張力輕度增加:被動(dòng)活動(dòng)肢體有阻力反應(yīng);4級(jí)=肌張力高度增加:有持續(xù)性阻力反應(yīng)軀體活動(dòng)能力:A.完全獨(dú)立,能自由

15、活動(dòng);B.需要他人或器械幫助;C.完全不能自理,,內(nèi)分泌系統(tǒng)評(píng)估患者有無:1.進(jìn)食或營養(yǎng)異常:如糖尿病病人多有煩渴多飲,善饑多食并體重減輕,甲狀腺功能亢進(jìn)病人可出現(xiàn)食欲亢進(jìn)和體重減輕,皮質(zhì)醇增多癥病人可出現(xiàn)滿月臉和向心性肥胖;2.排泄功能異常:糖尿病病人常多尿,甲亢病人怕熱多汗等;3.皮膚粘膜:有無色素沉著(腎上腺皮質(zhì)功能減退癥);干燥粗糙毛發(fā)脫落;糖尿病足;4.乏力:甲狀腺,腎上腺疾病及肥胖癥患者均可出現(xiàn)乏力;5.疼痛:骨質(zhì)疏松癥

16、最常見的癥狀,痛風(fēng)急性期患者出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)紅腫熱紅腫熱痛;6.其他:針對(duì)相關(guān)疾病做具體檢查,,皮膚溫度、顏色、濕度、彈性完整性: 1.皮膚破潰損傷褥瘡：1級(jí)-皮膚完整，表現(xiàn)為局部瘀血，皮膚呈現(xiàn)紅斑指壓不會(huì)變白。若在此期除去壓力此改變?cè)?8小時(shí)內(nèi)消失； 2級(jí)-表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層，受壓部位出現(xiàn)大小不等的水泡，皮膚發(fā)紅充血，用手指壓時(shí)不消退；3級(jí)-表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層，因潰瘍基底部缺乏

17、血液供應(yīng)，呈蒼白色，肉芽水腫，流水不止； 4級(jí)-全皮層損害，涉及肌肉，骨頭，深筋膜和肌肉，受累組織因缺血而壞死呈黑色，因細(xì)胞的感染，病變常侵犯骨質(zhì)，形成骨膜炎或骨髓炎 ；2.皮疹3.皮下出血: (直徑)瘀點(diǎn)5mm;血腫:片狀,顯著隆起,,二.評(píng)估心臟(評(píng)估過程：望診、觸診、叩診和聽診)望診：首先評(píng)估患者的一般情況。看他的營養(yǎng)狀況，是否過瘦或過胖，皮膚的顏色，黏膜是否蒼白。檢查胸廓：記憶描述體檢發(fā)現(xiàn)和確定胸壁結(jié)構(gòu)的標(biāo)識(shí)。觀察

18、胸廓的對(duì)稱性及運(yùn)動(dòng)是否規(guī)律。心臟：檢查時(shí)站在患者的右側(cè)或足端，檢查心前區(qū)有無隆起（大量心包積液時(shí)，心前區(qū)外觀飽滿）；心尖搏動(dòng)是否正常（左鎖骨中線第5肋間偏內(nèi)側(cè)0.5-1cm），左心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移位，右心室增大時(shí)心尖搏動(dòng)向左移位；心肌病伴心衰患者搏動(dòng)減弱。,,1.鎖骨2.胸骨柄3.胸骨體4.劍突5.胸骨上窩6.胸鎖關(guān)節(jié)7.胸骨角*8.肋骨下緣9.前正中線10.胸骨線11.胸骨旁線12.鎖骨中線,,觸診：

19、抬舉性搏動(dòng)（觸診的手指被強(qiáng)有力的心尖搏動(dòng)抬起并停留片刻），左心室肥大的可靠體征；震顫（細(xì)微的震動(dòng)感）見于瓣膜狹窄及先心病等；心包摩擦感（胸骨中下段左緣觸及的摩擦震動(dòng)感，坐位前傾或呼氣末更易觸及），見于心包炎。叩診：患者取仰臥位或坐位，順序?yàn)橛赏庀騼?nèi)，自下而上，叩診心臟相對(duì)濁音界，對(duì)于肥胖或女性患者很難確定。因此，臨床會(huì)借助胸部X線透視來幫助確定心臟邊界。,,聽診:通過聽診可以掌握大量的心臟信息，心臟聽診需要正確的方法和大量的實(shí)踐。首先

20、用手將聽診器焐熱，然后確定聽診的位置：心臟的4個(gè)瓣膜和體表投影點(diǎn)。按順序進(jìn)行聽診：二尖瓣區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→三尖瓣區(qū)；聽診時(shí)患者可采取3種體位：1. 平臥位，床頭抬高30-40度；2.坐位；3.左側(cè)臥位。先區(qū)分正常心音（第一心音和第二心音），然后聽附加音，如第三和第四心音,雜音及摩擦音。第一心音最響在心尖部（二尖瓣區(qū)），由房室瓣關(guān)閉產(chǎn)生。聲音相對(duì)低鈍，被描述為“l(fā)ub”。第二心音最響在主動(dòng)脈瓣區(qū)，由半月瓣關(guān)閉產(chǎn)生。 聲音

21、相對(duì)調(diào)高，強(qiáng)而短暫，被描述為“dub”。 第三心音（心室奔馬律）：患者左側(cè)臥位，心尖部聽診最清晰，由突然的心室擴(kuò)張和充盈受阻引起的震動(dòng)所致。在正常兒童，青壯年及妊娠后期可聽到。是心衰的典型表現(xiàn)，也可見于房間隔缺損、二尖瓣關(guān)閉不全、急性心梗。 第四心音（心房奔馬律）：患者左側(cè)臥位時(shí)，在三尖瓣或二尖瓣區(qū)聽診最清晰。它的出現(xiàn)表明心室充盈期的阻力增加。見于高血壓、半月瓣狹窄等。,,,,聽診雜音：雜音指在心音與額外心音之外，在心

22、臟收縮或舒張時(shí)血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生端流所致的室壁，瓣膜或血管振動(dòng)所產(chǎn)生的異常聲音。最佳體位是坐位并前傾，也可采取左側(cè)臥位。雜音分為VI級(jí)，I級(jí)為僅能聽到，VI為特別響， 以至于在聽診器接觸胸壁前就能聽到。分為不同瓣膜聽診區(qū)收縮期及舒張期雜音。 聽診心包摩擦音：取端坐位，前傾并呼出肺內(nèi)氣體。,,三.評(píng)估血管系統(tǒng)望診：評(píng)估血管系統(tǒng)與評(píng)估心臟系統(tǒng)是一樣的，首先做大致檢查。四肢粗細(xì)是否對(duì)稱，檢查皮膚色澤。注意體毛分布情況，皮

23、膚顏色是否正常，皮膚是否有損傷、瘢痕、瘀斑、四肢有無水腫及杵狀指（趾）。檢查頸靜脈：患者取仰臥位，床頭抬高30-45度，檢查者面對(duì)患者。正常情況下，搏動(dòng)最高處不超過胸骨切跡上方4cm左右，搏動(dòng)高于這一點(diǎn)提示頸靜脈怒張，中心靜脈壓升高。,,,,觸診：首先檢查患者四肢的溫度和水腫情況。水腫分為4級(jí)：如果留有輕微指壓痕跡為1級(jí)（凹陷在20內(nèi)秒恢復(fù)）;2級(jí)：凹陷在20-40秒恢復(fù) ;3級(jí)：凹陷在40-60秒恢復(fù)；4級(jí)：凹陷恢復(fù)時(shí)間>60

24、秒。檢查毛細(xì)血管充盈時(shí)間，正常不應(yīng)超過3秒。脈搏強(qiáng)度：所有的脈搏應(yīng)該節(jié)律規(guī)整，強(qiáng)度一致。脈搏強(qiáng)度可分為4級(jí)：0級(jí)為摸不到，1級(jí)為減弱，2級(jí)為正常，3級(jí)為增強(qiáng)，4級(jí)為最強(qiáng)。檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)：站在患者要檢查的一側(cè)用食指和中指放在氣管/喉結(jié)處，然后輕輕滑向胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)，不能同時(shí)觸摸兩側(cè)。聽診：大動(dòng)脈聽診時(shí)不應(yīng)聽到雜音。如聽到吹風(fēng)樣嗡嗡聲提示血管有狹窄。檢查腹部血管：上腹部動(dòng)脈搏動(dòng)異常提示可能有腹主動(dòng)脈瘤,,識(shí)別下肢皮膚和毛發(fā)異常：

25、動(dòng)脈功能不全:皮膚發(fā)白，溫度涼，脈搏減弱或消失，出現(xiàn)疼痛和潰瘍，潰瘍好發(fā)部位為足趾周圍。體毛缺乏，趾甲增厚伴突起的條紋。站立時(shí)足常變成深紅色。慢性靜脈功能不全：下肢水腫，脈搏存在但較難觸及。潰瘍好發(fā)部位在踝關(guān)節(jié)周圍。站立時(shí)足變成紫紅色。杵狀指（趾）是慢性缺氧的表現(xiàn)。,,身體其他部位的搏動(dòng)：上腹部搏動(dòng)可見于早期心衰或主動(dòng)脈瘤的患者。胸鎖區(qū)搏動(dòng)是主動(dòng)脈瘤的標(biāo)志。搏動(dòng)減弱或增加：動(dòng)脈搏動(dòng)減弱標(biāo)志著心輸出量減少或外周阻力增加，兩者都提示動(dòng)