心血管急癥的處理

1、心血管急癥的處理,2011.3,一、分類：,先心病、 肺心病、 心肌病、 高心病、 冠心病、 其它：代謝性：如糖尿?。唤Y(jié)締組織?。喝缂t斑狼瘡；風(fēng)濕免疫：如類風(fēng)濕；內(nèi)分泌：如甲亢、甲減等。,二、心臟病的臨床表現(xiàn)：,1、常見癥狀：心慌、胸悶、氣短、心悸、 心前區(qū)疼痛、心臟停跳感、暈厥、水腫、呼吸困難、咳血等；2、常見體征：發(fā)紺（口唇、指端）、心律不齊、心界擴(kuò)大、心臟雜音、血壓異常、下肢浮腫等；,輔助檢查：,心電圖：各種心律失

2、常和心肌缺血；心臟彩超： 射血分?jǐn)?shù)、各腔室結(jié)構(gòu)、心肌 厚度、瓣膜活動(dòng)、是否有心包積液、贅生 物、動(dòng)脈夾層等；,,冠狀動(dòng)脈造影和心血管造影：血管狹窄、阻塞、斷流；多排螺旋CT心血管造影：看主動(dòng)脈夾層和心肌梗死的部位；心臟磁共振顯像（MR） ：心臟房室大小、室壁厚度、收縮功能。,三、急性心功能不全：,包括：⑴、心臟驟停、⑵、心源性昏厥（阿-斯綜合征）、⑶、心源性休克、⑷、急性肺水腫、,急性肺水

3、腫,1、病因：急性彌漫性心肌損害引起心肌收 縮無力，如心肌炎、AMI；急性機(jī)械性阻塞，如瓣膜狹窄、肺動(dòng)脈栓塞；急性心臟負(fù)荷加重，如輸血、輸液過多；急性心包積液；原有的慢性心衰失代償，如心肌病、肺心病；嚴(yán)重心律失常：VT、VF、AF、Af等。,2、臨床表現(xiàn)：,突發(fā)心慌、氣短、呼吸困難，呈端坐呼吸：可達(dá)30~40次/分，伴咳嗽、咳白色、粉紅色泡沫樣痰，顏面、口唇紫紺，大汗淋漓，煩躁不安、脈搏快速、兩肺可聞及廣泛水泡音和哮鳴音。,

4、3、治療：,爭分奪秒院外：叫救護(hù)車院內(nèi)：⑴、體位： 坐位或半坐位，雙腿下垂；如需轉(zhuǎn)運(yùn)，坐位搬抬。,⑵、給氧,面罩給氧比鼻導(dǎo)管給氧效果好，大流量、高濃度、必要時(shí)吸純氧?？墒褂煤粑鼨C(jī)，無創(chuàng)通氣如CPAP模式。注意：如果患者患有COPD，只能低流量吸氧：1.5~2L/分。,,⑶、建立靜脈通道、監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度；可能的情況下化驗(yàn)電解質(zhì)、查血糖，酌情調(diào)整液體。,,⑷、鎮(zhèn)靜： 嗎啡3~5mg靜注

5、；減輕煩躁不安，還可擴(kuò)張小靜脈、減少靜脈回心血量；地西泮類因有呼吸抑制作用、慎用。,,⑸、擴(kuò)血管： 硝酸甘油0.3~0.5mg含服或10mg靜點(diǎn)，注意監(jiān)護(hù)血壓，收縮壓低于90mmHg時(shí)慎用。,,⑹、利尿： 呋塞米20~40mg靜注，AMI、血壓偏低的患者慎用。⑺、解除支氣管痙攣： 氨茶堿0.25靜注，尤適于心率偏慢的患者。,,⑻、洋地黃制劑： 適用于室上性快速心律失常引起的急

6、性肺水腫，如室上性心動(dòng)過速、房顫。,,⑼、對(duì)高心病引起的急性肺水腫，靜點(diǎn)硝普鈉可取得很好效果，注意逐步減量和停藥、避光；內(nèi)源性血管擴(kuò)張劑腦鈉肽（重組B類利衲肽）通過降低外周血管阻力、提高心排出量、利尿利鈉等改善心功能。,,⑽、其它： 血濾療法，適用于腎功能不全的患者。,四、休克（Shock）,由多種原因引起的全身性和 局部性的組織低灌注，導(dǎo)致細(xì)胞缺氧、功能損傷和多器官功能衰 竭的綜合征。,1、病因和分類：,⑴、

7、低血容量性休克：出血、嘔吐、血管擴(kuò)張等；⑵、阻塞性休克：心臟輸出功能受阻：急性心包填塞、張力性氣胸；⑶、心源性休克：心泵功能衰竭，AMI、心肌病、心律失常等；⑷、分布性休克：刺激性原因、如感染、過敏，神經(jīng)源性如頸椎損傷；⑸、內(nèi)分泌性休克：甲亢、甲減、腎上腺功能不全等。,2、臨床表現(xiàn)：,表情淡漠、煩躁不安或躁動(dòng)、反應(yīng)遲鈍、面色蒼白、皮膚濕冷、 出現(xiàn)網(wǎng)狀花紋或大汗、尿少或無尿、呼吸加快、脈搏細(xì)弱、心跳過速、血壓早期可正

8、常，繼之下降低于90/60mmHg或脈壓變小，肢端濕冷、末梢紫紺等。,3、一般處理：,⑴、體位：平臥或頭低腳高位（下肢抬高15~20°）；⑵、保暖；⑶、吸氧：高濃度、大流量吸氧，面罩給氧，大多數(shù)患者需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械輔助通氣治療。,,⑷、建立靜脈通道： 生理鹽水或林格氏液或糖鹽水，原則是先鹽后糖；及時(shí)根據(jù)各項(xiàng)檢查調(diào)整液體數(shù)量和種類。,,⑸、血管活性藥和正性肌力藥：原則是在液體補(bǔ)足的情況下使用，1、縮血管：多巴

9、胺、血管加壓素、腎上腺 素、去甲腎上腺素異丙腎上腺素、多巴酚丁胺； 2、擴(kuò)血管：酚妥拉明、硝酸甘油等； 3、正性肌力藥：氨力農(nóng)、米力農(nóng)。,4、各類休克處置要點(diǎn)：,⑴、失血性休克： 確保充分氧合的基礎(chǔ)上控制出血和快速容量復(fù)蘇。,,⑵、心源性休克： 改善呼吸功能、適當(dāng)使用正性肌力藥，控制心律失常（過快：胺碘酮，過慢：異丙腎上腺素、阿托品）；及時(shí)對(duì)癥處理如AMI患者及時(shí)溶栓或主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。,,⑶、感染

10、性休克： 確保充分氧合、改善呼吸功能、抗生素治療；,,⑷、過敏性休克： 保持呼吸道暢通、及時(shí)氣管插管，腎上腺素0.5~1mg皮下注射或靜注；同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍80mg靜注或地塞米松10mg靜注或氫化考地松100mg靜注，繼之地塞米松10~20mg維持；哮喘患者可用支氣管ß受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇霧化吸入或氨茶堿0.25靜滴。,,⑸、阻塞性休克： 穿刺引流、 必要時(shí)手

11、術(shù)。,五、急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）,冠心病包括：1、慢性心肌缺血綜合征：隱匿性冠心病、穩(wěn)定性心絞痛和缺血性心肌病等。 2、急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）,ACS的概念：,由于冠狀動(dòng)脈痙攣、狹窄，引起心肌缺血所致的一類缺血性心臟病，包括①、ST段抬高性心肌梗死（STEMI）、②、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）、③、不穩(wěn)定性心絞痛（UA）。,(一)、NSTEMI與 UA：,1、臨床表現(xiàn)：一般具有以下三

12、個(gè)特征之一：①、靜息時(shí)或夜間發(fā)生心絞痛常持續(xù)20分鐘以上：②、新近發(fā)生的心絞痛（病程在2個(gè)月以內(nèi)）且程度嚴(yán)重；,,③、近期心絞痛逐漸加重（包括發(fā)作的頻度、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度、和疼痛放射到新的部位）。發(fā)作時(shí)伴有出汗、面色蒼白濕冷、惡心、嘔吐、心動(dòng)過速、呼吸困難、聽診出現(xiàn)第三、第四心音等。原有可以緩解心絞痛的措施效果不顯或無效。少有心源性休克。,,2、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查：心電圖：ST-T低平或倒置，無病理性Q 波；心臟標(biāo)志物檢查：

13、UA時(shí)心臟標(biāo)志物一般無異常增高，NSTEMI時(shí)血肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白常有明顯升高。肌鈣蛋白T或I及C反應(yīng)蛋白升高是協(xié)助診斷和提示預(yù)后較差的指標(biāo)。,3、防治：,⑴、一般治療：入住監(jiān)護(hù)病房、給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；臥床休息12~24小時(shí)；鎮(zhèn)靜或抗焦慮治療：阿普唑侖、地西泮 類；保持大便通暢；流質(zhì)、半流質(zhì)易消化飲食；酌情吸氧（SaO2低于92%以下）。,,⑵、抗栓治療：抗血小板治療：環(huán)氧化酶抑制劑（阿司匹林

14、）；二磷酸腺苷受體拮抗劑（氯比格雷）；抗凝治療：肝素和低分子肝素,,⑶、抗心肌缺血治療：硝酸酯類藥物：硝酸甘油。 鎮(zhèn)痛劑：嗎啡、哌替啶、罌粟堿。ß受體阻滯劑：美托洛爾等（心動(dòng)過緩、低血壓、哮喘禁用）,,鈣拮抗劑：非二氫吡啶類（地爾硫卓、維拉帕米）。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利。調(diào)脂治療：他汀類（辛伐他汀等）。,,⑷、血運(yùn)重建治療：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）

15、,（二）、STEMI：,美國每年約有110萬人患MI（心肌梗死），我國每年新增50萬人。男多于女，年齡40歲以上占87~97%，男性患病高峰年齡為51~60歲。60%以上的患者伴有高血壓，吸煙、肥胖、糖尿病、缺少體力活動(dòng)者更易患病。,1、臨床表現(xiàn)：,⑴、誘因：氣溫變化大、劇烈運(yùn)動(dòng)、過勞、情緒激動(dòng)、創(chuàng)傷、精神緊張、飽餐、急性失血、心動(dòng)過速等。⑵、先兆：半數(shù)以上患者發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣短、煩躁、新發(fā)心絞痛或心絞痛惡化

16、等前驅(qū)癥狀，硝酸甘油療效差，嚴(yán)重時(shí)伴有惡心、嘔吐、大汗、心動(dòng)過速、心律失常等。,,⑶、疼痛癥狀：心絞痛程度重、范圍廣、持續(xù)時(shí)間長，患者常伴煩躁不安、出汗、恐懼、有瀕死感，硝酸甘油含服無效。疼痛部位可見于上腹部、下頜部、指端甚至?xí)幉俊＠夏耆丝梢孕菘藶槭滓憩F(xiàn)。⑷、全身癥狀：發(fā)熱：38℃左右；腹脹、呃逆（下壁心梗多見）；心律失常（室性心律失常多見）；低血壓、休克、心衰（Killip分級(jí)根據(jù)有無心衰和程度共分四級(jí)）。,,2、體征：

17、 大多數(shù)無特殊。可有血壓降低、心率快慢、奔馬律、心包摩擦音、心尖部喀嚓音、頸靜脈怒張等。,,3、并發(fā)癥：⑴、機(jī)械性并發(fā)癥：心室游離壁破裂，室間隔穿孔，乳頭肌功能失調(diào)或斷裂，室壁膨脹瘤。⑵、缺血性并發(fā)癥：梗死延展、再梗死。⑶、栓塞性并發(fā)癥：肺栓塞、腦栓塞、下肢動(dòng)脈栓塞。⑷、炎癥性并發(fā)癥：心包炎。,4、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查：,心電圖：病理性Q波、ST段抬高呈弓背向上型、T波倒置。心臟標(biāo)志物測定：①、血清酶：CK

18、及其CK-MB升高；②、肌鈣蛋白（Tn）和肌紅蛋白升高；③、白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高、血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高。,,5、 放射性核素心肌顯影：顯示更是心肌的部位和范圍，其中PET（正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描）可判斷心肌是否存活。6、超聲心動(dòng)圖：可判斷有無乳頭肌功能不全、室壁瘤、室間隔穿孔。7、選擇性冠狀動(dòng)脈造影。,8、防治：,①、一般治療：同NSTEMI與 UA的治療。②、再灌注治療：A、溶栓治療： ①、非特異性溶栓劑：尿激酶