teg血栓彈力圖介紹

1、TEG血栓彈力圖試驗使用介紹,北京中盛興華貿(mào)易中心,為什么要使用TEG？,為了對患者進行個性化凝血管理血小板計數(shù)低的患者，為什么在輸注了一個血小板后發(fā)生血栓出血患者在輸注一些成分血后僅暫時停止出血，為何突然出血更明顯？為什么用低分子肝素替代肝素后患者仍有出血？服用抗血小板藥的患者進行手術時出血，是否是藥物的原因？PCI術后的患者，按照指南給藥，為什么有的還在繼續(xù)血栓？有的卻明顯出血？一年以后停藥是否安全？患者是否DIC？是

2、哪個階段？患者是否阿司匹林抵抗？ ……因為沒有合適的監(jiān)測手段,使用TEG的目的,實現(xiàn)對患者進行個性化凝血管理了解患者的凝血全貌，快速決定進一步的治療方案監(jiān)測某些凝血相關藥物的療效，調(diào)整藥物或輸血方案減少患者的費用，節(jié)約治療時間，贏得生命,大 綱,TEG® 的一般概念普通檢測及臨床用途肝素酶檢測及臨床使用血小板圖檢測及臨床用途如何看TEG報告普通和肝素酶檢測血小板圖檢測送檢血

3、樣要求,,,個性化凝血管理里程碑合理用藥的優(yōu)選工具,,,Thrombelastograph (TEG) 發(fā)明 (’48),,肝移植采用 TEG 技術(’80s),1980,,,,1990,2000,心血管手術采用 TEG技術 (’95 – ’96),,TEG® 5000 系統(tǒng)獲得專利 (‘00),診斷樹獲得專利 (’03),,,1995,全院化,,PlateletMapping專利 (‘04),,成為肝移植標準化臨床治療手段

4、,,,TEG 在40個國家使用,,,,,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會2006新版輸血指南,,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會2006新版輸血指南,,,大不列顛及愛爾蘭麻醉醫(yī)師協(xié)會：2005輸血和麻醉成分血治療指南,,大不列顛及愛爾蘭麻醉醫(yī)師協(xié)會：2005輸血和麻醉成分血治療指南,英國血液病協(xié)會2006大出血輸血指南,英國血液病協(xié)會2006大出血輸血指南,,2008英國血小板輸注指南英國血液學標準委員會(BCSH),節(jié)約使用血小板輸注的方法 　　

5、 1 降低血小板輸注閾值從20x109/L至10x109/L。預防性輸注可進一步降低至5x109/L，但需具備精確計數(shù)血小板的常規(guī)方法。 　　 2 遵照血小板使用規(guī)程（上述）。 　　 3 局部審核血小板輸注的使用。 　　 4 急性白血病強化治療中氨甲環(huán)酸可減少血小板使用，但在此研究中血小板輸注是基于治療性的而不是預防性（Shpilberg, 1995）。氨甲環(huán)酸對于局部出血如口腔出血仍有效，但不能使用于血尿情況下，因為可能形成輸尿

6、管阻塞。 　　5 化療或干細胞移植后的血小板減少癥，使用細胞生長因子在未來是可能的。 　　 -----發(fā)布時間：2008-09-04 17:28:41 文章來源：中國輸血協(xié)會,2008英國血小板輸注指南英國血液學標準委員會(BCSH),節(jié)約使用血小板輸注的方法 　　 6 將單采血小板分裝以減輕兒童患者（或成人）對于供者的暴露。 　　 7 在血小板減少癥患者出血時糾正伴發(fā)的凝血障礙。 　　

7、 8 盡可能術前停用阿司匹林或其他抗血小板藥。 9 CPB患者中避免程式化或預防性使用血小板輸注。 　　 10 術中監(jiān)測血小板計數(shù)和血栓彈力圖（thromboelastogram），并根據(jù)工作步驟糾正異常。 　　 11 術中使用抑肽酶及氨甲環(huán)酸。 　　 12 外科出血盡早處置。 　　 -----發(fā)布時間：2008-09-04 17:28:41 文章來源：中國輸血協(xié)會,,,凝血全貌圖,凝血檢測能看

8、到什么?,TEG檢測與常規(guī)實驗室檢測的區(qū)別,TEG® 5000 彈力圖儀如何工作？,測試杯震動杯蓋和懸垂絲附著在一起e血塊使杯子和蓋耦合在一起杯蓋的運動就是反應血塊的強度系統(tǒng)將檢測到凝血開始到纖溶原始的物理信息進行分析,,,血小板聚集功能,凝血因子,纖維蛋白原,纖維蛋白溶解,TEG® 反應凝血的那些部分？,時間 (min),探針旋轉(zhuǎn)振幅 (mm),以高嶺土樣本為例,參數(shù)r,凝血狀況,凝血成分,低凝

9、,高凝,功能紊亂,4-8 min,47°- 74°,1-4 min,55-73 mm,-3.0 – 3.0,0-8%,0-15%,,血栓彈力圖----獨特的診斷功能,正常圖形,,正常范圍,TEG® 診斷示意圖,以高嶺土樣本為例,灰色部分是正常TEG®圖形,U.S. 專利號6,787,363,TEG® 指導凝血診斷和血制品管理,,目前TEG實驗種類和主要用途,普通檢測 TEG

10、血栓彈力圖實驗,1.評估凝血全貌，綜合診斷患者凝血變化:低凝/高凝/纖溶亢進2.指導各種成分輸血和相關藥物使用3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進4.判斷凝血相關藥物如華法林、諾其、比伐盧定、tPA、止血環(huán)酸等的療效5.評估血栓幾率，預防手術后的血栓發(fā)生6.術后監(jiān)測引流出血，判斷出血原因，減少二次手術風險,TEG® 解析低凝狀態(tài),,出血,血栓,急性出血風險,血制品管理再探查,,,TEG5000實際圖例分析,如果病人在出血

11、建議治療：排除肝素影響后輸入FFP,,凝血因子缺乏,TEG5000實際圖例分析,低纖維蛋白原水平,,如果病人在出血，建議治療：輸入冷沉淀或FFP,TEG5000實際圖例分析,低血小板或功能不良,,如果病人在出血建議治療：輸入血小板,指導用血，節(jié)約血制品Savings Often more than 20% Guaranteed,Transfused Product Cost: 30 patients before TEG®

12、 monitoring vs. 30 patients after TEG® monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital).,,總費用減少 58%,,TEG® 解析高凝狀態(tài),,出血,血栓,急性血栓風險,血栓形成的風險分層檢測藥物療效,,,,,高血小板活性高凝,TEG5000實際圖例分析,TEG5000實際圖例分析,建議治療：抗血小板藥物,,,,

13、高凝血因子活性高凝,建議治療：抗凝處理，如使用肝素,TEG5000實際圖例分析,,,,高凝血因子和高血小板活性高凝,TEG5000實際圖例分析,建議治療：抗血小板+抗凝處理,TEG監(jiān)測華法林效果,R值 治療有效范圍10-14min優(yōu)點：能同時檢測凝血因子和血小板活性兩方面,TEG監(jiān)測華法林效果,案例：華法林治療女性患者， R值10.3min，為什么在發(fā)動車時突然發(fā)生血栓？,香豆素治療,,,范圍: 10-14 min,,基線,

14、rFVIIa 治療后,Hendriks HGD et al. Blood Coagul Fibrinol 2002; 13:309,,TEG監(jiān)測rFVIIa治療,TEG監(jiān)測rFVIIa治療和FXIII,TEG 監(jiān)測直接凝血酶抑制劑比伐盧定,,,,,原發(fā)性纖溶亢進,,,,繼發(fā)性纖溶亢進,哪個需要用6-氨基己酸 A or B?,,,A,B,用6-氨基己酸治療后,,Pre-amicar,After-amicar,,TEG® 圖形

15、正常 為什么病人還在出血？,外科原因? (90% 可能)血管內(nèi)皮相關的問題?血小板抑制藥的使用?,評估血栓風險,McCrath DJ et al.Anesth Analg 2005,,普通外科患者(n=204),,心臟病患者 ( PCI術后) (n=173）,Gurbel et al. “Platelet Reactivity in Patients and Recurrent Events Post-Stenting” J A

16、m Coll Cardiol 2005; 46: 1820-1826,肝素酶檢測 TEG血栓彈力圖實驗（肝素對比）,判斷各類肝素、低分子肝素以及類肝素的效果判斷肝素中和后殘留的效果判斷肝素抵抗,TEG®肝素對比檢測,各類肝素檢測方法比較,51,用TEG®分析儀監(jiān)測和抗Xa對比,Klein SM et al. Anesth Analg. 2000; 91:1091.,TEG®檢測肝素的存在,綠色

17、= kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K),R 值 KH = K 提示沒有肝素存在（或未起效）,TEG®檢測肝素的存在,R 值 KH < K 提示有肝素存在（或起效）,綠色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K),TEG®檢測肝素的存在,R 值 KH 20,普通杯R值>2倍肝素酶杯R值,綠色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 =

18、 只有kaolin (K),TEG®檢測肝素的存在,R 值 KH < K ，提示有肝素存在且肝素過量：1.普通杯凝血時間長2.肝素酶杯中和肝素后凝血時間仍長（49.7分鐘）,,黑色= kaolin 和肝素酶 (KH)綠色= 只有kaolin (K),肝素檢測的敏感性,除了抗FXa活性測試以外.,TEG普通測試的敏感性比其他傳統(tǒng)凝血測試對低濃度UFH, LMWH, DPD高.TEG肝素酶測試能檢測出極低濃度(0.

19、005 U/ml)的UFH,LMWH,DPD.對于低濃度(0.005-0.05 U/ml)的UFH ,TEG肝素酶測試的敏感性比抗FXa活性測試高.,《TEG檢測與傳統(tǒng)凝血檢測(PT,aPTT,TT,抗FXa活性測試)對UFH, LMWH, DPD監(jiān)測結果的比較》 Blood Coagul Fibrinolysis. 2006 Mar;17(2):97-104. Coppell JA, Thalheimer U, Zambruni

20、 A, aHaemophilia Centre and Haemostasis Unit bLiver Transplantation and Hepatobiliary Medicine, Royal Free Hospital, UK.,肝素檢測的敏感性,“……對于殘留肝素的抗凝效果，ACT比aPTT, TEG和全血肝素測試的敏感性更低……”,Heparin detection by the activated coagulatio

21、n time: a comparison of the sensitivity of coagulation tests and heparin assays.《ACT檢測肝素:凝血測試與肝素測試敏感性的比較》,Cardiothorac Vasc Anesth. 1997 Feb;11(1):24-8. Murray DJ, Brosnahan WJ, Department of Anesthesia, Washington Un

22、iversity School of Medicine, St. Louis, MO 63110, USA.,肝素檢測的敏感性,“……TEG 能及時準確地反映血凝塊的形成、溶解的全過程，對術中的異常出血能在短時間內(nèi)作定性診斷，尤其是在魚精蛋白綜合肝素不全時，TEG 的R 值明顯增加，其敏感性與特異性明顯優(yōu)于ACT……”,血栓彈性描記儀的臨床應用初探劉克玄 黃文起 等. 中山醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科,《 現(xiàn)代醫(yī)學儀器與應用》2000

23、年 12卷 3期,肝素檢測的敏感性,“……雖然術后ACT恢復到術前水平,但魚精蛋白難以中和敏感性小分子量肝素,殘余肝素仍影響術后凝血功能,不能僅憑ACT判斷魚精蛋白中和肝素的滿意程度,提示我們,體外循環(huán)中應選用大分子量肝素抗凝。用肝素酶中和肝素的TEG可反映實際凝血功能,迅速排除肝素影響,也可在體外循環(huán)中進行監(jiān)測,及早提供凝血異常的資料,指導術后治療……”,用血栓彈力圖評價體外循環(huán)中凝血功能的改變王仕剛、倪虹 、龔慶成。阜外心血管病

24、醫(yī)院體外循環(huán)科《中華胸心血管外科雜志》2003年10月第19卷第5期,血小板圖檢測(Platelet Mapping ®),分別判斷使用不同抗血小板藥物后病人的藥物療效Aspirin阿司匹林，Clopidogrel (Plavix)波立維，Dipyridamol (Persantine)潘生丁，GPIIb/IIIa 抑制劑 (ReoPro, Aggrastat, Integrilin)等血栓事件分層使用過抗血小板藥物的出

25、血原因是否存在高凝血因子活性或高纖維蛋白原活性,血小板圖檢測(Platelet Mapping ®)優(yōu)點,微量全血，不需處理血樣檢測時間短，30分鐘出結果聯(lián)合用藥可同時分類檢測結果不受肝素類藥物影響重復性好,TEG 血小板圖與其他血小板聚集實驗的不同點,Importance of the Platelet in Hemostasis血小板在凝血中的重要性,~ 80% 血塊強度取決于血小板,,,,,血樣本

26、的組成,,PlateletMapping? 檢測示意圖,A – 激活劑F?ADP – ADP 激活劑AA – AA 激活劑,,,,,枸櫞酸化血樣,,肝素化血樣,,Kaolin,PlateletMapping血小板圖檢測圖形,KH,ADP,A,,,,,KH,ADP,A,MAKH,MAADP,MAA,血小板圖檢測計算公式,% Inhibition = 100 -,% Aggregation = 100% - % I

27、nhibition,MApi – MAfMAt - MAf,X 100%,,MApi ? MAADP or MAAA (ADP or AA 激活的血小板強度）MAf ? MAfibrin (只有纖維蛋白的MA 值)MAt ? MAthrombin or MAK (最大血小板強度）,PlateletMapping血小板圖檢測結果,% Inhibition: 21.5,,血小板圖藥物檢測分類,AA %抑制率:Aspirin

28、阿斯匹林ADP%抑制率： Clopidogrel (Plavix)波立維Dipyridamol (Persantine)潘生丁GPIIb/IIIa 抑制劑 (ReoPro, Aggrastat, Integrilin),PlateletMapping?結果使用藥物后,,Plavix 病人,有無出血風險?,有無血栓風險?,(MA = 49.9/G =5.0),病人支架后,,,阿司匹林325 mg 病人,病人抱怨有出血,,,病人

29、潘生丁治療,ADP,,,使用替羅非班病人,ADP,,,國外應用---- 介入前的草案 Sinai Center, Maryland, USA,,介入前服用ASA 325毫克+波立維300-600毫克后,維持草案,高血小板聚集活性將增加長期使用氯吡格雷患者擇期PCI術后缺血事件的風險：——目前的抗血小板治療方案是否充分？Kevin P. Bliden, Joseph DiChiara et al. Sinai Center fo

30、r Thrombosis Research, Baltimore, Maryland,患者條件：100名18歲以上，并擬擇期PCI治療的患者，術前接受1個月的氯吡格雷治療（75mg qd），且PCI前不再給予氯吡格雷的負荷劑量。所有患者術前至少服用7天阿斯匹林(80mg qd)治療。主要排除標準包括：出血體質(zhì)，48小時內(nèi)的急性心肌梗死，心梗標志物升高（高于相應化驗正常上限），3個月內(nèi)的腦血管事件，使用違禁藥物或酒精濫用，凝血酶原時間

31、大于1.5倍于正常值，血小板計數(shù)小于10萬，紅細胞比容小于30%，肌酐大于4.0mg/dl，以及術前應用GP IIb/IIIa等。 J.Am.Coll.Cardid.2007;49;657-666,高血小板聚集活性將增加長期使用氯吡格雷患者擇期PCI術后缺血事件的風險：——目前的抗血小板治療方案是否充分？Kevin P. Bliden, Joseph

32、DiChiara et al. Sinai Center for Thrombosis Research, Baltimore, Maryland,方法： 于PCI前、術后3小時和術后18-24小時分別取樣。 用LTA和TEG血小板圖檢測。分別于實驗后1、6、12個月電話聯(lián)系患者，了解不良事件的發(fā)生率。定義：高血小板聚集活性（HPR）： LTA測定，經(jīng)5umol ADP誘導血小板聚集≥50%基線值；或TEG方法， AD

33、P誘導血小板聚集≥70%基線值，正常血小板聚集活性（NPR）：在上述在這一分界點以下者。缺血性事件被定義為：各種心血管原因?qū)е碌乃劳觥⒅酗L、心肌梗死（住院期間和出院后）、需要住院治療的缺血發(fā)作、靶血管血運重建（TVR）、非靶血管血運重建（NTVR）或是藥物治療。 J.Am.Coll.Cardid.2007;49;657-666,高血小板聚集活性將增加長期使

34、用氯吡格雷患者擇期PCI術后缺血事件的風險：——目前的抗血小板治療方案是否充分？Kevin P. Bliden, Joseph DiChiara et al. Sinai Center for Thrombosis Research, Baltimore, Maryland,其中12名確診為心肌梗死（心梗時間≥48小時），13名不穩(wěn)定心絞痛患者，其他為穩(wěn)定性心絞痛患者。

35、 J.Am.Coll.Cardid.2007;49;657-666,結果：,高血小板聚集活性將增加長期使用氯吡格雷患者擇期PCI術后缺血事件的風險：,評論： 本研究中用血栓彈力圖來分析抗血小板藥物的療效，評價其作為監(jiān)測工具的可靠性。TEG聯(lián)合血小板圖能確定低于治療的劑量范圍，其效果與勞動強度更大的LTA方法高度一致。87％的發(fā)生再缺血事件的患者經(jīng)TEG測定顯示為HP

36、R（高血小板聚集活性 ）。這些發(fā)現(xiàn)與PREPARE POST-STENTING 研究的結果一致（5）。因此，這種檢驗方法將可能對個體化抗血小板治療產(chǎn)生深遠影響。,,TEG普通檢測和肝素酶測試報告,,,,,,,,,案 例 一,62歲女性患者，2007年7月因急性心梗行PCI手術，放三個支架。服用阿司匹林+波立維一年于2008年7月停波立維。8月3日發(fā)生胸悶。4日再次行PCI術。術前按照正常服用沖擊量。術前后回ICU即刻出現(xiàn)口部插管、引流管

37、大量出血。輸FFP10單位仍出血不止。再輸2單位血小板，出血停止。做TEG普通檢測，提示各項指標正常。做TEG血小板圖。顯示AA抑制率0%，ADP抑制率95.5%。停用抗血小板藥兩周（8月18日）復查TEG血小板全套， AA抑制率0%，ADP抑制率45.9%。 再次服用波立維半片/日，于兩周后（9月4日）復查TEG血小板全套， AA抑制率2.1%，ADP抑制率74%。,TEG 普通試驗（輸?shù)诙“鍟r）,輸10個血漿和一個半單位

38、血小板后,輸血后TEG血小板圖實驗波立維抑制率,氯吡格雷抑制率95.5%,,輸血后TEG血小板圖實驗阿司匹林抑制率,阿司匹林抑制率為0%,,停藥兩周后TEG血小板圖實驗（停阿司匹林和波立維）,停藥后，氯吡格雷抑制率降至45.9%,,停藥兩周后TEG血小板圖實驗（停阿司匹林和波立維）,阿司匹林抑制率仍然為0%,,,術后一個月后TEG血小板圖(再服波立維半片/日兩周后）,服用氯吡格雷半片后抑制率為74%,,,術后一個月后TEG血小

39、板圖(再服波立維半片/日兩周后，未服阿司匹林）,阿司匹林仍然不敏感，抑制率為2.1%,,案例二,患者在8天內(nèi)發(fā)生三次缺血事件，做了三次支架手術?？寡“逅幬锸褂茫褐改铣Ｒ?guī),案例： 某醫(yī)院阿司匹林抑制率,,案例： 某醫(yī)院波立維抑制率,,案例： 某醫(yī)院肝素抵抗?,TEG檢測血樣要求普通和肝素酶檢測,檢測用血1毫升靜脈或動脈全血：安靜環(huán)境，一針見血枸櫞酸(藍蓋）抗凝管一份 采血量：按刻度要求抽滿 抗凝

40、管：推薦BD公司檢測時間 全部血樣2h以內(nèi)檢測 枸櫞酸抗凝管要>15分鐘后檢測,TEG檢測血樣要求血小板圖測試,檢測用血：2毫升靜脈或動脈全血：安靜環(huán)境，一針見血枸櫞酸(藍蓋）和肝素化（綠蓋）抗凝管各一份 采血量：按刻度要求抽滿 抗凝管：肝素濃度>14.5IU, 推薦BD公司檢測時間 全部血樣2h以內(nèi)檢測 枸櫞酸抗凝管要>15分鐘后檢測,Aber