生殖內(nèi)分泌疾病閉經(jīng)

1、診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)-定義,原發(fā)性閉經(jīng)： 16歲有第二性征未初潮，14歲無第二性征亦無初潮。 發(fā)生率低。往往由于遺傳學(xué)原因或先天發(fā)育缺陷引起。繼發(fā)性閉經(jīng)： 月經(jīng)來潮后再停經(jīng)6個月或停止3個自身月經(jīng)周期以上者。 發(fā)生率高。原因排列：下丘腦—垂體—卵巢—子宮。生理性閉經(jīng):青春期前\妊娠\哺乳\絕經(jīng)后,下丘腦,,垂體促性腺激素釋放激素(GnRH),,垂體,,促性腺激素,,,FSH,LH,,,,,,,,,孕激素,

2、雌激素,,,,,,,中樞皮層,,生殖內(nèi)分泌軸(HPOA axis),？,,基礎(chǔ)體溫、激素水平與子宮內(nèi)膜,,,,,,,,114 28,基礎(chǔ)體溫垂體激素卵巢激素卵巢內(nèi)膜,卵泡,黃體,雌激素,孕激素,FSH,LH,月經(jīng)卵泡期排卵期黃體期月經(jīng),天數(shù),[病因及分類-原發(fā)閉經(jīng)] 1.第二性征存在的原發(fā)性閉經(jīng)（1）米勒管發(fā)育不全綜合征(Mullerian

3、agenesis syndrome, or Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome ）,屬副中腎管發(fā)育障礙，占青春期原發(fā)性閉經(jīng)的20％,染色體為46,XX,卵巢功能正常。臨床表現(xiàn)：始基子宮或無子宮、先天性無陰道 ，而外生殖器、輸卵管、卵巢發(fā)育正常，女性第二性征正常，原發(fā)閉經(jīng)。15％患者伴腎異常,12％患者伴骨骼畸形。還可表現(xiàn)：無孔處女膜、陰道橫隔、陰道閉鎖、宮頸閉鎖,（2）對抗性卵巢綜合征(

4、Resistant ovary syndrome)：GN受體缺陷，卵巢對FSH和LH無反應(yīng)，又稱為卵巢不敏感綜合征。臨床表現(xiàn)：原發(fā)閉經(jīng)，第二性征發(fā)育近正常，卵巢有較多小卵泡，但對外來的FHS不敏感，血清FSH升高。,（3）雄激素不敏感綜合征(Andiogenin sensitivity syndrome)：睪丸女性化完全型，染色體核型46，XY ，為男性假兩性畸形。X染色體雄激素受體缺乏，體內(nèi)睪酮水平正常，睪酮可在外周組織中轉(zhuǎn)化為雌

5、激素。臨床表現(xiàn)：女性外型，乳房發(fā)育好，但乳頭不發(fā)育，乳暈蒼白，陰毛腋毛少，子宮輸卵管缺如，陰道閉鎖，睪丸位于腹腔或腹股溝。,米勒管發(fā)育不全綜合征與完全型雄激素不敏感綜合征的區(qū)別,2.第二性征缺乏的原發(fā)性閉經(jīng)(1)低促性腺素性腺功能減退(hypogonadotropic hypogonadism)：下丘腦GnRH先天性分泌不足或垂體分泌促性腺激素不足引起。臨床表現(xiàn)：最典型的是嗅覺缺失綜合征（Kallmann’s syndrome）

6、，表現(xiàn)為原發(fā)閉經(jīng)，第二性征缺乏，女性內(nèi)生殖器官分化正常，嗅覺減退或喪失,,肥胖生殖無能綜合征：（下丘腦、垂體、及其周圍組織的創(chuàng)傷、腫瘤或炎癥引起）閉經(jīng)、生殖器官和第二性征發(fā)育不良、以肥胖為特征的營養(yǎng)代謝障礙等一系列臨床表現(xiàn),Kallmann綜合征：（病因不明）下丘腦GnRH分泌缺乏或不足，卵巢發(fā)育不全，第二性征發(fā)育低下，中樞性嗅覺缺失,Laurence-Moon-Biedl綜合征：（常染色體隱性遺傳性疾?。逝?，多指（趾），性

7、幼稚和智能低下，伴有色素性視網(wǎng)膜炎,（2)高促性腺激素性腺功能減退（原發(fā)于性腺衰竭致性激素分泌不足，反饋性FSH、LH升高）1）特納綜合征(Turner’ syndrome)：先天性性腺發(fā)育不全。核型為X染色體單體(45，XO)或嵌合體(45，XO／46，XX或45，XO／47，XXX)，卵巢不發(fā)育。臨床表現(xiàn)：原發(fā)性閉經(jīng)，第二性征發(fā)育不良?；颊呱聿陌。Ｓ絮腩i、盾胸、后發(fā)際低、肘外翻、腭高耳低、魚樣嘴等臨床特征，可伴主動脈縮窄及腎

8、、骨骼畸形,染色體核型為45，XO或嵌合體(45，XO／46，XX或45，XO／47，XXX)主要病變是卵巢不發(fā)育原發(fā)性閉經(jīng)，第二性征不發(fā)育，子宮不發(fā)育軀體發(fā)育異常,Turner綜合征,,多X綜合征,至少含3個X染色體, 以47，XXX最常見 與Turner綜合征相比，多X綜合征者身高正常， 但智力障礙嚴(yán)重X染色體越多，智力障礙越重。,2）46，XX單純性腺發(fā)育不全：卵巢呈條索狀，無功能，子宮不發(fā)育，女性第二性征發(fā)育

9、差，外生殖器為女性。無軀體發(fā)育異常。3）46，XY單純性腺發(fā)育不全：又稱Swyer綜合征，條索狀性腺，具有女性生殖系統(tǒng)，女性第二性征發(fā)育不全 。性腺易發(fā)生腫瘤，宜切除。無軀體發(fā)育異常。,先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）,屬常染色體隱性遺傳于胎兒期起病，由于腎上皮質(zhì)激素生物合成過程中以21-羥化酶為主多種必需酶缺乏所引起的一組疾病。女性表現(xiàn)生殖系統(tǒng)男性化（可有陰蒂增大，陰毛早現(xiàn)，尿道與陰道共同開口，外形如男性尿道下裂等）；

10、乳房不發(fā)育，原發(fā)性閉經(jīng)，音調(diào)粗沉，體毛增多類似男性 ；骨骺融合過早，肌肉發(fā)達(dá)。體態(tài)多矮小強(qiáng)壯 。,,卵巢酶缺乏（ 17а羥化酶缺乏綜合征；17、20碳鏈裂解酶缺乏）,雌、雄激素合成受阻；原發(fā)性閉經(jīng)，第二性征不發(fā)育,表1 性發(fā)育異常葛氏（1994）分類法,不完全型,雄激素功能異常（雄激素不敏感綜合征）： 完全型,雄激素缺乏：17α羥化酶缺乏,早孕期外源性雄激素過多,雄激素過多：先天性腎上腺皮質(zhì)增生,性激素與功能異常,睪丸退化,真

11、兩性畸形(46,XX或46,XY),XY單純性腺發(fā)育不全,XX單純性腺發(fā)育不全,性腺發(fā)育異常,曲細(xì)精管發(fā)育不良(Klinefelter)綜合征,46,XX/46,XY性腺發(fā)育不全,真兩性畸形（嵌合型性染色體）,超雌,XO/XY性腺發(fā)育不全,特納綜合征,性染色體異常（包括性染色體數(shù)與結(jié)構(gòu)異常）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,[病因及分類-繼發(fā)閉經(jīng)],比原發(fā)性閉經(jīng)常見分類為：下丘腦性閉經(jīng) 55％ 垂體性

12、閉經(jīng) 20％ 卵巢性閉經(jīng) 20％ 子宮性閉經(jīng) 5％,下丘腦性閉經(jīng),功能性下丘腦性閉經(jīng) 器質(zhì)性下丘腦性閉經(jīng) 藥物性閉經(jīng),功能性下丘腦性閉經(jīng),假孕 精神性閉經(jīng) 神經(jīng)厭食癥 運(yùn)動性閉經(jīng) 營養(yǎng)性閉經(jīng),,器質(zhì)性下丘腦性閉經(jīng),顱咽管瘤：可引起肥胖生殖無能綜合癥,藥物性閉經(jīng),抗精神病藥物：奮乃靜、氯丙嗪甾體類避孕藥其它藥物：利血平、滅吐靈、鴉片、安

13、定,垂體性閉經(jīng),席漢(Sheehan)綜合征：產(chǎn)后大出血引起性腺軸、甲狀腺軸、腎上腺軸功能減退。 垂體腫瘤（各種腺細(xì)胞發(fā)生的腫瘤） 1.催乳素（PRL）瘤：血PRL（催乳素）水平升高 2.促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)瘤 3.促甲狀腺素(TSH)腺瘤 4. 生長激素(GH)腫瘤空碟鞍綜合征：先天碟鞍隔缺乏及手術(shù)、腫瘤破壞腦脊液流向蝶鞍的空隙，垂體受壓縮小，引起血PRL（催乳素）水平升高和閉經(jīng)。原發(fā)于垂

14、體單一性促性腺激素缺乏癥 垂體生長激素缺乏癥 垂體破壞,,卵巢早衰 40歲前閉經(jīng)；原因尚不明； 卵泡膜增殖綜合征 活檢見卵巢間質(zhì)島狀黃素化卵泡膜細(xì)胞；T升高；月經(jīng)稀發(fā)至繼發(fā)性閉經(jīng)；男性化表現(xiàn),卵巢性閉經(jīng),,卵巢性閉經(jīng),卵巢腫瘤破壞卵巢結(jié)構(gòu)，干擾卵巢功能 產(chǎn)生激素 手術(shù)、化療、放療等的破壞 惡性消耗狀態(tài) 精神狀態(tài)卵巢功能性腫瘤：卵巢門細(xì)胞瘤、睪丸母細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤、顆粒細(xì)胞瘤

15、 多囊卵巢綜合征,,創(chuàng)傷性宮腔粘連（Asherman綜合癥）：過度搔刮子宮腔（人工流產(chǎn)或清宮手術(shù)），內(nèi)膜基底層被破壞。子宮內(nèi)膜炎：結(jié)核性，非特異性感染 手術(shù)：內(nèi)膜切除手術(shù)、放療,子宮性閉經(jīng),,其他內(nèi)分泌腺疾病,甲狀腺疾病：甲狀腺功能減退或亢進(jìn)、 腎上腺皮質(zhì)疾病：腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、腫瘤 糖尿病 多腺體自身免疫綜合征 慢性腎功能衰竭,,病因診斷,一、病史的采集：初

16、潮年齡、第二性征、月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量等。有無產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后無乳。精神因素、環(huán)境改變、體重增減、劇烈運(yùn)動、各種疾病及用藥史等。二、體格檢查：體格生長發(fā)育情況，第二性征發(fā)育情況，婦科檢查內(nèi)外生殖器官三、功能試驗(yàn)：孕激素試驗(yàn)，雌孕激素試驗(yàn)四、內(nèi)分泌檢查：卵巢（性激素濃度測定），測FSH、LH、PRL，GnRH刺激試驗(yàn), 腎上腺皮質(zhì)功能檢查，甲狀腺功能檢查，其他垂體激素，胰島功能檢查五、其它輔助檢查：盆腔超聲檢查，染色體檢查，子

17、宮輸卵管造影，腹腔鏡檢查，宮腔鏡檢查，CT, MRI, 自身免疫抗體測定（所有的檢查之前首先要排除妊娠）,,藥物撤退試驗(yàn),孕激素試驗(yàn) ：黃體酮肌注，20mg/天，共5天，或口服甲羥孕酮（安宮黃體酮） 10mg/天，共5天，停藥3-7天撤退性出血，屬陽性反應(yīng)，說明子宮內(nèi)膜受過體內(nèi)一定量的雌激素水平影響，屬于Ⅰ度閉經(jīng)；如無出血，說明體內(nèi)雌激素水平過低或子宮內(nèi)膜病變，應(yīng)行雌、孕激素序貫試驗(yàn)。雌、孕激素序貫試驗(yàn)：每天口服已烯雌酚1mg或倍美

18、力1.25mg，共20天，最后10天加服安宮黃體酮10mg/天，停藥3-7天撤退性出血，屬陽性反應(yīng)，說明子宮內(nèi)膜反應(yīng)正常，閉經(jīng)是由于卵巢或以上環(huán)節(jié)有問題。如無反應(yīng)，為陰性，應(yīng)重復(fù)試驗(yàn)，再度陰性，說明子宮內(nèi)膜病變或缺如，屬于Ⅱ度閉經(jīng)。,病史與查體，除外妊娠，假性閉經(jīng),,,陰性,,,,陽性（I度閉經(jīng)）,陽性（II度閉經(jīng)）,孕激素試驗(yàn),陰性,,子宮性閉經(jīng),,,血PRL測定,,,,高PRL性閉經(jīng),,正常,,血LH,FSH,E2,T測定,LH,F

19、SH，E2,GnRH試驗(yàn),,雌孕激素試驗(yàn),,正常,,下丘腦性閉經(jīng),低下,,垂體性閉經(jīng),,LH ,FSH T,,,,,,,,,,PCOS,CAH,,FSH E2,,,,卵巢性閉經(jīng),CT或MRI,B超,,,,,腹腔鏡，染色體,,閉經(jīng)的治療,一般處理：體質(zhì)治療 1、精神安慰和情緒疏導(dǎo) 2、飲食調(diào)節(jié) 3、體育鍛煉對因治療,,子宮性閉經(jīng)和隱經(jīng),無孔處女膜陰道宮頸閉鎖陰道橫隔

20、先天性無陰道無子宮手術(shù)治療：切開引流，矯形，成型創(chuàng)傷性宮腔粘連分離粘連：宮腔探針或?qū)m頸擴(kuò)張器；宮腔鏡下粘連切開，必要放置IUD，雌孕激素序貫療法3個月,,卵巢性閉經(jīng),對策是對癥治療促生長治療促進(jìn)性征發(fā)育，誘導(dǎo)人工月經(jīng)：人工周期生育問題免疫抑制劑的應(yīng)用其它：Y染色體者行性腺切除，腫瘤切除和化療，HRT,,垂體、下丘腦性閉經(jīng),病因治療 內(nèi)分泌治療 1.靶腺激素替代治療：雌、孕激素序貫治療 2.促排卵治療：氯

21、米芬，促性腺激素（適用于低促性腺激素閉經(jīng)及氯米芬失敗者），GnRH（適用于下丘腦閉經(jīng)）,,高PRL血癥性閉經(jīng),藥物治療 溴隱亭 長效溴隱亭針 諾果寧手術(shù)治療放射治療綜合治療,,高雄激素血癥性閉經(jīng),口服避孕藥地塞米松安體舒通達(dá)英-35GnRH-a,,其他內(nèi)分泌腺疾病,甲 狀 腺腎 上 腺,,激 素 治 療,1.性激素替代治療：雌激素替代治療，適用于無子宮者。雌、孕激素人工周期療法，適用于有子宮