幽門螺桿菌hpylori+

1、幽門螺桿菌（H.pylori）與相關疾病,暨南大學附屬第一醫(yī)院消化科楊見權,,Discovery of spiral organisms in the stomach,Researcher(s),Finding,Bizzozero,Spirochaetes on canine gastric mucosa,1893,1906,Krienitz,Spirochaetes on human gastric cancer,1939,Doe

2、nges,Spirochaetes on human gastric glands,1975,Steer & Colin-Jones,Bacteria on epithelial cells from patients with gastric ulcer,1983,Warren & Marshall,Culture of spiral organism from gastric biopsies,一﹑歷史,2005年諾

3、貝爾醫(yī)學獎,發(fā)現(xiàn)了幽門螺桿菌和幽門螺桿菌在胃炎、消化性潰瘍中的作用,1. 成功培養(yǎng)出Hp,2. 將Hp感染與消化性潰瘍相關,3.口服Hp證實 其致病作用,主要貢獻,Hp感染處理共識意見,The Maastricht 1-1996 Consensus ReportThe Maastricht 2-2000 Consensus ReportThe Maast

4、richt 3-2005 Guidelines,第一次全國幽門螺桿菌共識意見( 2000. 海南 三亞)第二次全國幽門螺桿菌共識意見( 2003. 安徽桐城 )第三次全國幽門螺桿菌共識意見( 2007. 江西南昌,歐洲幽門螺桿菌研究小組(EHPSG),中華消化病學會,,第三次Maastricht共識會議 2005年3月由歐洲幽門螺桿菌(Hp)研究小組(EHSG)組織了來自 26個國家共50

5、名專家參加。主要內容：討論相關問題 1. Hp感染的臨床相關問題：如消化不良，NSAIDs或 Aspirin，胃食管返流病(GORD)和胃腸外感染的表現(xiàn)等。 2. Hp感染的診斷和治療。 3. 預防胃癌和其他并發(fā)癥。,Gut2007;56:772-781,二﹑Hp的基本生物學特征,1.形態(tài)：1-3個螺旋形桿狀體，呈“S”形或“C”形，G-，單極多鞭毛。,電腦模擬Hp菌株（?10,000）,Histo

6、logy: Giemsa stain showing bacilli,Reproduced with permission from Silverstein and Tytgat. Atlas of Gastrointestinal Endoscopy.,Electron micrograph of H. pylori,電鏡下螺桿狀Hp,形態(tài)變異體：球形，梭形，短桿形，長絲形。2.生理學特征：微需氧，產尿素酶，粘附素。3.菌株類型：

7、大多表形特征（尿素酶﹑鞭毛）相同，各菌株基因水平存在多樣性。,世界范圍內幽門螺旋桿菌感染的發(fā)生率,西歐30-50%,東歐70-90%,美國/加拿大30-40%,亞洲70-80%,拉丁美洲70-90%,非洲70-90%,澳大利亞20%,,三、H. pylori 感染現(xiàn)狀,H. pylori 感染現(xiàn)狀,世界有近半數(shù)人口感染 Ｈ.pylori發(fā)達國家Hp感染率： 成人為 30%～50%

8、 兒童為 5%～15%年齡每增長一周歲，感染率平均增加1%～2%多項流行病學研究資料表明,Hp感染可使消化性潰瘍發(fā)生的風險增加6～8倍步曉華.中華消化內鏡雜志. 1999,16(5):298.沈清燕.中華消化內鏡雜志. 1999,16(1):44-45.任宏宇.中華消化內鏡雜志. 2001,17(6):362-363.姚永莉,張萬岱. 世界

9、華人消化雜志. 2001,9(9):1045-1049.,發(fā)展中國家Hp感染率：成年人高達80% 10歲以下兒童感染率為50% 在成人潰瘍粘膜中Hp感染檢出率為60%～80%, 其中十二指腸潰瘍?yōu)?0%～100%姚永莉,張萬岱. 世界華人消化雜志. 2001,9(9):1045-1049

10、. 金建敏.中華消化雜志. 1999,19(1):56-57.,,Seroprevalence of H. pylori with increasing age in developed and developing countries,Developing countries,Developed countries,100,0,25,50,75,,,,,<20,40-50,<20,40-50,10-75%,64-96%,

11、6-39%,7-54%,,Age range (years),Prevalence (%),Adapted with permission from Heatley-Helicobacter pylori and Gastrointestinal Disease; Oxford, UK: Blackwell Scientific Publications,,,我國一項大規(guī)模多中心流行病學研究調查自然人群Hp

12、感染率,涉及全國19個省、10個城市、39個中心.,結果顯示：我國Hp感染率為40-90%, 平均59%;感染率最低為廣東省,為42%;感染率最高為西藏,為90%。 胡品津,中華消化雜志 2005,25( 11): 698-9,2.傳播方式：,糞-口？口-口？其它（胃-口？） 醫(yī)源性（內鏡、口腔、兒科）,四、Hp致病機制,1.致病因子：（1）毒力因

13、子：粘附素、尿素酶、溶血素、脂多糖、熱休克蛋白、空泡細胞毒素（VacA)、細胞毒素相關蛋白（CagA)等（2）細胞因子：白介素、TNF-α、EGF等（3）自由基（4）毒力基因： VacA、iceA、Cag致病島2.致病機制： 炎癥、免疫、泌酸、氧化,五、Hp感染與相關疾病,1.慢性胃炎：主要病因—Hp相關性慢性 胃炎 幾乎所有HP感染者均有組織學胃炎,正常胃粘膜,HP感染引起炎癥細胞浸潤、 淋巴濾泡

14、形成。胃固有腺體減少？胃固有腺體被移位？,胃粘膜萎縮,Hp感染與相關疾病,2.消化性潰瘍（PUD） 主要病因：15%-20%的HP感染者會發(fā)展成消化性潰瘍(世界胃腸病學組織(WGO-OMGE)臨床指南——發(fā)展中國家幽門螺桿菌感染.胃腸病學. 2007;12(1):40-52.) 絕大部分患者Hp+，根除Hp后PUD年復發(fā)率從80%↓至2% NIH（1994）：對Hp+的PUD，不管初發(fā)或復發(fā)，除用抗分泌藥外，均

15、應抗Hp治療。,,,Duodenal ulcer relapse related to post-treatmentH. pylori status,H. pylori +ve,H. pylori -ve,20,40,60,80,100,,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Lambert et al. 1987,Coghlan et al. 1987,Marshal et al. 1988,Goodwin

16、 et al. 1988,Rauws & Tytgat 1990,Borody et al. 1989,Patchett et al. 1990,George et al. 1990,Duodenal ulcer relapse at 1 year,Adapted with permission from Heatley. Helicobacter pylori and Gastrointestinal Disease;

17、,,,Oxford, UK: Blackwell Scientific Publications,NIH guidelines for the routine antimicrobial treatment of H. pylori infection 1994,,,,Hp感染與相關疾病 3.胃癌： 無直接證據(jù)，需進一步深入研究 支持：流行病學資料.動物實驗 WHO（1994）：Hp是胃Ca發(fā)病因子

18、鏈中重要環(huán)節(jié)。 Hp若干問題共識意見（中華消化病學會2003）： ⑴ Hp可增加胃Ca發(fā)生危險 ⑵ Hp與腸型和彌漫性胃Ca均有關 (3)胃癌發(fā)生是Hp感染，宿主因素和環(huán)境因素共同作用 的 結果,Liu WZ, et al. World J Gastroenterol. 1998 Jun;4(3):246-248,幽門螺桿菌感染 慢性淺表性胃炎 慢性萎縮性胃炎

19、 腸化 不典型增生 胃癌,100%,30%,28%,8%,< 1%,,,,,,幽門螺桿菌感染是慢性胃炎的主要病因，啟動一系列致病事件導致萎縮性胃炎、化生、異型增生和最終胃癌的發(fā)生。胃癌的發(fā)生是細菌毒力、宿主和環(huán)境因素共同作用的結果。根除幽門螺桿菌可預防胃粘膜癌前變化(萎縮性胃炎、腸化生)發(fā)生和發(fā)展。根除幽門螺桿菌有可能降低胃癌發(fā)

20、生率，最佳根除 時間為癌前變化發(fā)生前(即胃萎縮和腸上皮化生階段),預防胃癌,Maastricht-3共識,Hp感染與相關疾病 4.胃MALT淋巴瘤： 密切相關 A. 流行病學證據(jù)—110例手術標本，92%有Hp 相關胃炎 B.實驗依據(jù)—根除Hp,瘤消退. HP感染者發(fā)生胃癌和MALT淋巴瘤的風險較未感染人群增高了2-6倍(世界胃腸病學組織(WGO-OMGE)臨床指南——發(fā)展中國家幽門螺桿菌感

21、染.胃腸病學. 2007;12(1):40-52.),Hp與MALT淋巴瘤 約62%胃低度惡性MALT淋巴瘤患者在Hp根除后的12個月內獲得完全緩解。對根除治療應答的預測指標： Hp陽性; Lugano分類I期 (局限于胃的淋巴瘤); 胃壁浸潤局限于粘膜或粘膜下層; 無基因t (11，18) (q21,q21) 易位與AP12和MALT 1融合。,對I期低度惡性胃MALT淋巴瘤伴Hp感染患者，根除Hp是

22、首選的治療方法。,Maastricht-3共識,消化不良,消化不良Dyspepsia,非潰瘍性消化不良 (NUD),功能性消化不良 (FD),,,已經調查消化不良Investigated dyspepsia,未經調查消化不良Uninvestigated dyspepsia,已經調查的消化不良 ＋ 病程,,,,,5.Hp與FD（功能性消化不良）：,Hp感染與相關疾病,功能性消化不良與慢性胃炎,H

23、p與消化不良根除Hp適合于有Hp感染已經調查的非潰瘍性消化不良（non-ulcer dyspepsia，NUD）1a；A,Maastricht-3共識,Maastricht-2共識,,,,,Benefits,Risks,Eradication of H.pylori in FD,McColl. Aliment Pharmacol Ther 2001;15(suppl 2):10-13,Indications for Hp eradic

24、ation,,Hp感染與相關疾病6.Hp與GERD：(胃食管反流病)（1）無關；（2） Hp感染加重GERD （3） Hp可預防GERD,,Maastricht-3共識,,Hp和GERD:▲ Hp與GERD的流行趨勢呈負相關?！壳安煌扑]在GERD病人篩查Hp，但清除Hp并不引起GERD 和癥狀加劇。▲胃竇為主的Hp 相關性胃炎患者胃酸分泌增加或無變化,根除Hp 后胃酸可恢復正常。▲胃體為主的Hp 相關性胃炎

25、胃酸分泌減少，根除Hp 后發(fā)生GERD 的危險性有可能會增加，但長期服用質子泵抑制劑(PPl) 可能會誘 發(fā)或加重胃體黏膜萎縮。因此, Hp 陽性的GERD 應根除Hp 治療,Hp感染與相關疾病7. Hp與胃腸道外疾?。海?）心腦血管病（CHD、腦卒中、偏頭痛、原發(fā)雷諾現(xiàn)象、房顫）；（2）自身免疫性疾?。ǜ稍锞C合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜、甲狀腺炎、I型DM、原發(fā)性硬化性膽管炎、膽汁性肝硬化；（3）皮膚?。郝詫ぢ檎?、

26、酒糟鼻；（4）其它兒童發(fā)育遲緩、支擴、青光眼。,Hp與胃腸道外疾病不明原因缺鐵性貧血特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）,Maastricht-3共識,淋巴細胞性胃炎 1b 增生性息肉 1b Menetrier病 5,其它Hp相關性胃病（討論中）,Hp和腸外疾?。骸芯刻崾荆篐p感染可引起缺鐵性貧血和特發(fā)性血小板減 少性紫癜（ITP）。 推測機制：慢性糜爛性胃

27、炎致隱匿性出血。 慢性胃體胃炎 引起低酸或無酸引起鐵吸收 障礙?！芯堪l(fā)現(xiàn)：在ITP病人Hp感染率較高，清除幽門螺桿菌在 部 分病人可引起血小板數(shù)增加。建議對于不能 用其 他病因解釋的ITP，需要檢測和治療Hp。,,,急性胃炎,,慢 性 胃 炎,,,,,,,,,環(huán)境、遺傳因素,胃竇為主胃炎,

28、多灶性萎縮性胃炎,胃 癌,胃 潰 瘍,淋 巴 瘤,淋巴瘤,十二指腸潰瘍,,,,,,,,,,,,,HP感染的后果,FDGERD胃腸外疾病,Hp和NSAIDs: ▲ Hp和NSAIDs是兩個獨立因素增加消化性潰　　瘍出血的危險性分別是1.79和4.86倍，兩個因　素共同存在為6.13倍。 ▲長期阿司匹林治療的消化病患者應檢測Hp。▲長期服用PPI預防NSAIDs相關性潰瘍應避免　　PPI-Hpylori相互作用引

29、起萎縮性胃炎。 ▲ PPIs維持治療效果優(yōu)于幽門螺桿菌清除治療。,Maastricht-3共識,Hp與兒童▲兒童具有上消化道癥狀群，在排除其他原因后應檢測和治療Hp?！鴥和扒嗌倌昊加须y治性缺鐵性貧血應檢測和治療Hp，但在之前應該排除乳糜瀉和炎癥性腸病。,Maastricht-3共識,五、幽門螺桿菌感染的診斷,快速尿素酶試驗（RUT） 組織病理學檢查 培養(yǎng) 多聚酶鏈反應(PCR),13C-或14C-尿素呼氣試驗（UBT

30、） 檢測糞便Hp抗原 檢測血清抗Hp抗體,侵入性(胃鏡檢查),非侵入性,A.診斷方法,,The principle of the 13C- or 14C-urea breath test,Reproduced with permission from Mr Phil Johnson, Bureau of Stable Isotope Analysis,,,,,Brentford, UK.,13C-urea breath test,,

31、,,Reproduced with permission from Mr Phil Johnson, Bureau of Stable Isotope Analysis,,Brentford, UK.,常用HP檢測方法的敏感性及特異性,如進行內鏡檢查，推薦應用快速尿素酶試驗，其陽性就可開始根除幽門螺桿菌治療。非侵入性試驗首推13C-尿素呼氣試驗；其次為糞便抗原試驗，最好用單克隆抗體，檢測前糞便標本必須貯存于-20℃,診斷方法,Maas

32、tricht-3共識,血清學試驗的應用情況較為復雜;當其他方法可能出現(xiàn)假陰性時，如出血性潰瘍、胃萎縮、MALT淋巴瘤、近來或目前正使用PPI或抗生素，可考慮應用?，F(xiàn)有的診斷尿液和唾液中幽門螺桿菌抗體的方法敏感性低，不應用于病人處理，但可用于流行病學研究。,Maastricht-3共識,13C-或14C-尿素呼氣試驗；糞便Hp抗原檢測； 侵入性方法。,血清學定性檢測方法不適用于治療后復查。應用侵入性方法，需胃竇和胃體均取標本檢測。

33、選擇非侵入性還是侵入性方法取決于原有胃十 二 指腸疾病是否需復查胃鏡。,復查方法,注 意,幽門螺桿菌根除治療后復查,影響幽門螺桿菌診斷的因素,診斷方法（方法選擇、試劑、操作） 檢查前服用對細菌有抑制作用的藥物：,,鉍劑質子泵抑制劑抗生素某些中成藥,B. HP 感染診斷標準：,快速尿素酶試驗、組織學染色、培養(yǎng)、尿素呼氣試驗，任一項陽性者HP抗體陽性提示曾經感染，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染使用單抗檢測糞便HP抗原陽

34、性者可視為現(xiàn)癥感染,HP感染的根除標準,推薦首選非侵入性技術根除治療結束至少4周后進行符合下述三條之一者尿素呼氣試驗陰性單克隆抗體檢測糞便HP抗原陰性基于胃竇胃體兩部位取材的快速尿素酶試驗均陰性,HP檢測注意事項,使用抑酸藥者應在停藥至少兩周后進行血清學檢測是流行病學調查的首選血清學在下列情況可作為現(xiàn)癥感染的診斷手段：消化性潰瘍出血、MALT淋巴瘤唾液及尿液HP抗體檢測適用于兒童HP感染的流行病學調查,基于不同抗生素的兩

35、次治療失敗者建議進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗包括尿素酶試驗在內的多種檢測方法由于觀察時間和試劑等因素均可出現(xiàn)假陰性結果，因此對于檢查陰性者，可結合臨床需要采用另一種不同的技術進行驗證,HP檢測注意事項,A、根除治療的指征( Who to treat？),,七、Hp感染的治療：,HP根除治療指征（2005年MaastrichtIII共識）,消化性潰瘍 ?胃MALT淋巴瘤

36、 ?計劃長期服用NSAID ?功能性消化不良 ?早期胃癌術后

37、 ?萎縮性胃炎 ?胃癌家族史 ?不明原因的兒童缺鐵性貧血

38、 ?特發(fā)性血小板減少性紫癜 ?,,疾病 強烈推薦,一般推薦,中國HP根除指征,,中國幽門螺桿菌共識意見，２００７，南昌,其它

39、支持根除的指征不明原因缺鐵性貧血特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）其它HP相關性胃病淋巴細胞性胃炎胃增生性息肉Menetrier病,中國HP根除指征,質子泵抑制劑PPI或H2受體拮抗劑,雷尼替丁枸櫞 酸鉍（RBC）,兩種抗生素,膠體鉍,+,幽門螺桿菌治療現(xiàn)狀,B.治療方案,質子泵抑制劑PPI,克拉霉素、阿莫西林 、四環(huán)素、 甲硝唑(替硝唑)、 呋喃唑酮 左氧氟沙星、利福霉素（rifa

40、mycin ）,根除HP的評級標準（Graham等提出）,評級 根除率（ITT）,,A ≥95% 優(yōu) B 90%—94%

41、 良 C 85%—89% 一般 D 81%—84% 尚可接受 E

42、 ≤80% 不可接受備注：MaastrichtⅢ認同H.pylori治療方案的根除率應大于80%.,,,Graham DY，lu H，Yamaoka Y.A Report Card to Grade Helicobacter pylori Therapy. Helicobacter,200

43、7,12(4):275-278,評分,HP感染的治療方案,Maastricht III佛羅倫薩共識意見(2005),WGO推薦發(fā)達國家和地區(qū)使用,根除幽門螺桿菌（Hp）治療,標準劑量及代號說明: 藥名后面后面的劑量即為標準劑量。,: PPI :質子泵抑制劑(標準劑量，Bid),包括埃索美拉唑(20 mgbid)、雷貝拉唑(10 mgbid)、蘭索拉唑(30 mgbid) 和奧美拉唑(20 mgbid) ; B :鉍劑,包括枸櫞酸鉍鉀(

44、220 或240 mgbid)、果膠鉍(240 mgbid) ;F :呋喃唑酮(0.1bid);A :阿莫西林(1gbid);C:克拉霉素(0.5bid);M:甲硝唑(0.4或0.5bid); T :四環(huán)素(0.75或1gbid)療程:7一14天, 14d療程優(yōu)于10d療程，而10d療程又優(yōu)于7d。,根除幽門螺桿菌（Hp）治療,PPI ＋克拉霉素500mg bid,,阿莫西林1000mgbid,甲硝唑400mg bid,或,

45、＋,× 至 少 1 周,,療程14天比7天更有效 ( 高12%），如當?shù)匮芯勘砻?天療程十分有效，可接受7天療程。,,耐藥率閾值40%,,Hp感染的治療 － 一線治療,Maastricht-3共識,PPI 阿莫西林,,＋,×5天,,PPI 克拉霉素甲硝唑,×5天,PPI克拉霉素阿莫西林/甲硝唑,×7天,序貫療法,常規(guī)療法,序貫療法療效高于常規(guī)療法，值得在不同地區(qū)作進一步評估,Hp

46、感染的治療 － 一線治療,Maastricht-3共識,序貫療法HP根除率高達90%以上,治療方法：前5天雷貝拉唑40mg+阿莫西林1g bid；后5天克拉霉素(克拉仙®) 500mg+雷貝拉唑20mg +替硝唑500mg bid,,,,,,,,,92%,,,,97%,,,,,,,,0%,20%,40%,60%,80%,100%,,,,,,HP根除率,潰瘍有效率,,Zullo A, et al. Aliment Phar

47、macol Ther. 2003;17(5):719-26.,N=1049,包含鉍劑的四聯(lián)療法(10或14 天) 可作為一線治療的選擇之一。,Hp感染的治療 － 一線治療,Maastricht-3共識,Maastricht 3-2005 推薦的治療策略,,Business Briefings Europe Gastroenterology. Oct, 2005,一線治療方案如果該地區(qū)對克拉霉素原藥耐藥低于15%-20%，推薦的一線

48、治療方案仍為:PPI + 克拉霉素 + 阿莫西林或甲硝唑如果甲硝唑藥耐藥>30%，不宜應用該藥目前認為使用甲硝唑代替阿莫西林效用很小以鉍劑為基礎的四聯(lián)治療方案也可作為選擇性應用的一線治療方案,如有鉍劑，含鉍劑的四聯(lián)療法仍是二線治療的最佳選擇。 如無鉍劑，推薦PPI-阿莫西林－甲硝唑或PPI-四環(huán)素－甲硝唑方案。,Hp感染的治療－ 二線治療,Maastricht-3共識,Maastricht 3-2005 推薦的治療

49、策略,,Business Briefings Europe Gastroenterology. Oct, 2005,二線治療方案：以鉍劑為基礎的四聯(lián)治療方案仍然是最好的選擇兩次不同方案治療后仍無效者，應根據(jù)細菌培養(yǎng)藥敏試驗來指導用藥,根據(jù)藥敏試驗結果選擇抗生素,根除Hp — 三線治療,Maastricht-3共識,,應用左氧氟沙星、利福布?。?含左氧氟沙星的三聯(lián)療法,107例初次三聯(lián)療法根除失敗的病人 Esomeprazol

50、e 40mg twice daily Amoxicillin 1 gram twice daily Levofloxacin 250mg twice daily１０天療法結果：86.9% eradication rate Gatte et al DDW 2004,含Rifabutin的三聯(lián)療法,初次根除失敗病人Pan

51、toprazole 40mg bidRifabutin 300mg once dailyAmoxicillin 1000 mg bid療程：10天結果：根除率87% PerriF, et al. Am J Gastroenterol 2001;96:58,三線治療方案：兩個新藥： 左氧氟沙星，利福霉素（rifamycin ）

52、 1. 左氧氟沙星耐藥率增加，有些地區(qū)報道達20%。 2. 利福霉素的應用應注意引起分枝桿菌的耐藥。 因此，三線治療方案推薦的藥物應根據(jù)藥敏試驗，增加清除率，降低耐藥率。,Maastricht 3-2005 推薦的治療策略,,Business Briefings Europe Gastroenterology. Oct, 2005,治療療程一致認為：從療效上看，1

53、4天療程比7天有一定優(yōu)越性如果當?shù)匮芯匡@示有效，7天療法也可接受14天療程的治療對大多數(shù)國家來講經濟負擔重,The FDA approved regimens are as follows 1. Bismuth 525mg qid. + metronidazole 250mg qid. + tetracycline 500mg qd. × 2wk + H2RA × 4wk. 2. Lans

54、oprazole 30mg bid. + Clarithromycin 500mg bid. + amoxicillin 1g bid. × 10days. 3. Omeprazole 20mg bid. + Clarithromycin 500mg bid. + amoxicillin 1g bid. × 10days. 4. esomeprazole 40mg qd. + Clarithr

55、omycin 500mg bid. + amoxicillin 1 g bid. × 10days. 5. Rabeprazole 20mg bid. + Clarithromycin 500mg bid. + amoxicillin 1 g bid. × 7 days.,Am J Gastroenterol 2007;102:1–18,美國胃腸病學會ＨＰ診治指南：ＦＤＡ批準的根除方案,兒童HP感

56、染的治療,AAFP 推薦兒童治療方案(2007),療程7到14天，奧美拉唑可用其它等效劑量的PPI替換,兒童HP感染的治療方案,META分析結果(2007)-根除率>80%,Aliment Pharmacol Ther 25, 523–536,幽門螺桿菌根除的定義,,根除治療,間隔1年,,復查無Hp清除(Clearance),,復查無Hp根除(Eradication),復查無Hp治愈(Cure),,治療結束后間隔 ?

57、4周,,,,抗生素鉍劑PPI、H2-RA某些中成藥,可出現(xiàn)假陰性,,,Hp根除失敗的可能原因,菌株因素: 抗生素耐藥、Hp休眠狀態(tài): 球型菌、密度過高、 Hp異位定植: “避難所” (細胞內、胃底部、胃竇體交界)、Hp基因型及毒力因子、不同基因型Hp菌株混合感染 宿主因素: 基因型 P450同功酶CYP2C19基因多態(tài)性、p一糖旦白(MDRI)基因多態(tài)性、不同疾病(根除率DU>NUD)、宿主免疫功

58、能低下、口腔Hp感染、患者依從性(藥多、副作用)、患者性別年齡(女性對C,M,老年對C耐藥↑)、吸煙(根除率↓)、喝酒(根除失敗率↓)、,,,,,Hp根除失敗的可能原因,環(huán)境因素: 生活環(huán)境及生活習慣(經濟衛(wèi)生條件、文化程度、居住擁擠、水源不潔等) 其它因素: 治療不規(guī)范(藥物選擇、劑量、療程、服藥方法)、治療前服用抗酸劑,HP感染根除失敗的治療,延長標準治療的時間至10~14天PPI+三種抗生素或PPI+鉍劑＋

59、二種抗生素的四聯(lián)療法序貫治療HP疫苗—仍有待研究,治療失敗后的補救治療流程,PPI+克拉霉素+阿莫西林,PPI+鉍劑+甲硝唑RBC+四環(huán)素+甲硝唑,內鏡，培養(yǎng)，抗菌譜,甲硝唑敏感克拉霉素耐藥,克拉霉素敏感甲硝唑耐藥,甲硝唑耐藥克拉霉素耐藥,RBC+甲硝唑+四環(huán)素/阿莫西林,RBC+克拉霉素+四環(huán)素/阿莫西林,PPI+阿莫西林+利福布丁PPI+阿莫西林+左氧氟沙星PPI+鉍劑+四環(huán)素,,,,,,,,,西歐觀點,,R

60、e-infection with H. pylori,Developed countries very uncommom (0.5 to 1.5% yearly),Developing countries more frequent (up to 30% yearly),,C.Hp根除后復發(fā)問題,再燃（recurrence） 再感染（reinfection）,中國目前Hp感染診治存在問題,Hp抗生素耐藥率逐年上升耐藥是根除治療

61、失敗的最重要原因其他社會因素（費用等）也影響Hp根除的成功率中國社區(qū)人群Hp感染率依然很高(~50%)臨床一線醫(yī)生處理不規(guī)范不嚴格掌握根除的適應癥, 治療不規(guī)范(組方不合理: 二聯(lián), 劑量不足, 療程不足等),部分國家和地區(qū)HP的耐藥率,a。Emerging Infectious Diseases 2004,1995-1999年上海HP耐藥的變化,廣東省HP耐藥發(fā)生率,N＝52甲硝唑40%克拉霉素8%阿莫

62、西林6%利福平2%左氧氟沙星0,中華消化雜志 2008;28:46-47,中國HP感染率依然較高,Helicobacter 2007;12: 164–169,56%,49%,規(guī)范化治療 是提高H.pylori根除率 預防抗生素耐藥的關鍵,E.疫苗研究,八、幽門螺桿菌研究：思考和挑戰(zhàn),1.與中國人擦肩而過的諾貝爾獎 中國研究者：“毛毛蟲”是胃內污染

63、菌 北醫(yī)鄭芝田教授:呋喃唑酮治潰瘍病與神經遞 質、多巴胺有關 慶大霉素治消化性潰瘍:有點荒唐,八、幽門螺桿菌研究：思考和挑戰(zhàn),2.拯救幽門螺桿菌? a.胃腸道正常菌群中的一種重要細菌? b.殺滅Hp可導致新的疾病? ①Hp激活免疫系統(tǒng),防止小兒腹瀉 ②HP↓造成GERD ↑食道癌↑ (Blaser:Cancer prevention rese

64、arch;2008;1(5):308-11) c.Hp基因可能提供人類遷移的信息 d.給人類社會行為帶來啟發(fā): 頑強,螺旋、彎曲狀—”寄人籬下”、’’天生謙卑’’,八、幽門螺桿菌研究：思考和挑戰(zhàn),3.Hp研究結束了嗎? 日趨嚴重的耐藥問題 如何快速診斷Hp耐藥以指導治療 客觀評價疫苗防治效果 Hp與胃外疾病關系及根治治療影響 Hp、宿主與疾病發(fā)生的復雜關系 基因組時代的Hp