幽門螺桿菌與胃粘膜屏障

1、1,幽門螺桿菌感染與胃黏膜屏障,浙江省消化病學(xué)術(shù)中心浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院黃懷德,2,18世紀(jì)法國自然科學(xué)家Reaumur發(fā)現(xiàn)“將胃液注入其他任何體腔如氣道、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔都會(huì)引起炎癥壞死，唯獨(dú)胃液為什么不能消化自身呢？”,“胃液為什么不能消化自身?”,胃粘膜損傷與保護(hù)—基礎(chǔ)與臨床，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社:2004，P31,3,1. Werther LJ. The Mount Sinai Journal of Medicine. 200

2、0;67(1):41-532. 胃粘膜損傷與保護(hù)—基礎(chǔ)與臨床，上海科學(xué)技術(shù)出版社:2004，P31,1855年法國實(shí)驗(yàn)生理學(xué)家Bernard提出：“胃壁包繞胃酸，就象瓷器一樣耐腐蝕！”,“胃象瓷器一樣耐腐蝕!”,4,攻擊-防御因子的平衡是維護(hù)胃健康的基礎(chǔ),1963年Shay和Sun提出:胃粘膜攻擊-防御因子平衡理論,1.胃粘膜損傷與保護(hù)—基礎(chǔ)與臨床，上海科學(xué)技術(shù)出版社:2004,序12.Hotta.Trends in

3、Glycoscience and Glycotechnology. 2000;12(63):59-68.,5,1964年Davenport發(fā)現(xiàn)： “胃粘膜具有阻止H+自胃腔向粘膜內(nèi)擴(kuò)散的屏障作用”1,1975年 美國密歇根州Upjohn藥廠Robert發(fā)現(xiàn)： “前列腺素對(duì)胃粘膜有保護(hù)作用，提出細(xì)胞保護(hù)（Cytoprotection）的概念”2,1. Davenport HW. Digestion. 1972;5:162

4、2.Robert A. Gastroenterology. 1977;77:764,“阻H+屏障”和“前列腺素”的發(fā)現(xiàn),6,全面闡述胃粘膜保護(hù)機(jī)制,1996年Wallace全面闡述胃粘膜屏障： 根據(jù)解剖和功能將胃粘膜的防御修復(fù)分為五個(gè)層次,Wallace JL, Granger DN. The cellular and molecular basis of gastric mucosal defense. FASEB,1996

5、;10:731-40胃粘膜損傷與保護(hù)—基礎(chǔ)與臨床，上海科學(xué)技術(shù)出版社:2004,序2,7,1.粘液－HCO3-屏障2.上皮層屏障3.胃粘膜血流4.免疫細(xì)胞-炎癥反應(yīng)5.修復(fù)重建因子,,胃粘膜防御修復(fù)五個(gè)層次,胃粘膜損傷與保護(hù)—基礎(chǔ)與臨床，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社:2004,P32,,,8,厚度：平均180µm,呈連續(xù)性分布主要成分:保護(hù)作用： 潤滑與機(jī)械保護(hù),阻止細(xì)菌,抗H+反彌散,胃粘液,-,胃腔內(nèi)可溶

6、性粘液與食物相混上皮表面粘液凝膠層粘液細(xì)胞囊泡內(nèi)粘液,防御修復(fù)第一層次:粘液-HCO3-屏障,H++HCO3-,減慢H+擴(kuò)散, 形成pH階差,表層:糖蛋白次層:磷脂,,,,,1胃粘膜病變的病理學(xué)探討，醫(yī)學(xué)論壇（日本）：1992 2 胃粘膜損傷與保護(hù)—基礎(chǔ)與臨床，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社:2004,P33,,,9,,1.Digestion, 1986,35:182-8 2. 胃粘膜損傷與保護(hù)—基礎(chǔ)與臨床，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社

7、:2004,P35,防御修復(fù)第二層次:上皮屏障,胃上皮細(xì)胞頂膜能抵御高濃度酸 胃上皮細(xì)胞之間緊密連接 胃上皮抗原遞呈,免疫探及并限制潛在有害物質(zhì) 持續(xù)快速更新：人胃上皮細(xì)胞每分鐘脫落50萬個(gè)， 2-4日完全更新一次,正常胃粘膜上皮細(xì)胞掃描電鏡觀察,正常胃粘膜上皮層 HE,10,運(yùn)輸氧、養(yǎng)分、胃腸激素,維持胃粘膜的結(jié)構(gòu)功能與更新促進(jìn)粘液生成和分泌胃粘膜毛細(xì)血管含有“窗孔”結(jié)構(gòu)，攝取壁細(xì)胞產(chǎn)生的HCO3-，運(yùn)輸至上皮細(xì)胞分

8、泌入粘液層如酸或其他損傷因子反流入粘膜，將引起神經(jīng)介導(dǎo)的GMBF升高，對(duì)限制損傷促進(jìn)修復(fù)意義重要前列腺素PGs,一氧化氮NO,降鈣素基因相關(guān)肽CGRP能顯著增加GMBF,防御修復(fù)第三層次:胃粘膜血流,胃粘膜血流(Gastric Mucosal Blood Flow,GMBF),在保護(hù)機(jī)制中處于基礎(chǔ)地位：,胃粘膜損傷與保護(hù)—基礎(chǔ)與臨床，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社:2004,11,巨噬細(xì)胞/肥大細(xì)胞定居在固有層,作為警戒細(xì)胞感受異體成份,釋放炎

9、性介質(zhì),增加粒細(xì)胞浸潤,形成適當(dāng)炎癥反應(yīng)炎癥是“雙刃劍”，既有防御作用,其產(chǎn)生的 “氧自由基”也有損傷作用,防御修復(fù)第四層次:免疫細(xì)胞-炎癥反應(yīng),1.Classification and Grading of Gastritis, the updated Sydney System. American Journal of Surgical Pathology,1996,20(10):1161-81 2.胃粘膜損傷與保護(hù)—基礎(chǔ)與臨

10、床，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社:2004,Normal Mild Moderate Marked,12,EGF (Epidermal Growth Factor,表皮生長因子)：單鏈多肽，生理狀態(tài)主要由頜下腺和十二指腸Brunner腺分泌。粘膜損傷時(shí)潰瘍區(qū)附近細(xì)胞(ulceration-associated cell lineage)能合成并分泌EGF，在局部與EGF受體結(jié)合，促進(jìn)上皮修復(fù)：,1Tarnawsk

11、i A, et al. Scand J Gastroenterol 1995,30 (Suppl 208):9-132 胃粘膜損傷與保護(hù)—基礎(chǔ)與臨床,上?？茖W(xué)技術(shù)出版社：2004,防御修復(fù)第五層次:修復(fù)重建因子…1,早期修復(fù):損傷后數(shù)分鐘，EGF促進(jìn)損傷周邊(愈合帶)上皮細(xì)胞移行覆蓋創(chuàng)面。晚期修復(fù):EGF促進(jìn)上皮細(xì)胞分裂,分化,增殖,完成再上皮化；促進(jìn)某些低分化細(xì)胞進(jìn)入潰瘍底部肉芽組織形成小管，轉(zhuǎn)化為腺體。,13,bFGF (bas

12、ic Fibroblast Growth Factor,成纖維生長因子）幾乎機(jī)體所有細(xì)胞都有表達(dá)。潰瘍局部成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞能生成并釋放bFGF ，促進(jìn)肉芽組織內(nèi)新生血管生成,1Tarnawski A, et al. Scand J Gastroenterol 1995,30 ( Suppl 208 ):9-132 胃粘膜損傷與保護(hù)—基礎(chǔ)與臨床，上海科學(xué)技術(shù)出版社：2004,防御修復(fù)第五層次:修復(fù)重建因子…2,14,小分子多肽,

13、帶有三對(duì)二硫鍵,呈三葉狀結(jié)構(gòu)；非常穩(wěn)定,能抗酸、抗蛋白酶分解、抗熱；有三種類型,以部位特異性方式在胃腸上皮表面表達(dá)：保護(hù)作用：與粘液凝膠層中糖蛋白結(jié)合形成復(fù)合物，加強(qiáng)粘液凝膠層是粘膜損傷的快速反應(yīng)肽，在早期修復(fù)階段上調(diào)表達(dá)：愈合帶上皮基側(cè)面受體結(jié)合腔內(nèi)三葉肽,與EGF協(xié)同,促進(jìn)上皮細(xì)胞的遷移修復(fù),其它防御修復(fù)因子:三葉肽,TFF1遍布胃上皮,TFF2遠(yuǎn)端胃上皮和十二指腸腺,TFF3全小腸和大腸上皮,,1 國外

14、醫(yī)學(xué)藥學(xué)分冊(cè)，2001，28（5）：257－632 胃粘膜損傷與保護(hù)—基礎(chǔ)與臨床，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社：2004,P353,15,,自由基清除系統(tǒng),其他防御修復(fù)因子：巰基-氧自由基清除系統(tǒng),胃粘膜易受腔內(nèi)刺激激發(fā)免疫細(xì)胞炎癥反應(yīng),胃粘膜富含非蛋白巰基(NPSH)：95%以上為還原型谷胱甘肽(GSH)+谷胱甘肽過氧化物酶及谷胱甘肽還原酶,白細(xì)胞浸潤,,生成,胃粘膜損傷,,氧自由基,胃粘膜損傷與保護(hù)—基礎(chǔ)與臨床，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社

15、：2004,P36,16,生物界廣泛存在的一類高度保守性蛋白。正常狀態(tài)下低水平表達(dá)，與蛋白轉(zhuǎn)位、折疊和裝配有關(guān)，稱“分子伴侶”應(yīng)激狀態(tài)下(熱休克、葡萄糖饑餓、病原菌感染等)高表達(dá)，抑制應(yīng)激誘導(dǎo)的胃粘膜細(xì)胞凋亡,其他防御修復(fù)因子:熱休克蛋白(HSP),HSP70在大鼠應(yīng)激狀態(tài)下胃粘膜組織的表達(dá),,世界華人消化雜志，2002，10（8）：969－71,17,胃粘膜表面的完整性,上皮細(xì)胞緊密聯(lián)結(jié)上皮修復(fù)過程粘膜血流HCO3分泌胃

16、粘液,18,粘液 (0.1－0.2mm厚 膠質(zhì)層),上皮細(xì)胞分泌（HCO3-)來自腔面的侵蝕粘液為一種粘膜屏障---粘液/碳酸氫鹽屏障（第一道防線）,,動(dòng)態(tài)平衡維持,19,粘液凝膠,小的離子和溶質(zhì)可通過胃蛋白酶無通透性胃粘膜表面有連續(xù)的粘液層HCL，胃蛋白酶不能損害上皮細(xì)胞層,20,胃粘膜糖蛋白,由四個(gè)基本等大的亞單位，二硫鍵連接的聚合物亞單位糖蛋白－－－高粘性、不溶于水、有彈性凝膠,21,胃粘膜表面活性

17、磷脂（SAPL),提高胃粘膜疏水性減低粘液H＋的通透性SAPL主要成份是 磷脂酰膽堿（卵磷脂）（34－35％） 磷脂酰乙醇胺（15－32％）,22,SAPL來源,粘液頸細(xì)胞壁細(xì)胞的層狀小體主細(xì)胞,23,屏障破壞因素,膽鹽、乙醇、NASIDs 阿司匹林 ---破壞SAPL降低凝膠的疏水性其致潰瘍作用可被下列物質(zhì)抑制二棕櫚

18、酰卵磷脂食物中的磷脂 (牛奶、香蕉、蛋類)PGE2促進(jìn)SAPL分泌,24,Helicobacter Pylori,25,Hp寄生宿主,人 主要宿主試驗(yàn)動(dòng)物：貓、猴圈養(yǎng)動(dòng)物：羊是主要宿主 羊血清 Hp抗體陽性率 100％（32/32） 羊乳 Hp DNA (＋)率 60% （38/63） 羊肉

19、 Hp DNA (＋)率 30% （6/20） 羊乳、羊胃液中可培養(yǎng)(+)昆蟲：蒼蠅胃腸道中可發(fā)現(xiàn)活Hp,M.F.GO. 2002,26,H. Pylori is easily diagnosed on Standard Gastric Mucosal Biopsy,Hematoxylin & Eosin Stain,Warthin-Starry Silver Stain,Iden

20、tification of H. Pylori on gastric biopsy is the gold standard for diagnosis,27,28,HP ----- 屏障破壞因子,損傷SAPL溶解粘液,29,HP感染,十二指腸、胃竇、胃底粘液凝膠層厚度減低粘液凝膠的多聚結(jié)構(gòu)減低粘液細(xì)胞頂端的富含磷脂區(qū)破壞抑制粘液分泌細(xì)胞對(duì)各種促分泌素的分泌應(yīng)答抑制粘液的糖基化和硫基化,30,HP感染 PU的危險(xiǎn)性（1

21、0－20％）,空腹血清胃泌素中度升高餐后，促胃泌素釋放肽刺激后明顯增高健康個(gè)體經(jīng)促胃泌素釋放肽可升高3倍 （十二指腸潰瘍患者為6倍）,31,HP感染,胃竇SS 胃泌素抑制SS與粘膜受體的結(jié)合DU時(shí)炎癥局限于胃竇,壁細(xì)胞總數(shù)HCL,,,,,32,HP感染,定植在球部胃粘膜化生區(qū)十二指腸酸負(fù)荷增加引起炎癥 粘膜

22、受損 潰瘍HP在球部似不能直接導(dǎo)致潰瘍,,,33,HP感染 磷脂酶A2（PLA2),HP，中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞合成PLA2特異性水解粘液中的卵磷脂（PC,PE,DPPC) 損害粘膜表面活性磷脂（SAPL)血小板活化因子（PaL）溶血磷脂酸和磷脂而成 PaL影響微循環(huán)，粘膜廣泛出血、糜爛,34,HP感染,HP能合成PLA2、PLA、PLC（磷脂酶C） 降解

23、PC，PEHP磷脂酶是重要的毒力因子 具有細(xì)胞外作用鉍劑、硫糖鋁能抑制HP的PLA2,35,Hp感染導(dǎo)致不同胃部疾病的因素,Hp方面： 致病因子. CagA致病島起主要作用 宿主方面 1. 遺傳易感性決定: 氧化應(yīng)激，亞硝基化作用 DNA損傷

24、 致癌物形成 細(xì)胞增殖

25、 炎癥分布. 胃竇為主： 胃酸分泌增高 D.U

26、 胃體為主： 胃酸分泌正?；蚪档?萎縮，癌 2. 感染年齡越小，胃粘膜病變?cè)絿?yán)重環(huán)境方面

27、 胃液中Vit C，飲食因素（亞硝基化合物） Naito Y. et al 2002,,,,36,Hp毒力因子,1）

28、 Hp是最具有基因多態(tài)性的細(xì)菌之一2） 各菌株都有6－7％特異編碼區(qū)，與其他菌株不同3） 70％基因功能不明，其中一半位于高變區(qū)（變異帶）4）Cag A、Vac A基因型的不同與菌株地理分布有關(guān)，與疾病種類關(guān)系不明顯5） IL-6、IL-8在Hp感染早期出現(xiàn)，隨后有IL-10、IL-12、IFN-?(干擾素)產(chǎn)生,Stein M, et al. 2001,37,Hp毒力因子（1）,定植因子 1）鞭毛----運(yùn)動(dòng)

29、 2）尿素酶----分解尿素產(chǎn)生氨，與 胃酸中和，產(chǎn)生近中性的微環(huán)境，以 利生存 3）粘附因子----Hp與胃粘膜上皮特異性 結(jié)合是Hp造成上皮損傷的先決條件,38,Hp毒力因子（2）,組織損傷因子 1）白細(xì)胞趨化及活化因子----炎性細(xì)胞浸潤 2）VacA(細(xì)胞空泡毒素）----100%Hp含VacA基因

30、 其中只50%表達(dá)成熟毒素 3）CagA(細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白）----120–140KD 蛋白 由Caga基因編碼，是Cag致病島的一部分,39,Hp,,胃炎,,,{,菌體因素,,,CagA(+).Urenase,,致病條件,環(huán)境因素,,氧自由基. 維生素C,,,宿主因素,,免疫應(yīng)答,{,Th1,,IL2IFNγ,B c

31、ell,},感染的不同結(jié)局,40,Hp,Th1 type,,胃炎,{,胃竇炎,,高胃泌素血癥,,高胃酸分泌,,潰瘍,胃體為主或全胃炎,,胃體萎縮,,,胃酸,,,癌,41,CD4 (+) T Cell,{,Th1,,分泌 IL2 IFNγ,Th2,,,,分泌 IL 4、5、6,Th1cells與Th2cells亦可同時(shí)存在。大多以其中一型為 主導(dǎo)，可能互相下調(diào)對(duì)方之?dāng)U展,Th1cell具有細(xì)胞毒活性,,●,●,42,Hp感

32、染后,1）胃粘膜被大量CD4（+）T-cells浸潤 其中以Th1表型的單一細(xì)胞為主 Bamford 1998 Sommer 19982) Hp-specific T－cells 具有Th1表型 D’Elios 199

33、93) Hp(+)胃粘膜上皮細(xì)胞內(nèi)有較多的B7-1 和B7-2分子，它們聯(lián)合激活T－cells Ye 1997,43,Hp介導(dǎo)的胃炎是一免疫性疾病,Hp感染,,Th1大量表達(dá),,直接上皮損傷,,IFNγ分泌,,上皮細(xì)胞被誘導(dǎo)生成MHCⅡ分子,,與Hp結(jié)合,上皮細(xì)胞凋亡,,44,小鼠Hp感染模型,a.去除IFNγ產(chǎn)物后，小鼠慢性胃粘膜炎癥減少,b.Hp-spectic Th1 c

34、ell 存在是產(chǎn)生胃粘膜炎癥的 必要條件 Sawai 1999,45,Hp性胃炎的B細(xì)胞免疫機(jī)制,1） Hp（+）胃炎中，25%有壁細(xì)胞質(zhì)子泵抗體 60%同時(shí)存在有壁細(xì)胞質(zhì)子泵及分泌 小管抗體 均顯示胃粘膜萎縮

35、 Appelmelk,19982) 胃炎患者若不存在壁細(xì)胞質(zhì)子泵或分泌小管抗體，粘膜 萎縮者僅占13% Claeys,1998,46,PLA2、胃蛋白最佳PH值,PLA2

36、 PH 5.5－7.5 HP PH 6.5－7.0胃蛋白酶 PH 1.0－3.5胃腔PLA2活性低（PH低）在球部突然達(dá)到合適PH，活性PLA2能增加磷脂水解 、降低SAPL胃蛋白酶等分解組織 潰瘍,,,47,胃蛋白酶,胃及十二指腸均可達(dá)到合適的PH胃蛋白酶及PLA2相繼達(dá)到合適的PH （如球部酸性和堿性交替）

37、 SAPL及胃粘液蛋白破壞 防護(hù)機(jī)制不足 潰瘍,,,48,HP感染 HLA-Ⅱ基因（CagA＋）,HLA-Ⅱ 胃炎、非潰瘍 DRBI*03 DU DRBI*13 GU DRBI

38、*15*除HP毒力外，抗體的免疫基因結(jié)構(gòu),49,HP感染,CagA、VacAsL、CagE、babA2基因 DU、FD CagA、VacAsL 高表達(dá) CagE或babA2是DU的獨(dú)立因子 四種基因共同增加DU的危險(xiǎn)性*HP感染不同的結(jié)果與HP基因有關(guān)*不同基因與治療無關(guān),50,HP感染,膽汁 溶解磷脂屏障破壞HP脂質(zhì)外殼 HP在十二指腸

39、溶解 釋放出大量PLA2、其他酶、毒素老年人 胃粘膜疏水性降低，凝膠厚度減少 HP/NASID導(dǎo)致潰瘍病危險(xiǎn)性增加炎癥在胃體 HCL PLA2/胃蛋白活性 潰瘍?cè)谖阁w （動(dòng)態(tài)性，液體流動(dòng)） 胃角易發(fā)生,,51,熱休克蛋白(HSP) 細(xì)胞防御功能,維持細(xì)胞和組織完整防止各種細(xì)胞毒

40、損害 HSP32 炎癥防御作用 HSP47 有利潰瘍愈合 HSP70 作用機(jī)制(?)*鋁碳酸鎂能激活胃上皮細(xì)胞HSP70 mRNA和蛋白表達(dá)**胃粘膜保護(hù)，愈合潰瘍,52,EGF、EGFR、bEGF 、COX-2 mRNA和蛋白,正常人胃粘膜，潰瘍邊緣粘膜有以上表達(dá)潰瘍邊緣再生腺體 有EGFR mRNA和蛋白

41、表達(dá)潰瘍處 有堿性成纖維生長因子、COX-2 mRNA和蛋白表達(dá),53,幽門螺桿菌感染的規(guī)范化治療,54,背景,2002年2月 《Maastricht Ⅱ-2000共識(shí)報(bào)告》正式發(fā)表2002年10月 《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表有關(guān)幽門螺桿菌感染綜述,55,歐洲幽門螺桿菌研究組提出的幽門螺桿菌感染治療新指南Maastricht Ⅱ -2000共識(shí)報(bào)告,2002年2月正式發(fā)表,56,Cu

42、rrent concepts in the management of Helicobacter pylori infection Maastricht Ⅱ -2000 Consensus ReportMalfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, Hungin AP, Jones R, Axon A, Graham DY, Tytgat G; The European Helicob

43、acter Pylori Study Group (EHPSG). Aliment Pharmacol Ther 2002;16(2):167-80,57,在三個(gè)水平上對(duì)幽門螺桿菌感染作治療推薦1、極力推薦2、勸告(建議)3、不確定,,Maastricht- Ⅱ共識(shí),Malfertheiner P,et al. Aliment Pharmacol Ther 2002;16(2):167-80,58,推薦基于五個(gè)

44、水平的證據(jù),1、設(shè)計(jì)良好、有適當(dāng)對(duì)照的研究；2、設(shè)計(jì)良好的定群或病例對(duì)照研究，稍有缺陷的研究，或有說服力的間接證據(jù);3、病例報(bào)道，有較明顯缺陷的研究，或提示性的間接證據(jù)；4、臨床經(jīng)驗(yàn)；5、無充足證據(jù)支持。,Maastricht- Ⅱ共識(shí),Malfertheiner P,et al. Aliment Pharmacol Ther 2002;16(2):167-80,59,指 征 （Hp陽性）

45、 證據(jù)科學(xué)性DU/GU (活動(dòng)或不活動(dòng)， 包括有并發(fā)癥史者） 1胃MALT淋巴瘤 2萎縮性胃炎 2胃癌術(shù)后 3胃癌患者的一級(jí)親屬患者

46、 3患者希望治療（與患者的內(nèi)科醫(yī)師商討后）　 　 4,一、極力推薦的指征,,,,Maastricht- Ⅱ共識(shí),根除治療指征,Malfertheiner P,et al. Aliment Pharmacol Ther 2002;16(2):167-80,60,1、功能性消化不良：根除幽門螺桿菌：   是一種合適的選擇 2

47、  可使部分患者獲得長期癥狀改善 2,二、勸告（建議）的指征和有關(guān)情況說明,Maastricht- Ⅱ共識(shí),Malfertheiner P,et al. Aliment Pharmacol Ther 2002;16(2):167-80,61,2、非甾體類抗炎藥(NSAIDs) 根除幽門螺桿菌 服用NSAIDs前，減少潰瘍發(fā)生率 2 單純根除H

48、p對(duì)服用NSAID 的高危者不足以預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)出血 2  不能增強(qiáng)繼續(xù)服用NSAID、接受抗酸分泌治療中患者GU或DU的愈合 1 幽門螺桿菌和NSAID是消化性潰瘍發(fā)生的兩個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素 2,Maastricht- 共識(shí),Malfertheiner P,et al. Aliment Pharmacol Ther 2002;16(2):167-80,62,未經(jīng)調(diào)查的消化不良,年齡

49、< 45歲,排除GERD、 NSAID、 胃癌家族史、報(bào)警癥狀,Hp檢測(cè)和治療,報(bào)警癥狀： 原因不明體重減輕 吞咽困難 消化道出血或貧血 體檢發(fā)現(xiàn)異常,Hp檢測(cè)：UBT 或HpSA,,,,年齡：應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r而定,若干重要處理策略,Maastricht- Ⅱ共識(shí),63,2002年10月《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》 發(fā)表有關(guān)幽門螺桿菌感染的綜述,Helicobacter pylori infection,Se

50、bastian Suerbaum and Pierre MichettiThe New England Journal of MedicineVolume 347:1175 October 10, 2002,64,胃內(nèi)不同酸度與H. pylori感染所致不同疾病相關(guān),65,目前幽門螺桿菌感染的一線治療,PPI為基礎(chǔ)的三聯(lián)治療RBC為基礎(chǔ)的治療鉍劑為基礎(chǔ)的三聯(lián)治療,66,目前中國幽門螺桿菌感染的診療現(xiàn)狀,中國人群對(duì)直接胃鏡

51、活檢診斷幽門螺桿菌更容易接受對(duì)Maastricht- Ⅱ共識(shí)中有關(guān)極力推薦人群中應(yīng)開展根除幽門螺桿菌治療的概念已廣泛接受對(duì)有關(guān)功能性消化不良、服用NASID藥物等人群中應(yīng)當(dāng)開展根除幽門螺桿菌治療的概念有待進(jìn)一步推廣對(duì)幽門螺桿菌感染缺乏規(guī)范、統(tǒng)一的治療方案,67,根除Hp方案,原則：高效、安全、方便、價(jià)廉（根除率：PP ? 90%、ITT ? 80%為理想）可供選擇的方案（“亞太”共識(shí)會(huì)議推薦）首選：PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+

52、克拉霉素0.5g+阿莫西林1g bidx7PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.25-0.5g+甲硝唑0.4 bidx7RBC 0.4g+克拉霉素0.5g+阿莫西林1g bidx7RBC 0.4g+克拉霉素0.5g+甲硝唑0.4 bidx7注：甲硝唑耐藥>30%地區(qū)，宜用含阿莫西林方案,68,幽門螺桿菌治療失敗的主要原因,治療依從性差細(xì)菌對(duì)藥物產(chǎn)生耐藥性,69,規(guī)范化治療是徹底根除幽門螺桿菌的關(guān)鍵,70,幽門螺桿菌感染需

53、要規(guī)范化治療,國際上有關(guān)幽門螺桿菌感染的診療指南，如2000年Maastricht- Ⅱ共識(shí)國內(nèi)全國幽門螺桿菌科研協(xié)作組于1999年達(dá)成《幽門螺桿菌若干問題的共識(shí)意見》1997年亞太地區(qū)有關(guān)幽門螺桿菌感染處理的共識(shí),71,幽門螺桿菌感染規(guī)范化治療的結(jié)果,,,,細(xì)菌根除率,,,細(xì)菌耐藥率,細(xì)菌再感染率,,不良反應(yīng)發(fā)生率,72,治療方案A (35例),雷貝拉唑 10mg羥氨芐青霉素 1g (青霉素

54、過敏者用呋喃唑酮0.1g)克拉霉素0.25g 每日2次，共5天,73,治療方案B (40例),奧美拉唑 20mg羥氨芐青霉素 1g (青霉素過敏者用呋喃唑酮0.1g)克拉霉素0.25g， 每日2次，共7天,74,H. pylori根除率,結(jié)果,,,,94.2%,88.2%,(33/35例),(35/40例),B組,A組,75,,,癥狀緩解率,,

55、,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,76,,,Gisbert JP,et al. Aliment Pharmacol Ther. 2003,17:751-764,Systemic review: Rabeprozole-based therapies in Hp eradication,,,,,,,,,,,,75%,44%,72%,72%,78%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80

56、%,90%,RCA(low dose),PCA(high dose),,,3天,,5天,,7天,,10天,,,,,,77,,,,,,,,,,,,,89%,88%,91%,72%,82%,0,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,90%,ITT,PP,,3-day RAC,,,,,,,,,72%,7-day RAC,7-day OAC,Rabeprazole-based 3-day and 7-day tripl