幽門(mén)螺桿菌感染

1、幽門(mén)螺旋桿菌進(jìn)展,黃志恒,消化科系列專題講座,,鞭毛,菌體,S型G-尿素酶陽(yáng)性鞭毛,吸附作用尿素酶作用蛋白酶磷脂酶其它酶細(xì)胞毒素（ VacA基因和CagA基因--空泡細(xì)胞毒素，細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白）,HP感染率,發(fā)達(dá)國(guó)家 成人 40% 兒童 < 6yr rare 6 –12yr 6%-11% 發(fā)展中國(guó)家

2、 成人 60%-90% 兒童 - 5歲 50%,,傳播方式,Hp主要通過(guò)糞一口途徑傳播，其感染主要在兒童期獲得，我國(guó)5歲以下兒童感染率達(dá)50％以上，并以每年3％ ～10％的速度遞增,HP感染消化系統(tǒng)表現(xiàn),HP感染可以無(wú)癥狀部分兒童雖有感染但并不知道一旦出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為消化性潰瘍或胃炎的癥狀腹痛惡心、嘔吐反酸、噯氣嘔血、便血,HP(+) vs HP(-) p &

3、gt; 0.05,,,潰瘍的時(shí)相分期,,,,,侵入性快速尿素酶試驗(yàn)胃黏膜組織切片染色胃黏膜細(xì)菌培養(yǎng)聚合酶鏈反應(yīng)試驗(yàn),非侵入性尿素呼氣試驗(yàn)糞便Hp抗原血清Hp抗體蛋白芯片技術(shù),,快速尿素酶試驗(yàn),操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低，省時(shí)（僅1min）是侵入性檢測(cè)方法的首選受Hp密度及分布情況、環(huán)境溫度、試劑質(zhì)量、胃炎嚴(yán)重程度等影響,病理組織學(xué)檢查,直接觀察胃黏膜表面定植的Hp根據(jù)Hp形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行檢測(cè)和分折Hp現(xiàn)癥感染的診

4、斷金標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡+胃黏膜活檢檢出率易受取材部位/大小/細(xì)菌數(shù)量/部分消化道疾病的影響,細(xì)菌培養(yǎng),特異度100%診斷Hp感染的金標(biāo)準(zhǔn)可用于細(xì)菌分型、藥敏試驗(yàn)及致病基因等研究培養(yǎng)要求高、周期較長(zhǎng)，費(fèi)用高,聚合酶鏈反應(yīng)試驗(yàn),快速、高敏感性和特異性標(biāo)本中Hp含量過(guò)少或因含大量其他細(xì)菌而干擾Hp檢測(cè)分子生物學(xué)及流行病學(xué)研究，尤其是菌株的DNA分型、及耐藥基因突變的檢測(cè)，不適合臨床診斷,,13C-尿素呼氣試驗(yàn),糞便抗原檢測(cè)（

5、stool antigen test, SAT）,,SAT法對(duì)103名伊朗兒童進(jìn)行Hp感染檢測(cè)，與金標(biāo)準(zhǔn)（胃粘膜標(biāo)本培養(yǎng)）對(duì)比：,1、SAT法敏感度85％（35/41），特異度93％（58/62）2、結(jié)論：相比其他技術(shù)，SAT取材便捷、成本低、用時(shí)短、依從性好 適用于嬰幼兒、兒童Hp感染的檢測(cè)及根治療效評(píng)價(jià),Hp status by cultures of gastric biopsy specime

6、ns and HpSA,血清學(xué)檢測(cè)Hp抗體,時(shí)效性：感染數(shù)周后才出現(xiàn)，根治后6~8個(gè)月內(nèi)可持續(xù)陽(yáng)性（+）不能完全肯定有活動(dòng)性感染；（-）不能排除初期感染 不宜作為現(xiàn)癥感染或根除療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，用于易感人群的篩查及流行病學(xué)調(diào)查Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in children[J].

7、J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2011,53(2):230-243.,口腔中Hp的檢測(cè),,細(xì)菌培養(yǎng),細(xì)菌培養(yǎng)準(zhǔn)確性最高口腔Hp量少、口腔中Hp呈球狀體、Hp培養(yǎng)條件復(fù)雜目前只有很少一部分研究有培養(yǎng)成功的報(bào)道,Culturing Helicobacter pylori from clinical specimens: review of microbiolobic methods. J Pediatr

8、Gastroenterol Nutr, 2003, 36(5): 616-22.,聚合酶鏈反應(yīng)試驗(yàn),引物EHC-L/EHC-U(用于檢測(cè)ureaseA基因)具有較高的特異性。無(wú)法區(qū)分活的生物和死亡的生物，不能用于治療后的隨訪,明確診斷標(biāo)準(zhǔn),符合下述三項(xiàng)之一者可判斷為Hp現(xiàn)癥感染（1）胃黏膜組織RUT、組織切片染色或細(xì)菌培養(yǎng)三項(xiàng)中任一項(xiàng)陽(yáng)性（2）13 C-或14 C陽(yáng)性（3）SAT（經(jīng)臨床驗(yàn)證的單克隆抗體法）陽(yáng)性血清Hp抗體

9、檢測(cè)( 經(jīng)臨床驗(yàn)證、準(zhǔn)確性高的試劑) 陽(yáng)性提示曾經(jīng)感染，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染,2012年第四次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告,明確診斷標(biāo)準(zhǔn),符合下述四項(xiàng)之一者可判斷為Hp現(xiàn)癥感染（1）細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性（2）組織病理學(xué)檢查和尿素酶試驗(yàn)均陽(yáng)性（3）若組織病理學(xué)檢查和尿素酶試驗(yàn)結(jié)果不一致，需進(jìn)一步行非侵入性檢測(cè)，如尿素呼氣試驗(yàn)或糞便抗原檢測(cè)（4）消化性潰瘍出血時(shí)，病理組織學(xué)或快速尿素酶試驗(yàn)中任一項(xiàng)陽(yáng)性,J Pediatr Gastr

10、oenterol Nutr, 2011, 53(2): 230-43.,-彭克榮、陳潔，等.2013 update,,,Hp根除后療效判斷,2012年第四次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告,符合下述三項(xiàng)之一者可判斷為Hp根除（應(yīng)在根除治療結(jié)束至少4 周后進(jìn)行，首選UBT）：（1）13 C-或14 C-UBT 陰性；（2）SAT陰性；（3）基于胃竇、胃體兩個(gè)部位取材的RUT 均陰性。,UBT：尿素呼氣試驗(yàn)SAT：糞便抗原檢測(cè)

11、RUT：快速尿素酶試驗(yàn),,Hp的根除治療大多采用質(zhì)子泵抑制劑或鉍劑與兩種抗生素聯(lián)合治療克拉霉素（Cla）阿莫西林（Amox）甲硝唑（Met）呋喃唑酮（Fur）替硝唑（Imi）,HP的治療方案,PPI+Amo+Cla ,1wks 83.3%PPI+Amo+Cla ,2wks 100.0%PPI+

12、Amo+Met, 2 wks 97.0%CBS 4-6 wks +R 4- 8wks +AMO 4 wks 86.6% CBS 4-6 wks +（Amo+met） 2wks 83.3%CBS 4-6 wks +（Met+Cla） 2wks 93.2%CBS 4-6 wks +（Fur+Cla） 2wks

13、 91.8%,幾種不同方案及根除率,兒童HP感染診治指南,ESPGHAN（2000）兒童HP感染專家共識(shí)NASPGHAN （2000）兒童HP感染診斷治療推薦意見(jiàn)加拿大HP研究會(huì)（2004）兒童HP感染診治共識(shí)性意見(jiàn)ESPGHAN和NASPGHAN兒童HP感染循證指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)（1997,2000，2012）小兒慢性胃炎消化性潰瘍胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)小兒慢性胃炎消化性潰瘍?cè)\斷治療方案兒童功能性消化

14、不良診斷治療共識(shí),HP感染診治指南,哪些兒童需要進(jìn)行HP檢測(cè)？（who）HP感染診斷方法是什么？（what）哪些兒童需要實(shí)施HP根治？（who）采用什么治療方案？（what）,,哪些兒童需要實(shí)施HP根治？（who）,-NSPGHAN medical statement.JPGN 2000,31:490-491,哪些兒童需要實(shí)施HP根治？（who）,HP陽(yáng)性的消化性潰瘍推薦實(shí)施HP根治通過(guò)活檢組織方法檢查HP陽(yáng)性者，即使無(wú)消化性潰

15、瘍也可進(jìn)行抗HP治療‘test and treat’ 策略不適應(yīng)于兒童一級(jí)親屬具有胃癌的HP陽(yáng)性兒童可進(jìn)行抗HP治療,-Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN forHelicobacter pylori infection in children, JPGN 2011,PPI+阿莫西林+咪唑類 PPI+阿莫西林+克拉霉素

16、 鉍劑+阿莫西林+咪唑類 序貫在克拉霉素耐藥率>20%的地區(qū)在使用含有克拉霉素的三聯(lián)治療方案前應(yīng)對(duì)克拉霉素行藥敏試驗(yàn)治療時(shí)間：7-14天，需考慮價(jià)格、依從性和藥物不良反應(yīng),治療失敗后有3種選擇1. 胃食管鏡，培養(yǎng)+藥敏，包括之前未使用過(guò)的抗生素2. 再次治療前無(wú)法行克拉霉素藥敏試驗(yàn)，F(xiàn)ISh檢測(cè)福爾馬林浸泡的胃黏膜標(biāo)本3. 改良治

17、療方案：使用不同的抗生素、加用鉍劑、加大藥物劑量、延長(zhǎng)治療時(shí)間,一線治療,治療藥物,抗生素：阿莫西林 50mg/(kg·d)，(最大劑量1g，bid) 克拉霉素 15-20mg/(kg·d)，(最大劑量0.5, bid) 甲硝唑 20mg/(kg·d)，(最大劑量0.5g, bid)

18、 呋喃唑酮 3-5mg/(kg.d)，分2-3次鉍劑：膠體次枸櫞酸鉍劑(>6歲)，6-8mg/(kg·d)，分2次 （餐前口服）0.3g(含鉍110mg)抗酸分泌藥： 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑0.6-1.0mg/(kg·d)，分2次（餐前口服）。,,二線治療方案： 含有鉍劑的四聯(lián)治療或PPI+阿莫西林+左氧氟沙星（10天）的三聯(lián)療法三線治療方案：兩次治療

19、失敗后，再次治療需結(jié)合藥敏試驗(yàn)可考慮使用利福布丁,,采用什么方案？（what）,,-中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)消化學(xué)組.中華兒科雜志2000.38:201-202,三聯(lián)治療 “PPI+Amox+Cla” 1-2 w-ks“PPI+Amox+Met” 1-2 wks鉍劑三聯(lián)治療CBS 4-6 wks +Ranitidine(雷尼替丁) 4- 8wks +antibiotic( Amoxillin 4 wks,or met 2wks Cl

20、a 2wks ,Fur 2 wks)CBS 4-6 wks + 2 antibiotics 2wks,采用什么方案？（what）,一線治療方案：Amox+Cla+Ome; Met+Cla+Ome; Amox+Met+Ome二線治療方案：BSC+Met(amox or Cla or Tetr)+Ome; R-BSC+Cla+Met,-NSPGHAN medical statement.JPGN 2000,31:490-491,采

21、用什么方案？（what）,一線治療方案：PPI+Amox+Cla(Imi)BSC+Amox+Imi序貫治療Cla耐藥率超過(guò)20%的地區(qū)常規(guī)進(jìn)行HP藥敏試驗(yàn)療程7-14天停藥4-8周后非侵入方法進(jìn)行療效評(píng)估治療失敗采用以下三個(gè)方法：EGD，取粘膜檢測(cè)HP藥敏對(duì)保存的石蠟固定胃粘膜標(biāo)本以FISH檢測(cè)Cla敏感性經(jīng)驗(yàn)性更換抗生素，加上BSC或增加劑量和療程,-Evidence-based guidelines from E

22、SPGHAN and NASPGHAN forHelicobacter pylori infection in children, JPGN 2011,三種非鉍劑四聯(lián)療法（成人）,14 天伴同療法 Concomitant therapy: (PPI-amoxicillin 1 g, clarithromycin 500 mg, metronidazole/tinidazole 500 mg, all b.i.d.) &#

23、160;            14 天序貫療法   Sequential therapy: (PPI – amoxicillin 1 g for 5 or 7 days followed by a PPI – clarithromycin 500 mg – metronidazole/tinidazole 500 mg for 5 or 7 days,

24、 all b.i.d.).14 天混合療法Hybrid therapy (sequential-concomitant hybrid therapy): (PPI, amoxicillin 1 g for 14 days with amoxicillin 1 g, clarithromycin 500 mg, metronidazole/ tinidazole 500 mg being given for the final

25、 7 day, all b.i.d.).,,,,,,,標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián),,序貫治療,伴同療法,PPI+阿莫西林+甲硝唑+膠體鉍,前5天后5天,PPI+克拉霉素+阿莫西林/甲硝唑,PPI + 克拉霉素 + 阿莫西林 + 甲硝唑,左氧氟沙星,含鉍劑的四聯(lián)療法,治療,根除Hp的治療方案,PPI +左氧氟沙星+ 阿莫西林,71% to 81%,85% to 84%,90%,混合療法,PPI+阿莫西林前7天PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑后7天,