門診病歷規(guī)范

1、1初診門診病歷書寫要求與示例初診門診病歷書寫要求與示例1.就診時(shí)間和科別：每次患者就診時(shí)應(yīng)填寫就診日期（年，月，日）和就診科別。急、危、重癥患者應(yīng)注明就診時(shí)間（年，月，日，時(shí)，分），時(shí)間按12h計(jì)。2.主訴：患者本次就診的主要癥狀（體征）及其持續(xù)時(shí)間。3.病史：現(xiàn)病史要點(diǎn)突出（包括本次患病的起病日期，主要癥狀，伴隨癥狀，病情變化，鑒別診斷內(nèi)容，他院診治情況及療效），簡(jiǎn)訴與本病有關(guān)的過(guò)去史，個(gè)人史及家族史。要突出重點(diǎn)，言簡(jiǎn)意明，術(shù)語(yǔ)規(guī)范，

2、不列標(biāo)題。4.體格檢查：包括一般情況和重要臟器的檢查，重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。5.實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查或會(huì)診記錄。6.初步診斷：分行列出，按主要的、急性的、本科的疾病在先，次要的、慢性的、他科的疾病在后依次排列。不可以癥狀代替診斷，盡量避免使用“待診”。如暫時(shí)不能明確，可在病名后加“？”。7.處理意見(jiàn)（1）寫在病歷紙的左半部分，按化驗(yàn)、特殊檢查、?？茣?huì)診、處方、注意事項(xiàng)及給假等順序書寫。（2）治療方法記錄應(yīng)分行列出，