臨床用血前評估及輸血后療效評價-輸血培訓(xùn)

1、臨床用血前評估及輸血后療效評價,甘肅省腫瘤醫(yī)院醫(yī)院 田英,為什么要高度重視臨床用血評估及療效評價？,1.政策要求2.臨床用血現(xiàn)狀,第十九條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當認真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴格 掌握臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實驗室檢 測指標，對輸血指證進行綜合評估，制訂輸血治 療方案。第二十八條　醫(yī)師應(yīng)當將患者輸血適應(yīng)證的評估、輸血過程

2、和輸血后療效評價情況記入病歷。第三十條　醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立科室和醫(yī)師臨床用血評價及公 示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工 作考核指標體系。,其中：,政策要求：第85號部長令《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》,《衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審標準》 （2011版）,4．19．3．3 有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血。【Ｃ】1．醫(yī)院有根據(jù)患者病情

3、和實驗室檢測指標進行輸血指征綜 合評估的指標。2．醫(yī)院有用血后效果評價管理要求。3．醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴格管理規(guī)定，定期評價與分析用 血趨勢。4．醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、 科學(xué)用血。,《衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審標準》 （2011版）,【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有輸血前評估指征或檢測指標落實情況督導(dǎo)檢查，有記錄。 2．成分輸血率100%達至相關(guān)要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．輸血前

4、評估指征或檢測指標100%符合規(guī)范要求。 2．用血適應(yīng)證合格率100%均達到相關(guān)標準。,臨床用血現(xiàn)狀：1.血源供不應(yīng)求---常態(tài)危機,,,臨床用血量約4100噸/年，以每年10%速度增長,無償獻血率無償獻血量,容量性輸血風(fēng)險感染性輸血風(fēng)險免疫性輸血風(fēng)險,臨床用血現(xiàn)狀： 2.輸血風(fēng)險--最常見器官移植,臨床用血現(xiàn)狀： 3.不合理備血、用血觀念,改變觀念老觀念：用血越多，手術(shù)越難新觀念：用血越多，

5、手術(shù)越不成功新認識：貧血是有害的，輸血也是有害的 貧血病人不合理的過度輸血更加有害 出血是萬惡之源自覺行動醫(yī)生是關(guān)鍵,X,臨床用血評估及療效評價終極目標,科學(xué)備血提高療效降低風(fēng)險,臨床用血評估及療效評價的內(nèi)容,一.臨床輸血適應(yīng)性評估(輸血前評估)是指經(jīng)治醫(yī)師在每次實施輸血前須對患者臨床輸血適應(yīng)證及血液成分規(guī)格、質(zhì)量、劑量、輸注后預(yù)期效果的評估二.臨床輸血有效性評價（輸血后評價

6、）是指經(jīng)治醫(yī)師在每次實施輸血后須對患者進行輸血醫(yī)療效果及醫(yī)療行為有效性的評價,一.輸血前評估,A. 患者病史和身體檢查,貧血病史不正常流血病史同時患有的疾病內(nèi)科/外科病史正在接受的藥物治療身體檢查,B. 實驗室檢查,診斷貧血血常規(guī)血清鐵蛋白血清維生素B12血清葉酸外周血液涂片檢查,術(shù)前糾正貧血找出并處理導(dǎo)致貧血的可 能原因補鐵（口服或注射）EPO/葉酸……,早期研究證明術(shù)前Hb<60g/L術(shù)后死

7、亡風(fēng)險顯著增大,,調(diào)控藥物和凝血水平,避免藥物引發(fā)的凝血病變調(diào)控抗凝血藥,出凝血功能檢查（慎重進行） 凝血測試PT、APTT、血小板功能、纖維蛋白原濃度、具體凝血因子測定等等,B.實驗室檢查,C.用藥史,患者心、肺功能、有無肝、脾腫大瘀點、瘀斑、紫癜關(guān)節(jié)積血、毛細血管擴張癥,D.術(shù)前重要臟器功能評估,決定輸血的主要因素1.失血或溶血的程度和速度2.患者對貧血的耐受力3.患者的心肺功能和組織供氧情況4.預(yù)期手術(shù)出血和診

8、斷性失血的嚴重程度5.失血或溶血是否仍在繼續(xù)或再次發(fā)生,輸血前評估,術(shù)前準備,《臨床輸血申請單》《輸血治療同意書》 血型鑒定和交叉配血試驗 術(shù)前是否停用抗凝劑或在抗凝劑作用消退后再行手術(shù) Rh陰性和其他稀有血型,輸血前評估,術(shù)中血液保護和自身輸血,1. 結(jié)合多種技術(shù)2. 盡量減少失血仔細的止血和手術(shù)技巧止血外科工具（超聲波手術(shù)刀，激光，）微創(chuàng)手術(shù)藥物加強止血（系統(tǒng)性止血藥、增進凝血因子活動）3.正常體溫/保持血液凝固

9、功能保持正常體溫治療性降低體溫法（腦外科、心臟外科手術(shù)）4.自體輸血,術(shù)后患者血液管理,1. 密切監(jiān)測失血情況失血的跡象/癥狀出血的診斷（單一手術(shù)部位出血、多處出血）2.迅速抑制出血全身止血藥物立即送回手術(shù)室控制失血3.控制血壓/避免高血壓止血時降低患者MAP至60-70mmHg保持適當?shù)捏w位和最佳換氣技術(shù),對患者失血量和循環(huán)血容量評估遵循個體化輸血原則，切忌盲目或憑經(jīng)驗輸血,輸血前評估,right reason

10、s、right time、right component、right patient,,Right Results,二、血液成分輸注指征的評估,“缺什么補什么”紅細胞血小板血漿冷沉淀全血,,2.1 紅細胞輸注指證,2.溶血性貧血(Hb<60g/L,HCT＜0.2 ),1.失血性貧血(Hb20%),3.紅細胞生成障礙性貧血,貧血,,,2.失血后的代償機制：,,,兒茶酚胺大量釋放,,心率,,b.儲存血容量被動員,c.組織間

11、液向毛細血管內(nèi)轉(zhuǎn)移,a.血壓,1.(嚴重)失血后的病理生理變化：組織供氧不足,,,,以保證心、腦等重要器官的供血,紅細胞輸注指證,Hb對決定是否輸注紅細胞有重要參考價值,但不要教條的理解SVO2＜0.60, PVO2＜4 kPa, 提示組織供氧不足,,慢性貧血：1.血紅蛋白＜60g/L或紅細胞壓積＜0.2時并有明星貧血癥狀可考慮輸注。 2.貧血嚴重，雖癥狀不明顯，但需要手術(shù)或創(chuàng)傷檢查或待產(chǎn)孕婦。,紅細胞輸注

12、的指征：Hb與存活率,,,紅細胞輸注指證,Hb對決定是否輸注紅細胞有重要參考價值,但不要教條的理解1.更重要的是Hb下降速率2.急性失血，不能僅憑Hb，而應(yīng)以血壓、脈搏、失血量等指標為主要依據(jù)判斷出血程度和決定輸血,,大量急性出血的三項搶救措施是:1.恢復(fù)血容量，2.止血，3.輸血,急性貧血：Hb＞100g/L,不必不輸；Hb＜70g/L,考慮輸血；Hb在70-100g/L 之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增

13、高以及年齡等因素決定。,,紅細胞輸注指證,術(shù)中和術(shù)后應(yīng)做的紅細胞輸注評估：監(jiān)測失血量、監(jiān)測Hb、HCT，監(jiān)測生命器官的氧合和灌注是否不足 以決定輸紅細胞的需求和輸血量,,一般來說，患者在輸紅細胞或手術(shù)前應(yīng)該做下列評估：輸血前Hb、HCT、凝血功能檢查、器官缺血（心肺疾?。⑵渌麢z查 以預(yù)測輸血的需求和輸血量,,,循環(huán)血液中Hb升高是紅細胞輸注臨床效果的重要指標,輸入紅細胞單位數(shù)= 體重（kg）×

14、0.08×[Hb期望值（g/L）-輸血前Hb值（ g/L ]/50,輸血后Hb預(yù)期值=,供者Hb（g/L）× 輸血量（L）,患者體重（kg）×0.085（L/kg）,×90%,,紅細胞輸注效果評價,輸血次數(shù) > 3次、既往輸血量 > 10U,妊娠次數(shù) > 2次，輸血有效率明顯下降（多數(shù)由免疫因素引起）,紅細胞輸注效果：患者的疾病、是否有輸血反應(yīng)、輸血次數(shù)、既往輸血量、妊娠次數(shù)

15、有著密切關(guān)系,紅細胞輸注療效評價,紅細胞輸注效果評價,紅細胞輸注無效: 輸注紅細胞后，患者Hb升高不理想，個別者甚至無變化或降低,解決辦法：分析紅細胞輸注無效的環(huán)節(jié)和原因,Hb 5ｇ/L,1U紅細胞懸液(200ml全血制備)，粗略估計提高血紅蛋白約：,紅細胞輸注無效:,輸入患者體內(nèi)紅細胞的去向1.正常代謝2.溶血（抗體、藥物）3.繼續(xù)丟失4.重新分布5.機械破壞6.血液稀釋,涉及紅細胞無效輸血的環(huán)節(jié)a.血站環(huán)節(jié)：紅細胞

16、的質(zhì)和量b.臨床環(huán)節(jié)：用藥破壞、發(fā)熱、丟失、重新分布 、血液稀釋c.血庫環(huán)節(jié)：免疫學(xué)破壞（ABO亞型問題A2-A1）,紅細胞輸注無效:,紅細胞無效輸血的原因及措施：1.紅細胞質(zhì)和量的問題,紅細胞輸注無效:,,紅細胞懸液保存天數(shù)<35天,臨床環(huán)節(jié)：用藥破壞藥物性溶血性貧血（DHA）：是指某些藥物使紅細胞穩(wěn)定性破壞而發(fā)生溶血。DHA發(fā)生機制包括：1.藥源性免疫性溶血性：2.非免疫性溶血3

17、.機制未明,紅細胞輸注無效:,臨床環(huán)節(jié)：用藥破壞1.藥源性免疫性溶血： 導(dǎo)致紅細胞破壞增加，是紅細胞壽命從120 幾天a.自身抗體型，如卡比多巴，改變紅細胞膜上Rh抗原的蛋白結(jié)構(gòu)b.半抗原型，藥物吸附型，青霉素為代表（β-內(nèi)酰胺環(huán)）c.免疫復(fù)合物型，如：奎尼丁d.非免疫蛋白吸附型：以頭孢類藥物，可與紅細胞膜牢固結(jié)合，使膜的抗原決定簇發(fā)生改變,紅細胞輸注無效:,,,,臨床環(huán)節(jié)：用藥破壞2.藥物氧化性溶血性貧血：

18、藥物作用于有遺傳性紅細胞酶缺陷和血紅蛋白病患者所致 （G-6-PD禁用氧化作用強的藥物，如：磺胺類、）臨床上，凡原因未明的獲得性溶血性貧血，均應(yīng)考慮藥物性溶血的可能。一旦發(fā)生藥物引起的免疫性溶血，停藥是關(guān)鍵的治療措施。嚴重DHA需要作血漿置換。,紅細胞輸注無效:,是指針對血小板數(shù)量或功能異常的患者進行的血小板輸注，以達到止血或預(yù)防出血的目的。,對象：血小板數(shù)量或功能異常,目的：止血或預(yù)防出血,血小板輸血（platelet

19、e transfusion）,內(nèi)科：血小板計數(shù)>50×109/L 一般不需輸注；血小板10-50×109/L 根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注；血小板計數(shù)<5×109/L 應(yīng)立即輸血小板防止出血預(yù)防性輸注不可濫用,防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效.有出血表現(xiàn)時應(yīng)一次足量輸注并測CCI值。,外科：血小板計數(shù)＞100×109/L，可以不輸。血小板計數(shù)＜50×109/L，應(yīng)

20、考慮輸。血小板計數(shù)在50-100×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。,血小板輸注指證,臨床輸血技術(shù)規(guī)范（2000年）,1.血小板究竟低到什么程度才會出血？ Gaydos等發(fā)現(xiàn)： PLT ＜20×109/L時，出血風(fēng)險顯著增加， PLT ＜5×109/L時，易至顱內(nèi)出血， 若PLT減少并伴PLT破壞或消耗增加的因素，出血風(fēng)險加大2

21、.血小板低到什么程度才需要預(yù)防性輸注？ AABB調(diào)查顯示: 60%的醫(yī)院：PLT=20×109/L; 20%的醫(yī)院：PLT>20×109/L之間； 20%的醫(yī)院: PLT<20×109/L， 作為血小板輸注的臨界值。,預(yù)防性血小板輸注：,是否需要輸注血小板主要取決于出血的程度，

22、而非血小板數(shù)量因血小板數(shù)量減少＜20×109/L或功能異常引起出血的患者。a.血小板生成減少所致的出血，這是主要的適應(yīng)癥；b.感染和彌漫性血管內(nèi)凝血，G-c.大量輸血時稀釋性血小板減少，PLT<50×109/L伴有微血管出血d.藥物引起的免疫性血小板減少e.血小板功能異常所致的出血，先天或獲得性，,牢記：在參考血小板計數(shù)的基礎(chǔ)上， 患者的出血表現(xiàn)和引起出血的原因是重要的參考依據(jù)。,治療性

23、血小板輸注（PLT低或功能障礙伴有明顯出血）：,血小板無效輸注？,目前尚未有統(tǒng)一的判斷標準 一般認為，患者至少連續(xù)2次輸注足量隨機ABO同型血小板或者在兩周內(nèi)三次輸注血小板（不必是連續(xù)輸用），沒有達到期待的結(jié)果，臨床出血表現(xiàn)未見明顯改善，可認為發(fā)生PTR。,血小板輸注效果判斷,判斷標準：1.判斷血小板無效輸注簡單、初略的是直接觀察2.血小板糾正計數(shù)指數(shù)（CCI）（初略判斷免與非免） （輸后血小板計數(shù)－輸

24、前血小板計數(shù)/L）× 體表面積（m2） CCI = 輸入血小板總數(shù)（1011） 輸注后1h CCI ＜7.5或輸后24h CCI ＜4.5，應(yīng)考慮血小板輸注無效3.血小板回收率（percent platelet recovery,PPR） （輸后血小板計數(shù)－輸前血小板計數(shù)/L）×血容量（L） PPR＝

25、 輸入血小板總數(shù)×2/3輸注后1h PPR ＜30%或輸后24h PPR ＜20% ，應(yīng)考慮血小板輸注無效,,,如何進行血小板輸注效果的評價？,臨床表現(xiàn)+實驗室檢查,我們的認識：1.不能僅依據(jù)CCI判斷是否獲得滿意的血小板輸注效果2.輸注后血小板計數(shù)及出血表現(xiàn)是最重要的監(jiān)測指標3.假無效，注意采樣不當,2.非免疫性因素,血小板輸注無效的原因:,a.血小板質(zhì)與量b.操作不當導(dǎo)

26、致c.臨床因素導(dǎo)致,{,兩大類：,兩大類原因的發(fā)生率？,1.免疫性因素,a.ABO血型抗原不合b.HLA抗原不合c.HPA抗原不合,{,Legler在Ann Hematol 研究發(fā)現(xiàn),非免疫因素占67.5%,而免疫相關(guān)因素僅占17.5%，二者均相關(guān)占15%左右.Ann Hematol, 1997,74(4):185-189,Ferreira研究16患者共輸注44袋血小板輸注情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CCI不滿意的血小板輸注次數(shù)供19

27、次（占43.2%）,其中因HPA/HLA抗體引起的免疫性血小板輸注無效3例（占15.8%），其余均為非免疫性因素引起16例（占84.2%） Ferreira等，Clinics (Sao Paulo) 2011;66(1):35–40,非免疫和免疫因素引起的血小板輸注無效的發(fā)生率？,國外：,Slichter SJ等研究表明PTR的發(fā)生主要與非免疫因素有關(guān)，其中與感染發(fā)熱、脾腫大、DIC等關(guān)系密切。 Blood,2005,105(12

28、):4106-4114,國內(nèi)大連醫(yī)學(xué)院中山醫(yī)院報道：通過溯源分析了患者接受血小板輸注 302次 ,出現(xiàn)輸注無效發(fā)生數(shù)126次 (41.7% ) ,其中單獨存在非免疫因素 81次 (占64.2% ),幾種非免疫因素均存在38次（30.2%）,免疫因素僅7次 (5.5% ),上海血液中心劉達莊等：調(diào)查上海5家醫(yī)院單采血小板輸血不良反應(yīng)情況，調(diào)查期間五家醫(yī)院共用血小板2194袋 ,發(fā)生各類輸血反應(yīng)53例,對53名發(fā)生輸血反應(yīng)患者血清

29、進行篩檢,共檢出HLA抗體10例,HLA+HPA抗體3例。免疫性抗體陽性率為 24.5%。中國輸血雜志 2008年 6月第 21卷第 6期455-456,非免疫和免疫因素引起的血小板輸注無效的發(fā)生率？,國內(nèi)：,在血小板輸注的臨床實踐中，輸血工作者在重視免疫性因素引起的血小板輸注無效同時，千萬不可忽視非免疫性因素造成的輸注無效 !!!,綜上：,非免疫性因素主要包括？臨床因素血小板的質(zhì)與量操作不當,非免疫性因素有那些？,一、臨

30、床因素：1.發(fā)熱、感染 Alcorta等研究表明 發(fā)熱是引起血小板無效輸注的獨立因素，其引起 血小板無效輸注的相對危險度為7.2.(Transfusion) 2.脾腫大（脾功能亢進） Legler TJ 脾腫大破壞力比正常人增加30%，PPR可降至15%-20%，而脾 切除可使PPR增至90%。但一般認為脾腫大不是引起PTR的一個獨立原因。3.DIC及活動性出血 （消耗過多） 4.藥物（抗生素的使用）

31、 二性霉素B、萬古霉素、環(huán)丙沙星等是影響血小板輸注療效的重要因素。5.骨髓移植  6.其他,,二、血小板制品的質(zhì)和量,三、操作不當問題,1.血小板輸注前靜置于工作臺面時間過長2.誤將血小板置于4℃冰箱臨時保存3.血小板輸注速度過慢、時間過長4.在血小板制品中加入藥物,非免疫性因素有那些？,血小板血型抗原主要有二大類： 血小板相關(guān)抗原 ABO抗原 HLA抗原 其它抗原血小板特異性抗原 （HPA）,血小板輸

32、注無效的免疫因素？,HPA分類,其中HPA1-HPA5對人類影響最大，與NAITP、PTP、PTR等疾病密切相關(guān),血小板抗體,自身抗體同種異體抗體藥物依賴抗體,現(xiàn)有研究表明：反復(fù)大量輸注血小板的患者約50%以上產(chǎn)生血小板同種抗體，其中HLA抗體占80%,HPA單獨存在的頻率較低（2%-3%），HLA、HPA共同存在（約18%）。,原因調(diào)查：1.首先調(diào)查患者是否存在PLT消耗過多的非免疫因素2.是否有操作不當?shù)膯栴}3.無

33、上述因素，則應(yīng)懷疑免疫因素導(dǎo)致,血小板輸注無效:,對策：1.建立HLA/HPA已知型供者檔案，同型輸注2.適合型血小板輸注（ABO、Rh血型，交叉配型（血小板與HLA型均配合， 同型輸注）3.減少抗原的刺激、白細胞去除、輸注輻照血液4.酸或氯喹去除血小板表面HLA-I類抗原5.血小板輸注速度以患者可以耐受的較快速度輸入，20MIN/U，30ml6.治療：潑尼松，血漿置換（見效快），大劑量靜脈注射免疫球蛋白,血小板輸注無

34、效:,Platelet refractoriness,,What is etiology?,,Fever, sepsis, splenomegaly,drugs, etc.,,Check 1 hour and 24 hour increment,,ABO compatible platelets,,LCT,,HLA matched/mismatched platelets/antigen negative,,IVIG or pray

35、 or quit transfusing platelets,Poor increment,Poor increment,Positive,Poor increment,Check platelet-specific antibodies,,血漿輸注指證,目的：補充凝血因子冰凍血漿輸入指征PT＞正常1.5或APTT ＞正常2.0倍或INR>2.0，創(chuàng)面彌漫性滲血患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞（出血量或輸血

36、量相于患者自身血容量）病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙緊急對抗華法令的抗凝血作用(FFP：5-8ml/kg)必須使用肝素時，患者發(fā)生肝素抵抗（抗凝血酶III缺乏）,維持凝血所需的凝血因子水平,凝血因子 最低水平（正常％） I 30-50 II 20-40 V 15-25 VII 5-10 VIII

37、 25-30 IX 15-25 X 10-20 XI 10 XIII 2-3,使用說明新鮮冰凍血漿內(nèi)含全部凝血因子每單位(相當于200ml 新鮮全血中血漿含量)新鮮冰 凍血漿可使成人增加約2%-3%的凝血因子用時需要根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整劑量不應(yīng)該將血漿作為容量擴張劑,血漿的輸注,血漿輸血療效的判斷：1.主要是臨

38、床觀察出血的改善情況2.實驗室檢查（1）定量測定：各凝血因子體內(nèi)含量測定（2）定性測定：PT、APTT、TEG、SCA3.血漿輸注評價： 維持正常凝血狀態(tài)需要達到正常人的30%不穩(wěn)定凝血因子濃 度，其中V、VII、VIII因子只需達到正常范圍的20-25%。,血漿輸血療效評價,合理的FFP輸注以實驗室檢查指標和臨床病理性出血癥狀為依據(jù)，不主張預(yù)防性輸注。,冷沉淀的輸注指證,目的：補充纖維蛋白原和（或）凝血因子或Ⅷ因子

39、輸入指證嚴重傷口滲血且纖維蛋白原濃度<0.8-1g/L纖維蛋白原濃度在1.0-1.5g/L 之間，應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出血 情況決定補充量嚴重傷口滲血且已大量輸血，無法及時測定纖維蛋白原濃度兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病患者纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子Ⅷ缺乏癥患者,輸冷沉淀,使用說明一個單位冷沉淀約含250mg 纖維蛋白原嚴重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑,冷沉淀輸注療效評價：最為重要的是檢測纖維蛋白原濃度。,冷

40、沉淀輸血療效評價,冷沉淀輸注：1.當TEG、SCA、PT、APTT、血小板計數(shù)正常，可能是血管的外科 損傷、vWF缺乏，治療是外科止血、冷沉淀輸注、去氨加壓素2.當出血病人，TEG圖形僅a減低，SCA圖形表現(xiàn)為CR值減小，而 PT、APTT、血小板計數(shù)多正常，常見原因是低纖維蛋白原水平，需進行冷沉淀的輸注。,應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出血情況及時決定補充量，一般纖維蛋白原濃度應(yīng)維持在100-150mg/dl,1.醫(yī)療效果有效評價