第4章-無菌術戴顯偉《外科學》8年制第2版配套

1、第4章無 菌 術 Aseptic Technique,戴 顯 偉 中國醫(yī)科大學盛京醫(yī)院,無菌術歷史,Joseph Lister (1827-1912)無菌術之父發(fā)明消毒法（1860）無菌可吸收縫線（1867）,Ernst von Bergmann (1836-1907) 發(fā)明壓力蒸汽滅菌法（steam sterilization） （1886）,William Halsted (1852–1922) 

2、 介紹無菌橡膠手套（1890）強調(diào)無菌術的培訓及教育（1894）,無菌術（aseptic technique）,針對可能的感染來源和途徑采取有效的預防方法,●滅菌（sterilization）殺滅或清除傳播媒介上一切微生物的處理?！裣荆╠isinfection）殺滅或清除傳播媒介上病原微生物和其他有害的微生物，使其達到無害化的處理。,第1節(jié) 手術器械、物品、敷料的滅菌法和消毒法,一 、可重復使用的器械、器具和物品手術

3、后的清潔、處理和保管,（一） 回收 無特殊污染的器械 醫(yī)院消毒供應中心 （central sterile supply department ，CSSD） 集中處理,,,,超聲清洗,機械清洗,手工清洗,沖 洗,洗 滌,漂 洗,終末漂洗,常 規(guī) 器 械,精密、復雜和污染較重器械,,（

4、二）清洗、消毒和干燥,⒈ 清洗,,,,,,,⒉ 消毒（disinfection）,首選機械熱力消毒,可采用濕熱消毒方法，溫度≥90℃，時間≥5min,可采用75%乙醇、酸性氧化電位水,金屬類干燥溫度70℃～90℃ 塑膠類干燥溫度65℃～75℃ 不應使用自然干燥方法進行干燥,⒊ 干燥（drying）,㈢ 特殊污染,朊毒體污染的器械,1mol/LNaOH溶液,壓力蒸汽滅菌,清(刷)洗,滅菌參數(shù)：134℃～138℃

5、，18min； 或132℃，30min；或121℃，60min。,氣性壞疽污染的器械,含氯消毒劑1000mg/L～2000 mg/L 浸泡30～45min,,,,,突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染,,㈣ 器械檢查、保養(yǎng)和包裝,①檢查 (保證質(zhì)量完好無損！)②保養(yǎng) ③包裝 (裝配、包裝、封包),石蠟油,,,,手術器械 化學指示物,閉合式包裝,2層包裝材料分2次包裝,注明標識(名稱

6、、有效期、責任人),,,,用非水溶潤滑劑保養(yǎng),,,㈤ 滅菌后物品標記和儲存,包裝的標識應注明：物品名稱、包裝者、滅菌器編號、滅菌批次、滅菌日期和失效日期。醫(yī)用一次性紙袋包裝的無菌物品，有效期宜為1個月；,紡織品材料包裝的無菌物品,,,環(huán)境達標時，有效期宜為14天；環(huán)境未達標時，有效期宜為7天。,一次性醫(yī)用皺紋紙包裝的無菌物品醫(yī)用無紡布包裝的無菌物品一次性紙塑袋包裝的無菌物品硬質(zhì)容器包裝的無菌物品,,,,,有效期均為6個月,

7、二、滅菌方法,●高溫滅菌法(high temperature sterilization)●低溫滅菌法(low temperature sterilization)●電離輻射滅菌法(sterilization by ionizing radiation),●高溫滅菌法,●高溫 使微生物的蛋白質(zhì)及酶 凝固或變性 死亡。 ●主要用于手術器械和物品的滅菌。,,,應用最廣泛的最普遍的物理滅菌法

8、,最有效的最可靠的滅菌方法,一般的細菌,細菌芽胞,,,,,,⒈ 壓力蒸汽滅菌,預真空（或稱脈動真空）壓力蒸氣滅菌器,▲適用于耐濕、耐熱的器械、器具,▲普遍應用,▲滅菌參數(shù)為 132～134℃ ，205.8kPa，4min,⒉ 快速壓力蒸汽滅菌,快速壓力蒸汽滅菌器,★ “裸消” ——裸露的器械、器具和物品的滅菌,★滅菌參數(shù)：132℃, 3～4 min,★使用卡式盒或?qū)Ｓ脺缇萜魇?★快速壓力蒸汽滅菌,★4小時內(nèi)使用，不能儲存,㈡ 低

9、溫滅菌法,低溫滅菌法,環(huán)氧乙烷滅菌法(ethylene oxide sterilization),過氧化氫等離子體低溫滅菌法(low temperature sterilization by hydrogen peroxide plasma),,,⒈ 環(huán)氧乙烷滅菌,●特點： 適用范圍廣 穿透力較強 不損傷擬滅菌的物品 可殺滅各種微生物→達到

10、滅菌效果 應用最多的最主要的低溫滅菌法●適用于不耐高溫、濕熱物品 如：電子儀器、光學儀器、醫(yī)療器械、 塑料制品、金屬制品、內(nèi)鏡、 透析器和一次性使用的診療用品等?！駵缇鷧?shù),2、過氧化氫等離子體低溫滅菌,●適用于不耐高溫、濕熱的診療器械的滅菌(如電子儀器、光學儀器等) 。,表2 過氧化氫等離子體低溫滅菌參數(shù),㈢ 電離輻射

11、滅菌法,●用鈷-60 （Co60）電離輻射，滅菌效果可靠●屬工業(yè)滅菌法。在醫(yī)院里基本不用●適用于所有的醫(yī)療器械、 大規(guī)模生產(chǎn)的一次性物品 如：塑料注射器、絲線等 某些藥物如抗生素、激素、類固醇、維生素等,三、 消毒法,,醫(yī)院環(huán)境表面的消毒,,,,物體表面的消毒,皮膚黏膜的消毒,室內(nèi)空氣消毒,㈠ 常用消毒劑及其使用方法,⒈ 乙醇（ethanol）,●分類：

12、中效消毒劑●特點：具有中效、速效、無毒、對皮膚黏膜有刺激性、對金屬無腐蝕性，受有機物影響很大，易揮發(fā)、不穩(wěn)定等特點●適用于皮膚、環(huán)境表面及醫(yī)療器械的消毒等●用法：75%乙醇棉球擦拭的皮膚消毒 (必須使用醫(yī)用乙醇配制消毒劑),⒉ 碘伏 (iodophor),●分類：中效消毒劑●特點：具有中效、速效、低毒，對皮膚黏膜無刺激并無黃染，對銅、鋁、碳鋼等二價金屬有腐蝕性，受有機物影響很大，穩(wěn)定性好等特點●適用于皮膚、

13、黏膜等的消毒●配制：根據(jù)有效碘含量用滅菌蒸餾水將碘伏稀釋成所需濃度●劑型：① 0.2%安爾碘皮膚消毒劑→皮膚表面消毒 ② 0.5%安爾碘Ⅲ型→皮膚黏膜消毒劑 稀釋后可用于口腔黏膜、陰道及創(chuàng)面消毒●保存：碘伏應置于陰涼處避光、防潮、密封保存●注意：碘伏對二價金屬制品有腐蝕性 不應做相應金屬制品的消毒,,,⒊過

14、氧乙酸（peracetic acid ）消毒劑,●分類：滅菌劑●特點：廣譜、高效、低毒、對金屬及織物有腐蝕性 受有機物影響大，穩(wěn)定性差等特點●適用于耐腐蝕物品、環(huán)境及皮膚等的消毒與滅菌 用于醫(yī)院環(huán)境的室內(nèi)物體表面消毒 包括臺面、桌面、腳踏凳及地面、墻面等●用法：用0.2%～0.5%過氧乙酸消毒溶液擦拭 或噴灑消毒

15、30min?！衽渲疲喝∵^氧乙酸原液加入滅菌蒸餾水后混勻配制,,⒋ 有效氯消毒劑,●分類：高效消毒劑●性能：具有廣譜、高效、低毒、可殺滅腸道致病菌、化膿性球菌、致病性酵母菌和細菌芽胞，并能滅活病毒，有較好的殺滅效果●特點：有強烈的刺激性氣味、對金屬有腐蝕性、對織物有漂白作用，受有機物影響很大，消毒液不穩(wěn)定等特點●適用于醫(yī)院環(huán)境地面消毒、墻面及各類用品表面的消毒●配制：常用的含氯消毒劑三氯異氰尿酸，含有效40%±4%

16、 用蒸餾水將含氯消毒劑配成所需濃度的溶液 配制成1000mg/L～2000mg/L消毒劑擦拭或噴灑消毒●注意：所需溶液應現(xiàn)用現(xiàn)配。,,,Ⅰ類環(huán)境 層流潔凈手術室 層流潔凈病房,Ⅱ類環(huán)境普通手術室 產(chǎn)房 嬰兒室 早產(chǎn)兒室 燒傷病房重癥監(jiān)護病房 普通保護性隔離室 供應室潔凈區(qū),Ⅲ類環(huán)境兒科病房 婦產(chǎn)科檢查室 注射室 換藥室 治療室供應室清

17、潔區(qū) 急診室 化驗室 普通病房和房間,Ⅳ類環(huán)境傳染病科及病房,空氣消毒,,,,㈡ 空氣消毒法（air sterilization）,⒈ 循環(huán)風紫外線空氣消毒器,●紫外線表面作用強，可殺滅懸浮在空氣、水中和附于物體表面的細菌、支原體和病毒等?！裼筛邚姸茸贤饩€燈和過濾系統(tǒng)組成 濾除空氣中的塵埃 殺死空氣中的微生物●30min可達消毒要求 對人安全，可在有人的情況下消毒,,⒉ 靜電吸附式空氣消毒器,● 采用靜

18、電吸附原理，加以過濾系統(tǒng) 可過濾和吸附空氣中帶菌的塵埃 可吸附微生物● 20m2～30m2的房間，消毒30min可達標● 可用于有人在的房間內(nèi)的空氣消毒,,第2節(jié) 手術人員和患者手術區(qū)域的準備,㈠ 手術人員的術前準備,⒈ 一般準備 參加手術人員進入手術間之前應更換手術室準備的隔離鞋和衣褲 戴好口罩和帽子，蓋住口、鼻和頭發(fā)修剪指甲手臂皮膚破損或有化膿感染者不應參加手術,⑦至上臂下1/3,⑥

19、揉搓指尖,⑤揉搓拇指,①手掌相對,④雙手互握,③十指交叉,②手掌對手背,⒉ 外科手洗手法(hand washing),●適用于參加各類手術的醫(yī)生和護士①流水沖洗雙手臂②取洗手液4～5ml③七步洗手法(重復2次，共5分鐘),洗手過程要保持雙手位于胸前并高于肘部雙前臂保持拱手姿勢。不主張用刷子刷手 ④用無菌毛巾擦干手和臂,,⒊ 外科手消毒(hand disinfection),●

20、強調(diào)先洗手再消毒！●取手消毒劑8～10ml，按洗手法揉搓雙手、前臂至肘上6cm，至消毒液干燥●保持手臂不應下垂，也不可觸摸未經(jīng)消毒滅菌的物品，否則，必須重新洗手消毒 手消毒劑應取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件，在有效期內(nèi)使用。●接著穿無菌手術衣和戴無菌手套,較大的空間→面對無菌手術器械臺提起肩袖口→抖開→稍擲起手術衣→順勢插進衣袖→前伸→從袖腕口伸出巡回護士在身后系好頸帶和背帶，腰帶由本人在前腹部系結(jié)。,⒋ 穿無菌手

21、術衣和戴無菌手套的方法,⑴ 穿無菌手術衣(gowning),,,⒌ 戴無菌手套,沒戴手套的手不應碰到手套的外面左手捏住手套的翻折部→右手先抻入手套內(nèi)戴好手套的右手指→插入左手手套的翻折內(nèi)→幫助左手伸入手套內(nèi)手套袖口翻折部翻回→蓋住手術衣的袖腕最好器械護士→將手套翻折部拉開醫(yī) 生→直接將手插入手套內(nèi)→再將手套戴好,,,⒍ 連續(xù)進行手術的洗手消毒法,●若連續(xù)進行下一臺手術時， 需重新按外科手消毒法進行！,㈡ 患

22、者手術區(qū)域的準備,⒈ 手術患者皮膚準備(skin preparation) 不同的手術對患者手術區(qū)域皮膚的準備不同。一般外科手術，患者最好在手術前一天下午洗浴，并用肥皂清洗皮膚。 如皮膚上有油脂或膠布粘貼的殘跡，可用松節(jié)油和 75% 酒精擦凈。,⒉ 術區(qū)剃毛(skin shaving）,主張當日術前剃毛,若毛發(fā)細小，也可不剃毛，并不增加切口的感染幾率,最好采用專用粘布粘貼去毛法除毛,⒊ 皮膚消毒,皮膚消毒劑：碘伏（0.2%安爾

23、碘）碘伏：中效消毒劑，不刺激皮膚，不損傷黏膜，極少皮膚過敏，尤其在麻醉下直接用于皮膚、黏膜和切口消毒0.2%安爾碘：涂擦手術區(qū)域兩遍即可,消毒范圍圖示,頭頸部,頭頸部,會陰部,右胸部,右背部,腹部,腹股溝部,消毒范圍圖示,腎臟手術,四肢手術,,⒋ 鋪蓋無菌手術單,,,,,,●鋪蓋消毒巾的方法：以上腹手術為例,⑥最后鋪大無菌巾（頭側(cè)三角標記）,⑤第五塊無菌巾鋪蓋術者同側(cè)腹部,④小無菌巾鋪蓋術者對側(cè)腹部皮膚,③中單鋪蓋胸部、頭部及頭架

24、和麻醉架,②中單重疊鋪蓋器械臺,①中單鋪蓋下腹,第3節(jié) 手術進行中的無菌原則,手術進行中的無菌原則,⒈ 手術人員一經(jīng)洗手消毒并穿無菌手術衣、戴無菌手套后 ①不準再接觸未經(jīng)消毒的物品 ②背部、腰部以下、肩部以上應被視為有菌區(qū)，不能接觸 ③手和前臂不可垂至腰部和手術臺以下 ⒉ 手術切口邊緣應以干的大紗布或手術巾遮蓋保護 ●不必用縫線固定 ●牽開器拉開切口同時固定保護巾 ●

25、專用保護切口的薄膜 ●尤其在有污染的手術、腫瘤切除術，更應注意保護切口,⒊ 同側(cè)人員調(diào)換位置： 先退一步→背對背的轉(zhuǎn)身，以防污染⒋ 傳遞手術器械： 經(jīng)手術切口兩側(cè)、主要手術者手臂下 不可經(jīng)手術人員背后傳遞 手術使用的物品一旦落到手術臺面以下，不可拾回再用⒌ 術中手套破損或接觸無菌區(qū)以外部位： 立即更換無菌手套 用0.5%安爾碘或75%酒精棉球涂擦污染處

26、手臂碰到有菌部位：更換無菌手術衣或加戴無菌袖套 無菌布單濕透：加蓋干的無菌巾,⒍ 空腔臟器切開前：先用干紗布保護周圍組織 胃或腸腔切開處：用0.5%安爾碘浸濕的棉球擦拭 用后的污染的干紗布：及時移出腹腔 接觸污染部位的器械：隔離專用，不宜再用于無菌區(qū)⒎ 手術開始前：清點器械和敷料等 手術結(jié)束時：檢查手術區(qū)域，核對器械和敷料等 核對無誤后才能關閉切口，以免異物遺留體腔內(nèi),⒏

27、關腹前→沖洗腹腔 腹膜縫合后→生理鹽水沖洗切口 皮膚切口縫合前→消毒劑涂擦消毒切口周圍皮膚（如 75% 酒精或 0.2%安爾碘） 切口縫合后→無菌敷料或刀口貼覆蓋切口,⒐ 手術室的條件應適合外科醫(yī)生工作： 環(huán)境溫度：22 ℃～25 ℃ 相對濕度：不低于55% 頭面部易出汗者：佩帶汗巾，或及時擦拭 汗液掉至術區(qū)應局部消毒處理,⒑ 參觀手術的人員：限制參觀

28、人數(shù) 不可貼近手術人員或站得太高⒒ 不應開窗或開門通風或用電扇吹風 室內(nèi)空調(diào)機風口也不應吹向手術臺 以免揚起塵埃，污染手術室內(nèi)空氣及術野,第4節(jié)手術室的管理,●手術室是外科患者治療的重要場所●手術室的管理是非常重要的一個環(huán)節(jié)●手術室為潔凈區(qū)，要有嚴格的管理制度 人人都要無條件地遵守！,手術室的管理,1. 手術室應布局合理 與消毒供應中心、血庫、病理室鄰近

29、符合功能流程要求 污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)的劃分應明確嚴格 符合潔污分開要求2. 要設有專門接送患者的通道 進入手術室的平板車要進行消毒處理 使用對接車，進一步減少手術室的污染,3. 手術人員穿的隔離鞋 每日用消毒液清洗1次 帶好帽子和口罩4. 手術廢棄物 分類袋裝（醫(yī)用垃圾和非醫(yī)用垃圾） 密閉運送 專用的廢棄物運送通道,5. 每術間只擺放一個手術臺

30、不宜同室同時進行多臺手術 更不可在同一術間同時施行 無菌和感染兩種手術6. 同一個手術臺多個手術： 先做無菌手術，再做有感染的手術 兩次手術之間應清潔手術室 HBsAg 陽性患者→安排在非陽性者后面,7. 防止肝炎和艾滋病病毒感染 肝炎病毒、艾滋病病毒、梅毒陽性患者手術時 采用一次性敷料和手術衣，用后專門銷毀 術中醫(yī)務人員應采取個人防護措施 穿防滲漏的手術衣

31、、佩戴護目鏡、戴雙層手套 注意防止手刺傷，手套破損即刻更換⒏ 每日手術結(jié)束后，清除污液、敷料和雜物 無影燈 手術臺 墻面 物體表面 地面→徹底清潔消毒 用0.5% 過氧乙酸或有效氯消毒液及清水各擦拭1次,9. 特殊感染手術（銅綠假單胞桿菌/破傷風/氣性壞疽感染） 須嚴格進行室內(nèi)物表及環(huán)境消毒 過氧乙酸熏蒸消毒法：1g/m3 過氧乙酸→加熱→封閉熏蒸 2 小時→封閉 24小時→ 0.5%

32、過氧乙酸溶液或含有效氯消毒液擦洗室內(nèi)物品表面→開窗通風 1 小時→實行物表及空氣培養(yǎng)→達標后方可啟用⒑ 術前30分鐘開啟凈化系統(tǒng) 術中持續(xù)凈化運行 當日手術結(jié)束后關閉凈化系統(tǒng) 各術間回風口前禁放遮擋物品 每周應清潔回風口過濾網(wǎng)一次，做好每日清潔處理,⒒ 手術室空氣消毒的方法,⑴ 先進的層流潔凈手術間 100級、1000級和 10000級 100 級為最高效 要

33、求室內(nèi)空氣中的細菌數(shù)≤ 10cfu/m3 無致病菌生長 潔凈手術間屬Ⅰ類環(huán)境，不需要空氣消毒,⑵ 普通手術間屬Ⅱ類環(huán)境，配有空氣凈化機 要求空氣中的細菌總數(shù)≤ 200cfu/m3 每天進行空氣消毒，方法同前 消毒效果應達到國家衛(wèi)生標準,⒓ 每月應對潔凈手術間進行空氣消毒 臭氧熏蒸→關閉新風入口→開機2分鐘→氣體充滿管道與手術間→密閉6小時→開機通風 Ⅰ級

34、、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的潔凈手術室的 粗效過濾器、中效過濾器、回風裝置 每兩周濕拭清潔一次,無菌原則的遵守,遵守無菌原則堅持無菌操作增強無菌觀念每位醫(yī)務工作者必須嚴格遵守的尤其外科醫(yī)生更應嚴謹自律，自覺遵守任何忽視、忽略、淡化無菌操作的行為都應該杜絕,第4章 無菌術（戴顯偉）VIDEO_TS\無菌術.VOB手術錄像,END結(jié)束,醫(yī)學資源庫,更多有關資料：1、個人網(wǎng)址：http://www.baidu.com/

35、p/醫(yī)學資源庫 （呵呵，請關注我哦！百度“醫(yī)學資源庫”）2、 “醫(yī)學資源庫”著眼于醫(yī)學資源共享（臨床醫(yī)學，基礎醫(yī)學，考試，考研，西醫(yī)綜合，執(zhí)業(yè)醫(yī)師，英語……），大部分資源來源于各大網(wǎng)站、出版社，特此感謝！請使用者勿作商業(yè)用途使用！3、更多咨詢、建議請聯(lián)系 medicalresourse@sina.com http://weibo.com/medicalresourse4、No pain, no ga