七年制西醫(yī)外科學(xué)筆記——麻醉

1、麻醉（anesthesia）,發(fā)展簡(jiǎn)史 概念：它是為病人解除手術(shù)疼痛，保障病人安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的一門(mén)跨許多學(xué)科的邊緣學(xué)科。 內(nèi)容：臨床麻醉、急救和復(fù)蘇、 重癥監(jiān)測(cè)、疼痛治療、科學(xué)研究等。,,,,臨床麻醉方法分類(lèi),全身麻醉局部麻醉椎管內(nèi)麻醉復(fù)合麻醉基礎(chǔ)麻醉,麻醉 前準(zhǔn)備與用藥,麻醉前準(zhǔn)備 掌握病情

2、體格和精神方面的準(zhǔn)備 麻醉用具和藥品的準(zhǔn)備與檢查麻醉前用藥 目的 常用藥,掌 握 病情,ASA分級(jí) 圍術(shù)期

3、 死亡率（%）Ⅰ級(jí) 體格健康發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好各器官功能正常 0.06-0.08Ⅱ級(jí) 除外科疾病外有輕度并存病功能代償健全0.27-0.40Ⅲ級(jí) 并存病較嚴(yán)重體力活動(dòng)受限但尚能應(yīng)付

4、 日常工作 1.82-4.30 Ⅳ級(jí) 并存病嚴(yán)重喪失日常工作能力經(jīng)常面臨 7.80-23.0 生命威脅Ⅴ級(jí) 無(wú)論手術(shù)與否生命難以維持24小時(shí)的瀕 9.40-50.7 死病人,麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng),糾正或改善病理生理狀態(tài)

5、 精神狀態(tài)的準(zhǔn)備 胃腸道的準(zhǔn)備 麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備,麻醉前用藥,目 的安定、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮，有利于麻醉的進(jìn)行。增強(qiáng)麻醉作用，使誘導(dǎo)平穩(wěn)，減少麻醉藥的用量。減少腺體分泌，利于保持呼吸道通暢。調(diào)節(jié)植物神經(jīng)平衡，預(yù)防心律失常。,麻醉前用藥,常 用 藥安定鎮(zhèn)靜藥：安定、氯丙嗪、異丙嗪、

6、 氟哌啶催眠藥：巴比妥類(lèi)（苯巴比妥、戊巴 比妥、司可巴比妥等）鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?、哌替啶、芬太尼抗膽堿藥：阿托品、東莨菪堿,全身麻醉(General anesthesia),概念：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射， 產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，呈現(xiàn)神志消失， 周身不感疼痛，也可有反射抑制和

7、肌松 弛等表現(xiàn)。 分類(lèi) ：吸入全麻 靜脈全麻 肌肉注射全麻 復(fù)合全麻,,吸入全麻,優(yōu)點(diǎn)：可控性強(qiáng)，病人容易清醒，可隨意加深或 減淺麻醉。缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴，需要專(zhuān)門(mén)的設(shè)備，對(duì)呼吸道有

8、 刺激，易造成肺感染。,吸入全麻藥,MAC（minimum alveolar concentration ）最低肺泡有效濃度：指揮發(fā)性麻醉藥和純氧同時(shí) 吸入時(shí)，在肺泡內(nèi)能達(dá)到50%的病人對(duì)手術(shù)刺 激不會(huì)發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)的濃度。,常用吸入全麻藥,笑氣 ：105 % 0.47安氟醚：1.70% 1.9異氟醚：1.15% 1.4七氟醚：

9、2.0% 0.65地氟醚：6.0% 0.42,靜脈全麻,優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)迅速，對(duì)呼吸道無(wú)刺 激，病人舒適，無(wú)污染， 操作方便。 缺點(diǎn)：肌松差，麻醉深度較難控 制 。,常用靜脈全麻藥,硫噴妥鈉氯胺酮異丙酚依托咪酯咪唑安定r-OH（r-羥丁酸鈉）,肌松藥,概念：神經(jīng)肌肉阻滯藥，作用

10、于神經(jīng)—肌肉接合部位，干擾神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。分類(lèi)：去極化肌松藥 非去極化肌松藥 雙相類(lèi)肌松藥,常用肌松藥,去極化肌松藥：琥珀膽堿（司可林）非去極化肌松藥：維庫(kù)溴銨 泮庫(kù)溴銨 阿曲庫(kù)銨（卡肌寧）,麻醉機(jī),

11、氣管內(nèi)插管,優(yōu)點(diǎn)： 保持呼吸道通暢。 防止誤吸，易于清除氣管及支 氣管內(nèi)分泌物。 便于扶助、控制呼吸，防止病人缺 氧和二氧化碳積蓄。 便于吸入全身麻醉藥的應(yīng)用，

12、 適用于顱腦、頜面、五官、 頸部、心胸等手術(shù)。,,,,,氣管插管方法,明視下插管 盲探下插管 纖維支氣管鏡下插管,氣管插管的解剖,,,,氣管插管,,氣管插管并發(fā)癥,牙齒脫落，口鼻腔、咽喉部出血， 下頜關(guān)節(jié)脫位。 劇烈咳嗽，憋氣，喉、支氣管痙攣。 心動(dòng)過(guò)緩，心跳驟停，血壓劇升。 呼吸道梗阻（導(dǎo)管過(guò)細(xì)、彎

13、曲、變形）。 喉頭水腫，喉頭肉芽腫。 誤入一側(cè)支氣管：缺氧或一側(cè)肺不張。 肺炎。,全身麻醉的并發(fā)癥及處理,呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥： 1、反流與誤吸 2、呼吸道梗阻：上呼吸道梗阻 下呼吸道梗阻 3、通氣量不足 4、低氧血癥,全身麻醉的并發(fā)癥和意外,循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥

14、 1、低血壓 2、高血壓 3、心律失常,全身麻醉的并發(fā)癥和意外,中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 1、高熱、抽搐和驚厥。 2、蘇醒延遲或不醒。,局部 麻醉,概念：用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷某些 周?chē)窠?jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受 這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn) 生麻醉作用。

15、,局部麻醉,優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便易行，安全性大，并 發(fā)癥少，對(duì)病人生理機(jī)能 影響小，可預(yù)防手術(shù)的應(yīng) 激反應(yīng)。,局麻藥的不良反應(yīng),毒性反應(yīng)： 1、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：眩暈、驚恐不安、抽搐、 驚厥、呼吸和循環(huán)衰竭而致死。 2、

16、循環(huán)系統(tǒng)：心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)和周?chē)?平滑肌—直接抑制作用。 過(guò)敏反應(yīng)：咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓 血管神經(jīng)性水腫等。,局麻藥毒性反應(yīng)的原因,一次用量超過(guò)病人耐量誤注入病人血管內(nèi)作用部位血供豐富，未酌情減量，或局麻藥內(nèi)未加入腎上腺素。病人因體質(zhì)衰弱等原因而耐受力降低。,局麻藥毒性反應(yīng)的治療,給氧 鎮(zhèn)靜（安定0.1 mg/kg

17、 im或iv） 止驚（2.5%硫噴妥鈉1-2mg/kg iv） 必要時(shí)給肌松藥行氣管插管,局麻藥毒性反應(yīng)的預(yù)防,使用最低有效濃度和最小有效劑量 注藥前先回抽藥液內(nèi)加入少量腎上腺素或麻黃素根據(jù)病情或用藥部位酌情減量常規(guī)麻醉前用藥（安定或苯巴比妥鈉）,常用局麻藥,酯類(lèi)： 普魯卡因（一次限量1g) 丁卡因(表麻40mg

18、 神經(jīng)阻滯80mg)酰胺類(lèi)： 利多卡因(表麻100mg 神經(jīng)阻滯400mg) 布比卡因(一次限量150mg),局麻方法,表面麻醉局部浸潤(rùn)麻醉區(qū)域阻滯,神經(jīng)阻滯,臂叢神經(jīng)阻滯 肌間溝徑路 腋徑路,神經(jīng)阻滯,頸叢神經(jīng)阻滯

19、 深叢 淺叢,椎管內(nèi)麻醉,椎管內(nèi)解剖,脊神經(jīng)在體表的節(jié)段分布,,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）,分類(lèi)：輕比重、重比重、等比重 藥物：丁卡因、布比卡因 平面調(diào)節(jié)：劑量、比重、容積、穿刺間隙、 病人體位、注藥速度,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯并發(fā)癥,術(shù)中并發(fā)癥： 血壓下降 呼吸

20、抑制 惡心嘔吐術(shù)后并發(fā)癥： 頭痛 尿潴留 顱神經(jīng)麻痹 馬尾叢綜合征 粘連性蛛網(wǎng)膜炎

21、 化膿性腦脊膜炎,腰麻的禁忌證,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：腦膜炎、顱 內(nèi)壓增高等休克穿刺部位或附近皮膚感染敗血癥脊柱外傷或結(jié)核急性心力衰竭或冠心病發(fā)作,硬膜外阻滯,,硬膜外阻滯并發(fā)癥,術(shù)中并發(fā)癥：全脊髓麻醉 局麻藥毒性反應(yīng)

22、 血壓下降 呼吸抑制 惡心、嘔吐術(shù)后并發(fā)癥：神經(jīng)損傷 硬膜外血腫 硬膜外膿腫 脊髓前動(dòng)脈綜合征,硬膜外阻滯,適應(yīng)癥：腹部、腰部、下肢手

23、術(shù)； 頸部、上肢、胸壁手術(shù)。禁忌癥：穿刺點(diǎn)皮膚感染 凝血機(jī)制障礙 脊柱結(jié)核或嚴(yán)重畸形 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患,骶管阻滯,經(jīng)骶裂孔將局麻藥注入骶管腔內(nèi)，阻滯骶脊神經(jīng)，是硬膜外阻滯的一種。因其并發(fā)癥較多，臨床上已較少使用。,控制性降壓,是指利用藥物或（和）麻醉技術(shù)使動(dòng)脈血壓降